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【中图分类号】R57 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0453-01
1 病例报告
患者，女性，52岁，农民。因“发热、呕吐四天”由当地卫生院转入我院血液科。最高体温达到39.5℃，呕吐物为胃内容物，伴头昏、乏力，伴纳差、腹泻，无腹痛，无全身关节疼痛，无头痛，无皮疹。在当地医院行抗炎及对症支持治疗（具体用药不详），症状无明显好转。入院查体：T39℃ P80次/分R 20次/分BP 90/60mmHg 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未及，右侧肾区叩击痛（+），双下肢无水肿，肠鸣音亢进，生理反射存在，病理反射未引出。入院后急查白细胞1.42×109/L,HGB98g/L，PLT38×109/L，心肌酶谱：谷丙转氨酶：88U/L↑，乳酸脱氢酶382U/L↑，磷酸肌酸激酶154U/L，ESR30mm/h，血钾2.87mmol/L尿常规示：PRO+++，肝功能、肾功能电解质、淀粉酶、凝血功能血尿酸、类风湿因子，ASO、免疫全套正常，心电图、胸片检查无异常，行里亚金皮下注射后复查血常规示：白细胞10.1×109/L，PLT 52×109/L，HGBll4 g/L。第二天行骨髓细胞学检查提示正常骨髓象，排除白血病；肥达反应（一）；入院时诊断考虑发热待查：1）白血病？2）再生障碍性贫血？3）胆囊炎？4）其它？行抗炎、抗病毒治疗两天后仍高热，体温高达39℃，解暗红色血便一次，请全院会诊后考虑：1）急性胰腺炎？2）急性胆囊炎？3）伤寒？第三天转入我科，患者精神极差，表情淡漠，查体：T37.6℃ P70次/分，上腹部仍壓痛，无反跳痛，肝区叩击痛（+），脾区叩击痛（十），行肝胆脾CT检查正常，可以排除肝胆系脓肿，复查WBC2.5×109/L， RBC3.09×109/L，HGB95g/L，PLTll5×109/L。给予抗炎、止血等对症支持治疗，后又出现解暗红色血便三天，每日约2-3次，量不多。8天后体温下降，胸腹部出现散在淡红色小斑丘疹，压之褪色。再次抽血查肥达反应，仍提示（一）。继续给予头孢哌酮舒巴坦钠，左氧氟沙星抗炎，五天后皮疹消退，复查血常规、尿常规、肝肾功能基本正常，好转出院。
2 讨论分析
伤寒是一种由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，主要表现为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状，玫瑰疹，肝脾肿大与白细胞减少等。该患者有典型的表情淡漠，消化道症状，肝脾区叩击痛，心肌受损表现，白细胞减少，肠出血，玫瑰疹特征，虽然肥达反应阴性，但也不能排除伤寒的可能。肥达反应方法简便快速，但该方法存在假阳性和假阴性，肥达反应通常在病后一周左右出现抗体，有部分病人抗体很迟才升高，甚至整个病程中抗体效价均很低或阴性，可能与过早使用抗生素、肌体的免疫状态及病情的轻重有关。所以作为临床医生，不能仅仅依靠实验室检查结果来排除本病，要抓住病人的特征性表现，密切结合临床资料来作出诊断，这样才会减少临床上的误诊率，减轻患者的经济负担，提高临床诊治率。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学（第12版）.北京：人民卫生出版社.2005： 452-458
[2] 李梦东.实用传染病学（第二版）.北京：人民卫生出版社.1998： 378-384
[3] 彭文伟.传染病学（第六版）.北京：人民卫生出版社.2005：132-139
1 病例报告
患者，女性，52岁，农民。因“发热、呕吐四天”由当地卫生院转入我院血液科。最高体温达到39.5℃，呕吐物为胃内容物，伴头昏、乏力，伴纳差、腹泻，无腹痛，无全身关节疼痛，无头痛，无皮疹。在当地医院行抗炎及对症支持治疗（具体用药不详），症状无明显好转。入院查体：T39℃ P80次/分R 20次/分BP 90/60mmHg 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未及，右侧肾区叩击痛（+），双下肢无水肿，肠鸣音亢进，生理反射存在，病理反射未引出。入院后急查白细胞1.42×109/L,HGB98g/L，PLT38×109/L，心肌酶谱：谷丙转氨酶：88U/L↑，乳酸脱氢酶382U/L↑，磷酸肌酸激酶154U/L，ESR30mm/h，血钾2.87mmol/L尿常规示：PRO+++，肝功能、肾功能电解质、淀粉酶、凝血功能血尿酸、类风湿因子，ASO、免疫全套正常，心电图、胸片检查无异常，行里亚金皮下注射后复查血常规示：白细胞10.1×109/L，PLT 52×109/L，HGBll4 g/L。第二天行骨髓细胞学检查提示正常骨髓象，排除白血病；肥达反应（一）；入院时诊断考虑发热待查：1）白血病？2）再生障碍性贫血？3）胆囊炎？4）其它？行抗炎、抗病毒治疗两天后仍高热，体温高达39℃，解暗红色血便一次，请全院会诊后考虑：1）急性胰腺炎？2）急性胆囊炎？3）伤寒？第三天转入我科，患者精神极差，表情淡漠，查体：T37.6℃ P70次/分，上腹部仍壓痛，无反跳痛，肝区叩击痛（+），脾区叩击痛（十），行肝胆脾CT检查正常，可以排除肝胆系脓肿，复查WBC2.5×109/L， RBC3.09×109/L，HGB95g/L，PLTll5×109/L。给予抗炎、止血等对症支持治疗，后又出现解暗红色血便三天，每日约2-3次，量不多。8天后体温下降，胸腹部出现散在淡红色小斑丘疹，压之褪色。再次抽血查肥达反应，仍提示（一）。继续给予头孢哌酮舒巴坦钠，左氧氟沙星抗炎，五天后皮疹消退，复查血常规、尿常规、肝肾功能基本正常，好转出院。
2 讨论分析
伤寒是一种由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，主要表现为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状，玫瑰疹，肝脾肿大与白细胞减少等。该患者有典型的表情淡漠，消化道症状，肝脾区叩击痛，心肌受损表现，白细胞减少，肠出血，玫瑰疹特征，虽然肥达反应阴性，但也不能排除伤寒的可能。肥达反应方法简便快速，但该方法存在假阳性和假阴性，肥达反应通常在病后一周左右出现抗体，有部分病人抗体很迟才升高，甚至整个病程中抗体效价均很低或阴性，可能与过早使用抗生素、肌体的免疫状态及病情的轻重有关。所以作为临床医生，不能仅仅依靠实验室检查结果来排除本病，要抓住病人的特征性表现，密切结合临床资料来作出诊断，这样才会减少临床上的误诊率，减轻患者的经济负担，提高临床诊治率。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学（第12版）.北京：人民卫生出版社.2005： 452-458
[2] 李梦东.实用传染病学（第二版）.北京：人民卫生出版社.1998： 378-384
[3] 彭文伟.传染病学（第六版）.北京：人民卫生出版社.2005：132-139