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摘要：通过选取上消化道钡餐检查中出现肝胆系显影的10例案例进行研究，对肝胆系显影的原因及钡餐X线检查的结果进行综合分析，并详细列举各成因病例，图文详解，得出结论，十二指肠胆囊或胆总管瘘及奥狄氏括约肌闭锁不全的产生是由胃及十二指肠和肝胆道因受到炎症、溃疡、肿瘤浸润影响后而引发的，上述疾病，通过上消化道钡餐X线检查，可以得到准确的诊断。
关键词：胆道瘘；奥狄氏括约肌闭锁不全；钡餐X线检查
前言：临床上，十二指肠胆囊或胆总管瘘及奥狄氏括约肌闭锁不全的案例不多见，只有偶尔在上消化道钡餐检查时，肝胆系显影充盈，才能进行诊断。肝胆道与胃和十二指肠在相对应的解剖位置上关系密切[1]，两者因患某种疾病，而导致瘘管形成或从失效的奥狄氏括约肌口流入总胆管，肝胆系即出现显影。以下选取在上消化道钡餐检查中发现的10例案例进行对比研究（其中经手术病理证实9例），总结如下。
1.研究对象和研究方法
选取开展上消化道钡餐检查的10例案例进行研究，6例男性，4例女性，年龄介乎35-73岁，平均年龄51岁。临床表现为上腹部不适数月或数年不等。开展常规上消化道钡餐检查及点片。10例中9例经手术及病理证实，其中十二指肠胆囊瘘3例，十二指肠胆总管瘘5例，上述8例中十二指肠溃疡5例，化脓性胆囊炎2例，胃癌浸润1例；此外，还有2例奥狄氏括约肌闭锁不全，其中1例为胃底贲门癌伴胃周及腹膜后淋巴结转移浸润所致，1例原因待查。
2.结果
2.1 X线表现 进行上消化道钡餐检查，显示胃炎5例，胃底1例、贲门癌2例、胃窦部癌1例，十二指肠球部溃疡3例，球后部溃疡1例。检查过程中见钡剂于十二指肠部后壁向上异常分流至胆囊3例，经十二指肠球部及降段上段内后壁异常分流至总胆管3例，经十二指肠降段内侧缘十二指肠乳头流入总胆管2例，随即总胆管或胆囊以及左、右肝管显影可见，似肝胆系造影所见（见图1～图3）。10例中总胆管扩张3例，左、右肝管扩张2例，胆囊结石2例，胆管结石1例，总胆管及左、右肝管“软腾”扩张2例。
2.2 手术病理
十二指肠球部溃疡致十二指肠胆囊瘘2例，十二指肠总胆管瘘4例，化脓性胆囊炎致胆囊十二指肠瘘2例，上消化道肿瘤并周围器官广泛浸润致十二指肠总胆管瘘3例，奥狄氏括约肌闭锁不全1例。术中发现胆囊结石2例，总胆管结石2例，慢性胆囊炎1例。
3.讨论
我们经常在给患者进行上消化道钡餐检查时，偶然发现患者患有十二指肠胆囊或胆总管瘘及奥狄氏括约肌闭锁不全等疾病，但患者的表面症状却不够典型，临床上不容易被检查出来，而这种情况常常导致上述疾病只有在发生继发性胆囊炎或胆结石后，更有甚者，已经发生严重病变至肝硬化，甚至癌变后，才引起患者和医生的重视[2]。
肝胆管于胃及十二指肠在解剖部位上紧密相邻，胆囊近似梨行，位于肝脏右叶的下面与十二指肠球部和十二指肠降段近端关系密切，胆总管的行经与十二指肠保持一定的关系，近段大部分位于十二指肠球部后方及上部，从肝十二指肠韧带间通过。远段或末段在十二指肠降段的中部处穿人十二指肠壁终止于十二指肠乳头与肠道相通。由于胆囊或总胆管和十二指肠之间的关系相当紧密，所以，只要两者间任意一方因为患有炎症、溃疡或者肿瘤进了浸润等病症，而导致形成瘘管或奥狄氏括约肌闭锁发生麻痹状况后，我们在进行胃肠钡餐检查时，可以清晰见到钡剂通过瘘管或从失效的奥狄氏括约肌分流入总胆管及胆囊，肝胆系的整体显影相当清楚。
十二指肠穿透性溃疡是最常见的引起十二指肠胆囊或胆总管瘘的原因，患有此病的病人基本上都有长期的溃疡病史[3]，并屡次复发。本组4例患者先前已确诊为十二指肠球部溃疡，经内科治疗后病情没能完全控制，溃疡逐步加重，同时，周围组织反复被炎症浸润，与胆囊或总胆管在溃疡穿透浆膜前已粘连到一起，潰疡继续加重，继穿透胆囊或总胆管后，形成瘘管。另外，化脓性胆囊炎也一样会引发十二指肠胆囊瘘，胆囊壁各层充血、水肿和炎症细胞浸润等状况是急性胆囊炎的主要表现形式，如果发生严重的炎症，还会导致出现化脓、胆囊坏疽、穿孔最终造成胆瘘。本组1例女性患者通过钡餐 X线检查后，胃窦部肿物（病理证实为癌）可见，十二指肠球部形状发生改变，降段可见压迹移位的内侧缘十二指肠总胆管瘘道，瘘管口欠规则。
先天性或者后天性的病因都会造成奥狄氏括约肌闭锁不全。本组2例患者，1例原因待查，1例为胃贲门癌伴胃周及腹膜后淋巴结转移浸润所致。如果瘘管的形成或者奥狄氏括约肌的失效，是由肝胆管、胃及十二指肠发生了某种疾病后所引发的，那么，肠内容物包括食糜、气体、细菌和寄生虫等都会通过瘘管或失效的奥狄氏括约肌口逆向流入肝胆管，在肝胆管内停留、腐败和繁殖，发生一系列病理变化，并导致继发性感染的出现，与此同时，胆囊的舒缩功能也收到很大影响。因受到长期刺激而引发的胆囊炎和胆结石，病变过程缓慢，所以未必有急性腹痛的临床表现，只在进行消化道钡餐检查时才有可可能发现[5]。X线检查可见：平片见肝胆管积气，但在临床认识不够的情况下，容易被遗漏；同时，钡餐检查中显示钡流方向有异，见瘘管，肝胆系显影非常清晰。本组6例可显示瘘管，2例钡剂通过失效的奥狄氏括约肌口流入总胆管。总之，十二指肠胆囊或胆总管瘘及奥狄氏括约肌闭锁不全，无论什么原因，肠内容物因为瘘管的形成可以逆流入胆道，导致发生一系列病理变化，而内科无法有效控制病情，X线检查一旦发现应立即交付外科跟进处理。
参考文献：
[1]刘玉奇，刘哲婴，李京恩，张明常.婴幼儿先天性肥厚性幽门狭窄的上消化道造影及超声诊断价值[J].右江民族医学院学报.2009（03）
[2]厉学民，郑樟栋.肠系膜上动脉综合征25例[J].中国中西医结合外科杂志.2014（02）
[3]张晓军，郭斌，张新荣，唐文伟.先天性胃壁肌层缺损的上消化道造影及多层螺旋CT诊断[J].南京医科大学学报（自然科学版）.2009（11）
[4]刘学军，王兴生，李光，徐涛.婴幼儿先天性肥厚性幽门狭窄的上消化道造影及超声诊断价值[J].河北医药.2013（13）
关键词：胆道瘘；奥狄氏括约肌闭锁不全；钡餐X线检查
前言：临床上，十二指肠胆囊或胆总管瘘及奥狄氏括约肌闭锁不全的案例不多见，只有偶尔在上消化道钡餐检查时，肝胆系显影充盈，才能进行诊断。肝胆道与胃和十二指肠在相对应的解剖位置上关系密切[1]，两者因患某种疾病，而导致瘘管形成或从失效的奥狄氏括约肌口流入总胆管，肝胆系即出现显影。以下选取在上消化道钡餐检查中发现的10例案例进行对比研究（其中经手术病理证实9例），总结如下。
1.研究对象和研究方法
选取开展上消化道钡餐检查的10例案例进行研究，6例男性，4例女性，年龄介乎35-73岁，平均年龄51岁。临床表现为上腹部不适数月或数年不等。开展常规上消化道钡餐检查及点片。10例中9例经手术及病理证实，其中十二指肠胆囊瘘3例，十二指肠胆总管瘘5例，上述8例中十二指肠溃疡5例，化脓性胆囊炎2例，胃癌浸润1例；此外，还有2例奥狄氏括约肌闭锁不全，其中1例为胃底贲门癌伴胃周及腹膜后淋巴结转移浸润所致，1例原因待查。
2.结果
2.1 X线表现 进行上消化道钡餐检查，显示胃炎5例，胃底1例、贲门癌2例、胃窦部癌1例，十二指肠球部溃疡3例，球后部溃疡1例。检查过程中见钡剂于十二指肠部后壁向上异常分流至胆囊3例，经十二指肠球部及降段上段内后壁异常分流至总胆管3例，经十二指肠降段内侧缘十二指肠乳头流入总胆管2例，随即总胆管或胆囊以及左、右肝管显影可见，似肝胆系造影所见（见图1～图3）。10例中总胆管扩张3例，左、右肝管扩张2例，胆囊结石2例，胆管结石1例，总胆管及左、右肝管“软腾”扩张2例。
2.2 手术病理
十二指肠球部溃疡致十二指肠胆囊瘘2例，十二指肠总胆管瘘4例，化脓性胆囊炎致胆囊十二指肠瘘2例，上消化道肿瘤并周围器官广泛浸润致十二指肠总胆管瘘3例，奥狄氏括约肌闭锁不全1例。术中发现胆囊结石2例，总胆管结石2例，慢性胆囊炎1例。
3.讨论
我们经常在给患者进行上消化道钡餐检查时，偶然发现患者患有十二指肠胆囊或胆总管瘘及奥狄氏括约肌闭锁不全等疾病，但患者的表面症状却不够典型，临床上不容易被检查出来，而这种情况常常导致上述疾病只有在发生继发性胆囊炎或胆结石后，更有甚者，已经发生严重病变至肝硬化，甚至癌变后，才引起患者和医生的重视[2]。
肝胆管于胃及十二指肠在解剖部位上紧密相邻，胆囊近似梨行，位于肝脏右叶的下面与十二指肠球部和十二指肠降段近端关系密切，胆总管的行经与十二指肠保持一定的关系，近段大部分位于十二指肠球部后方及上部，从肝十二指肠韧带间通过。远段或末段在十二指肠降段的中部处穿人十二指肠壁终止于十二指肠乳头与肠道相通。由于胆囊或总胆管和十二指肠之间的关系相当紧密，所以，只要两者间任意一方因为患有炎症、溃疡或者肿瘤进了浸润等病症，而导致形成瘘管或奥狄氏括约肌闭锁发生麻痹状况后，我们在进行胃肠钡餐检查时，可以清晰见到钡剂通过瘘管或从失效的奥狄氏括约肌分流入总胆管及胆囊，肝胆系的整体显影相当清楚。
十二指肠穿透性溃疡是最常见的引起十二指肠胆囊或胆总管瘘的原因，患有此病的病人基本上都有长期的溃疡病史[3]，并屡次复发。本组4例患者先前已确诊为十二指肠球部溃疡，经内科治疗后病情没能完全控制，溃疡逐步加重，同时，周围组织反复被炎症浸润，与胆囊或总胆管在溃疡穿透浆膜前已粘连到一起，潰疡继续加重，继穿透胆囊或总胆管后，形成瘘管。另外，化脓性胆囊炎也一样会引发十二指肠胆囊瘘，胆囊壁各层充血、水肿和炎症细胞浸润等状况是急性胆囊炎的主要表现形式，如果发生严重的炎症，还会导致出现化脓、胆囊坏疽、穿孔最终造成胆瘘。本组1例女性患者通过钡餐 X线检查后，胃窦部肿物（病理证实为癌）可见，十二指肠球部形状发生改变，降段可见压迹移位的内侧缘十二指肠总胆管瘘道，瘘管口欠规则。
先天性或者后天性的病因都会造成奥狄氏括约肌闭锁不全。本组2例患者，1例原因待查，1例为胃贲门癌伴胃周及腹膜后淋巴结转移浸润所致。如果瘘管的形成或者奥狄氏括约肌的失效，是由肝胆管、胃及十二指肠发生了某种疾病后所引发的，那么，肠内容物包括食糜、气体、细菌和寄生虫等都会通过瘘管或失效的奥狄氏括约肌口逆向流入肝胆管，在肝胆管内停留、腐败和繁殖，发生一系列病理变化，并导致继发性感染的出现，与此同时，胆囊的舒缩功能也收到很大影响。因受到长期刺激而引发的胆囊炎和胆结石，病变过程缓慢，所以未必有急性腹痛的临床表现，只在进行消化道钡餐检查时才有可可能发现[5]。X线检查可见：平片见肝胆管积气，但在临床认识不够的情况下，容易被遗漏；同时，钡餐检查中显示钡流方向有异，见瘘管，肝胆系显影非常清晰。本组6例可显示瘘管，2例钡剂通过失效的奥狄氏括约肌口流入总胆管。总之，十二指肠胆囊或胆总管瘘及奥狄氏括约肌闭锁不全，无论什么原因，肠内容物因为瘘管的形成可以逆流入胆道，导致发生一系列病理变化，而内科无法有效控制病情，X线检查一旦发现应立即交付外科跟进处理。
参考文献：
[1]刘玉奇，刘哲婴，李京恩，张明常.婴幼儿先天性肥厚性幽门狭窄的上消化道造影及超声诊断价值[J].右江民族医学院学报.2009（03）
[2]厉学民，郑樟栋.肠系膜上动脉综合征25例[J].中国中西医结合外科杂志.2014（02）
[3]张晓军，郭斌，张新荣，唐文伟.先天性胃壁肌层缺损的上消化道造影及多层螺旋CT诊断[J].南京医科大学学报（自然科学版）.2009（11）
[4]刘学军，王兴生，李光，徐涛.婴幼儿先天性肥厚性幽门狭窄的上消化道造影及超声诊断价值[J].河北医药.2013（13）