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【摘要】我院是一家三级甲等综合医院，各项管理非常严格，医疗器械进货有院管理委员会招标通过，无假冒伪劣产品。从未发生过因医疗器械质量问题导致的不良事件，所以提醒同行引起高度注意。
【关键词】临床护理;医疗器械;不良事件
【中图分类号】R446.6 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0455-01
患者，男，58岁，呼吸衰竭、气管切开、吸机辅助呼吸。2011年5月1日夜班护士晚九点巡视病房时听到气道有漏气声，当时指脉氧97%，其它情况均正常。即告知值班医师，医师指示吸痰、气囊内充气，效果不佳，即请耳鼻喉科医师会诊，未查出异常，未作处理。继续密切观察，此过程中病人无异常表现。24:00协助病人翻身时，漏气声较前增大，立即通知医师，此时病人指脉氧降至90%，立即给予吸痰，吸痰时看到人工气道内有纱布，考虑可能插管异常，即再次通知耳鼻喉科医师会诊，并停掉呼吸机，给予鼻导管吸氧（将氧气管头短剪断置入人工气道可见的漏空内），此时，病人指脉氧开始上升，耳鼻喉科医师到达后立即更换气管插管，拔出插管时，发现确实已断开。再次連接呼吸机，给予呼吸机辅助呼吸，病人指脉氧恢复正常98%。
讨论：
（1）因此类事件属医疗器械不良事件，从未发生过，因此组织全院护士学习医疗器械不良事件的概念。
（2）对护理人员操作使用的医疗器械要进行预防性监测，使用前认真检查有效期和包装是否完好，使用前测试产品的安全性，确保无误后再使用。
（3）发生医疗器械不良事件后按不良事件上报流程上报 ，护士长通知相关科室协商处理。
【关键词】临床护理;医疗器械;不良事件
【中图分类号】R446.6 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0455-01
患者，男，58岁，呼吸衰竭、气管切开、吸机辅助呼吸。2011年5月1日夜班护士晚九点巡视病房时听到气道有漏气声，当时指脉氧97%，其它情况均正常。即告知值班医师，医师指示吸痰、气囊内充气，效果不佳，即请耳鼻喉科医师会诊，未查出异常，未作处理。继续密切观察，此过程中病人无异常表现。24:00协助病人翻身时，漏气声较前增大，立即通知医师，此时病人指脉氧降至90%，立即给予吸痰，吸痰时看到人工气道内有纱布，考虑可能插管异常，即再次通知耳鼻喉科医师会诊，并停掉呼吸机，给予鼻导管吸氧（将氧气管头短剪断置入人工气道可见的漏空内），此时，病人指脉氧开始上升，耳鼻喉科医师到达后立即更换气管插管，拔出插管时，发现确实已断开。再次連接呼吸机，给予呼吸机辅助呼吸，病人指脉氧恢复正常98%。
讨论：
（1）因此类事件属医疗器械不良事件，从未发生过，因此组织全院护士学习医疗器械不良事件的概念。
（2）对护理人员操作使用的医疗器械要进行预防性监测，使用前认真检查有效期和包装是否完好，使用前测试产品的安全性，确保无误后再使用。
（3）发生医疗器械不良事件后按不良事件上报流程上报 ，护士长通知相关科室协商处理。