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【中图分类号】R720.597 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0447-01
产科DIC是以妊娠期、围生期多种疾病引发的弥漫性血管内凝血为主要临床特征的病理生理过程，是产科严重的并发症之一。起病急剧，发展迅速，可导致广泛出血、溶血，组织细胞缺血、坏死，甚至多脏器功能障碍，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。积极维持内环境平衡及免疫内稳态平衡，有效预防及纠正MODS的发生至关重要。现将本科运用连续性高容量血液滤过成功救治1例产科DIC报道如下。
1 临床资料
患者32岁，经产妇，孕25周。因“发热一天，产后出血伴散在出血点七小时”入院。因唐氏筛查试验阳性，于入院一周前行羊水染色体检查。入院一天前有畏寒发热，体温最高39.5℃，自觉胎动减少，急诊入院，查B超示晚期难免流产。于入院第二日凌晨3点左右经阴道分娩一女婴（死胎），清除宫腔内容物时可闻及恶臭异味，产时出血约200ml，产后阴道流血不止，伴口鼻腔出血及消化道出血。病情危重，转入我科进一步抢救治疗。体格检查：体温 38.7℃，脉搏130次/分，呼吸35 次/分，血压 87/54mmHg，神志清楚，精神萎靡。贫血貌，全身散在出血点及瘀点瘀斑。口唇发绀，鼻腔及牙龈活动性出血。两肺听诊呼吸音低，满布哮鸣音及湿罗音。心律齐。腹膨隆，轻压痛，无肌卫，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。阴道有血性液体流出。全身浮肿明显。实验室检查：白细胞18.8×109／L，血红蛋白70g／L，血小板15×109／L，谷丙转氨酶85U／L，谷草转氨酶63.75U／L，白蛋白21g／L，总胆红素55mmol／L，结合胆红素34mmol／L，尿素氮16mmol／L，血肌酐185μmol／L，凝血酶原时间24s，纤维蛋白原0.71g／L，部分活化凝血活酶时间88.9s，D-二聚体1738μg/L，血气分析示：PH7.15，PCO2 25mmhg，PO2 58mmhg，BE-17mmhg，HCO3 12mmol／L。
临床诊断：（1）弥漫性血管内凝血；（2）死胎；（3）宫腔感染；（4）晚期难免流产宫腔探查术后。
治疗过程：美罗培南联合替考拉宁控制感染，10天后感染控制，改为哌拉西林他唑巴坦巩固抗感染治疗。第3天加用大扶康预防真菌感染，一周后停用.。入室后第三天，积极控制感染的情况下行宫腔探查术，取出无臭味凝血块约100毫升。气管插管呼吸机辅助呼吸，10天后呼吸功能明显改善，成功拔管脱机。积极液体复苏，多巴胺、去甲肾上腺素升压，氢化可的松抗炎，小剂量肝素抗凝治疗（肝素0.05～0.1mg／kg，皮下注射每12小时1次），血浆、少浆血、血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物、白蛋白支持治疗。入室当天即实施血液净化治疗，采用右颈内静脉留置双腔导管建立临时血管通路，使用百特公司AQUARIUS血液净化系统，滤器为德国金宝公司生产的Polyflux17R，面积为1.7m2。置换液以南京军区总院配方为基础，随时调整各种离子浓度，置换液4～6 L／h，采用前稀释法输入。血流量为200～350ml／min。实际超滤量根据患者容量负荷及中心静脉压进行调整。无肝素治疗，三级液体管理，连续治疗72小时。综合治疗15天后，患者呼吸、循环、凝血及胃肠道功能明显改善，转出ICU，随访至痊愈出院。
2 讨论
机体在各种严重的恶性应激原的刺激下，出现内稳态调节功能紊乱，微循环系统失衡，从而导致DIC的发生及发展。其病情进展快，往往涉及呼吸、循环、凝血、肾脏等多脏器功能障碍，在控制应激原的同时，积极重建及维护内稳态平衡至关重要。基于此点，连续性血液净化技术，尤其是高容量血液滤过（HVHF）技术的蓬勃发展，正逐渐成为产科DIC及MODS救治的重要措施。其优势及作用机理为：（1）针对DIC病因，通过对流及吸附作用清除病理性促凝物质及部分引起血管内皮损伤、组织损伤的物质；（2）通過强大的体液转运能力，有效控制患者的液体平衡、电解质酸碱平衡和氮质血症，维持内环境稳定；（3）清除炎症介质，降低细胞因子的峰值浓度〖1〗，促炎／抗炎细胞因子比例达到一种新的平衡。并主动参与机体的免疫调节的过程〖2,3〗，从而调节机体免疫紊乱状态，实现免疫平衡重建；（4）能够持续缓慢清除溶质和液体，具有渗透压变化小，内环境变化不大，血液动力学稳定等特点，从而发挥其危重症救治的独特优势。
产科DIC起病急，发展迅速，抢救治疗窗窄，血循环不稳定及凝血机制障碍等特点是实施HVHF的技术难点，个人操作体会如下：（1）早期诊断，果断实施HVHF，早期建立抢救治疗平台；（2）体外循环初始因机体短暂失血，可能加重血流动力学障碍.故建议晶体液预冲管路后，以人工胶体或白蛋白灌注体位循环管路（约200ml），上机采用双连接形式，同时微调血管活性药物，保证循环稳定；（3）正式连通体外循环前，建议人工胶体或白蛋白体外再循环30分钟后再行上机，可减少血细胞的机械损伤及血浆蛋白的丢失；（4）常规肝素、低分子肝素用量均会加重出血，在小剂量肝素全身使用的情况下，可实施无肝素化治疗；（5）注意血小板、凝血因子的补充；（6）实施三级液体管理，早期零超甚至是正超，逐渐加强负超。
参考文献
[1] Ronco C，Tetra C，Mariano F，et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis：the peak concentration hypothesis〖J〗.ArtifOrgans，2003，27（9）：792～801
[2] 季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用和研究热点〖J〗.中国血液净化，2003，2（3）：117～120
[3] 王质刚.全身炎症反应综合征的免疫状态和干预措施〖J〗.国外医学移植与血液净化分册，2004，2 （5）：1
产科DIC是以妊娠期、围生期多种疾病引发的弥漫性血管内凝血为主要临床特征的病理生理过程，是产科严重的并发症之一。起病急剧，发展迅速，可导致广泛出血、溶血，组织细胞缺血、坏死，甚至多脏器功能障碍，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。积极维持内环境平衡及免疫内稳态平衡，有效预防及纠正MODS的发生至关重要。现将本科运用连续性高容量血液滤过成功救治1例产科DIC报道如下。
1 临床资料
患者32岁，经产妇，孕25周。因“发热一天，产后出血伴散在出血点七小时”入院。因唐氏筛查试验阳性，于入院一周前行羊水染色体检查。入院一天前有畏寒发热，体温最高39.5℃，自觉胎动减少，急诊入院，查B超示晚期难免流产。于入院第二日凌晨3点左右经阴道分娩一女婴（死胎），清除宫腔内容物时可闻及恶臭异味，产时出血约200ml，产后阴道流血不止，伴口鼻腔出血及消化道出血。病情危重，转入我科进一步抢救治疗。体格检查：体温 38.7℃，脉搏130次/分，呼吸35 次/分，血压 87/54mmHg，神志清楚，精神萎靡。贫血貌，全身散在出血点及瘀点瘀斑。口唇发绀，鼻腔及牙龈活动性出血。两肺听诊呼吸音低，满布哮鸣音及湿罗音。心律齐。腹膨隆，轻压痛，无肌卫，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。阴道有血性液体流出。全身浮肿明显。实验室检查：白细胞18.8×109／L，血红蛋白70g／L，血小板15×109／L，谷丙转氨酶85U／L，谷草转氨酶63.75U／L，白蛋白21g／L，总胆红素55mmol／L，结合胆红素34mmol／L，尿素氮16mmol／L，血肌酐185μmol／L，凝血酶原时间24s，纤维蛋白原0.71g／L，部分活化凝血活酶时间88.9s，D-二聚体1738μg/L，血气分析示：PH7.15，PCO2 25mmhg，PO2 58mmhg，BE-17mmhg，HCO3 12mmol／L。
临床诊断：（1）弥漫性血管内凝血；（2）死胎；（3）宫腔感染；（4）晚期难免流产宫腔探查术后。
治疗过程：美罗培南联合替考拉宁控制感染，10天后感染控制，改为哌拉西林他唑巴坦巩固抗感染治疗。第3天加用大扶康预防真菌感染，一周后停用.。入室后第三天，积极控制感染的情况下行宫腔探查术，取出无臭味凝血块约100毫升。气管插管呼吸机辅助呼吸，10天后呼吸功能明显改善，成功拔管脱机。积极液体复苏，多巴胺、去甲肾上腺素升压，氢化可的松抗炎，小剂量肝素抗凝治疗（肝素0.05～0.1mg／kg，皮下注射每12小时1次），血浆、少浆血、血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物、白蛋白支持治疗。入室当天即实施血液净化治疗，采用右颈内静脉留置双腔导管建立临时血管通路，使用百特公司AQUARIUS血液净化系统，滤器为德国金宝公司生产的Polyflux17R，面积为1.7m2。置换液以南京军区总院配方为基础，随时调整各种离子浓度，置换液4～6 L／h，采用前稀释法输入。血流量为200～350ml／min。实际超滤量根据患者容量负荷及中心静脉压进行调整。无肝素治疗，三级液体管理，连续治疗72小时。综合治疗15天后，患者呼吸、循环、凝血及胃肠道功能明显改善，转出ICU，随访至痊愈出院。
2 讨论
机体在各种严重的恶性应激原的刺激下，出现内稳态调节功能紊乱，微循环系统失衡，从而导致DIC的发生及发展。其病情进展快，往往涉及呼吸、循环、凝血、肾脏等多脏器功能障碍，在控制应激原的同时，积极重建及维护内稳态平衡至关重要。基于此点，连续性血液净化技术，尤其是高容量血液滤过（HVHF）技术的蓬勃发展，正逐渐成为产科DIC及MODS救治的重要措施。其优势及作用机理为：（1）针对DIC病因，通过对流及吸附作用清除病理性促凝物质及部分引起血管内皮损伤、组织损伤的物质；（2）通過强大的体液转运能力，有效控制患者的液体平衡、电解质酸碱平衡和氮质血症，维持内环境稳定；（3）清除炎症介质，降低细胞因子的峰值浓度〖1〗，促炎／抗炎细胞因子比例达到一种新的平衡。并主动参与机体的免疫调节的过程〖2,3〗，从而调节机体免疫紊乱状态，实现免疫平衡重建；（4）能够持续缓慢清除溶质和液体，具有渗透压变化小，内环境变化不大，血液动力学稳定等特点，从而发挥其危重症救治的独特优势。
产科DIC起病急，发展迅速，抢救治疗窗窄，血循环不稳定及凝血机制障碍等特点是实施HVHF的技术难点，个人操作体会如下：（1）早期诊断，果断实施HVHF，早期建立抢救治疗平台；（2）体外循环初始因机体短暂失血，可能加重血流动力学障碍.故建议晶体液预冲管路后，以人工胶体或白蛋白灌注体位循环管路（约200ml），上机采用双连接形式，同时微调血管活性药物，保证循环稳定；（3）正式连通体外循环前，建议人工胶体或白蛋白体外再循环30分钟后再行上机，可减少血细胞的机械损伤及血浆蛋白的丢失；（4）常规肝素、低分子肝素用量均会加重出血，在小剂量肝素全身使用的情况下，可实施无肝素化治疗；（5）注意血小板、凝血因子的补充；（6）实施三级液体管理，早期零超甚至是正超，逐渐加强负超。
参考文献
[1] Ronco C，Tetra C，Mariano F，et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis：the peak concentration hypothesis〖J〗.ArtifOrgans，2003，27（9）：792～801
[2] 季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用和研究热点〖J〗.中国血液净化，2003，2（3）：117～120
[3] 王质刚.全身炎症反应综合征的免疫状态和干预措施〖J〗.国外医学移植与血液净化分册，2004，2 （5）：1