论文部分内容阅读
【摘要】目的:观察超常量上直肌徙后术治疗下直股缺如性上、内斜视的疗效。 方法:对1例下直肌缺如性上、内斜视患者施行超常量上直肌徙后术。结果:随访时间四月，患者斜视角度明显改善。结论:超常量上直肌徙后术是治疗下直肌缺如性上、内斜视的一种有效方法。
【关键词】超常量上直肌徙后术;下直肌缺如性上、内斜视;报告
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0449-01
作者于2010年，采用超常量上直肌徙后术治疗1例下直肌缺如性上、内斜视患者，取得较满意的疗效，现报告如下：
1 一般资料
患者，闵梦妮，女，7岁，住院号268045。患者因右眼上、内斜视七年入院。入院体检：视力右指数/眼前（不能矫正），双眼平视5m及33cm处，右眼斜视度＋15°R/L35°,右眼外下、内下运动明显受限；右眼睑裂、角膜较左眼小，角膜透明，晶体无混浊，眼底：右眼视乳头颞下方见2PD大小视网膜苍白，黄斑区中心凹反射不清。既往史：患者2006年曾在武汉同济医院行右眼下斜肌切断转位术，术中发现右眼下直肌缺如、下斜肌菲薄、后鞏膜葡萄肿，术后斜视度无明显改善。入院诊断：（1）右眼下直肌缺如性上、内斜视；（2）右先天性脉络膜缺损；（3）右眼后巩膜葡萄肿；（4）右先天性小眼球；（5）右眼弱视。
2 手术方法
（1）全身麻醉加2%利多卡因右眼球后阻滞麻醉及结膜下浸润麻醉。（2）右眼球鼻上方，距右眼上方角巩缘6mm作平行于角巩缘的结膜切口6mm，（3）分离结膜下组织，暴露上直肌，在直肌止端旁剪开筯膜囊一个小口，以斜视钩从小口伸入并勾住上直肌，沿直肌两侧向后剪开肌间膜，并将上直肌鞘与提上睑肌肌鞘分离开。（4）在肌止端后2mm作双套环缝线，并在肌止端与缝线间剪断肌肉。（5）将上直肌断端缝于肌止端后10mm处的浅层巩膜上。（6）连续缝合结膜切口。（7）涂抗生素眼膏后包扎。
3 结果
3.1 术后处理：局部涂抗生素眼膏后包眼，共4天；全身使用抗生素，7天后拆线出院。
3.2 随访结果：随访时间4个月，患者双眼平视5m及33cm处，右眼斜视度＋10°R/L 5°。
4 讨论
先天性眼外肌发育不良少见。单条眼外肌发育不良中，下直肌先天缺如最多见，表现与下直肌完全麻痹相同。B型超声波可以探及下直肌缺如，但有时报告不准确，眼眶CT可以探及下直肌缺如。多条眼外肌发育不良多与先天性小眼球相伴发，以上斜视和内斜视多见〖1〗。本病例除下直肌缺如外，伴有先天性小眼球及下斜肌发育不良。行下斜肌切断转位术后，斜视度改善不明显可能与下斜肌发育不良、肌肉力量弱有关。
上直肌起自眶尖ZINN总腱环上方，提上睑肌起点恰居于其上，二者靠得很近，胎生时，提上睑肌从上直肌鼻侧分裂出来，以后逐渐移至其上方，因此，两肌肉在眶后部共居于一个肌鞘内，至前部始分成两个鞘膜；上直肌鞘上方与提上睑肌肌鞘下方间有许多纤维小带相连，在鼻侧缘联系更紧密；上直肌鞘与其它直肌相同，但无节制韧带，它与提上睑肌鞘紧密结合，而提上睑肌鞘又与眶上壁骨膜及上睑板相联系，所以在作上直肌徙后术时应切断此联系，否则容易影响上睑位置， 即出现上睑退缩、 睑裂变大。
上直肌徙后的安全量为3―5mm，如手术量再多容易影响睑裂之形状。一般退后4mm可矫正10°左右之垂直斜位〖2〗。因下直肌缺如的垂直斜视度一般大于10°，故有人主张作超常量后退，3－5mm或到8mm〖3〗；更有学者将退后量提高到10mm，并且术后没有出现明显的睑裂变化〖1〗。本例患者术前垂直斜视度35°，为最大限度矫正垂直斜视度，将上直肌退后量设计为10mm，通过术中仔细分离上直肌鞘与提上睑肌肌鞘，术后睑裂变化不明显，即没有出现明显的上睑退缩及睑裂变大。
凡在牵拉眼外肌或压迫眼球时引起心率减慢、心律异常和心慌胸闷等不适感觉，称为眼一心反射。通常指心率下降10次以上或减少≧10%者，其发生率大约是80%左右，儿童较多见，如发现不及时或处理不当，可致死亡，治疗上一般采取注射阿托品，还可球后注射利多卡因1-2ml〖4〗。本例患者术中牵拉上直肌时出现眼一心反射，心率最低降至40次/分，经过注射阿托品0.1mg，球后注射利多卡因2ml后，心率一直维持在90次/分。
作者认为，手术技术应强调以下几个方面：（1）对于儿童患者，为防止出现眼一心反射，在作全身麻醉的基础上加用利多卡因作球后阻滞麻醉。（2）因上直肌附着点鼻侧比颞侧距角膜缘近2mm，故钩取上直肌时，应从鼻侧钩取；在徙后术重新安置附着点时，应注意使新的附着点位置与原附着点相同，即新附着点鼻侧缘比颞侧缘近角膜缘2mm。（3）为防止术后上睑退缩、睑裂变大，应切断上直肌鞘与提上睑肌肌鞘在鼻侧的融合区。（4）将上直肌与上斜肌充分剥离，防止在缝线时将上斜肌与上直肌缝在一起。（5）将上直肌缝合于巩膜面不宜进针太深，防止刺穿巩膜，造成视网膜脱离，深度以能见到针体为宜。
参考文献
[1] 卢炜主编.斜视诊疗图谱.北京： 北京科学技术出版社，2005，196：199
[2] 赫雨时主编.斜视.天津科学技术出版社, 1982. 6：7
[3] 李绍珍主编.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，593
[4] 麦光焕主编.现代斜视治疗学. 北京：人民军医出版社，1999，242
【关键词】超常量上直肌徙后术;下直肌缺如性上、内斜视;报告
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）12-0449-01
作者于2010年，采用超常量上直肌徙后术治疗1例下直肌缺如性上、内斜视患者，取得较满意的疗效，现报告如下：
1 一般资料
患者，闵梦妮，女，7岁，住院号268045。患者因右眼上、内斜视七年入院。入院体检：视力右指数/眼前（不能矫正），双眼平视5m及33cm处，右眼斜视度＋15°R/L35°,右眼外下、内下运动明显受限；右眼睑裂、角膜较左眼小，角膜透明，晶体无混浊，眼底：右眼视乳头颞下方见2PD大小视网膜苍白，黄斑区中心凹反射不清。既往史：患者2006年曾在武汉同济医院行右眼下斜肌切断转位术，术中发现右眼下直肌缺如、下斜肌菲薄、后鞏膜葡萄肿，术后斜视度无明显改善。入院诊断：（1）右眼下直肌缺如性上、内斜视；（2）右先天性脉络膜缺损；（3）右眼后巩膜葡萄肿；（4）右先天性小眼球；（5）右眼弱视。
2 手术方法
（1）全身麻醉加2%利多卡因右眼球后阻滞麻醉及结膜下浸润麻醉。（2）右眼球鼻上方，距右眼上方角巩缘6mm作平行于角巩缘的结膜切口6mm，（3）分离结膜下组织，暴露上直肌，在直肌止端旁剪开筯膜囊一个小口，以斜视钩从小口伸入并勾住上直肌，沿直肌两侧向后剪开肌间膜，并将上直肌鞘与提上睑肌肌鞘分离开。（4）在肌止端后2mm作双套环缝线，并在肌止端与缝线间剪断肌肉。（5）将上直肌断端缝于肌止端后10mm处的浅层巩膜上。（6）连续缝合结膜切口。（7）涂抗生素眼膏后包扎。
3 结果
3.1 术后处理：局部涂抗生素眼膏后包眼，共4天；全身使用抗生素，7天后拆线出院。
3.2 随访结果：随访时间4个月，患者双眼平视5m及33cm处，右眼斜视度＋10°R/L 5°。
4 讨论
先天性眼外肌发育不良少见。单条眼外肌发育不良中，下直肌先天缺如最多见，表现与下直肌完全麻痹相同。B型超声波可以探及下直肌缺如，但有时报告不准确，眼眶CT可以探及下直肌缺如。多条眼外肌发育不良多与先天性小眼球相伴发，以上斜视和内斜视多见〖1〗。本病例除下直肌缺如外，伴有先天性小眼球及下斜肌发育不良。行下斜肌切断转位术后，斜视度改善不明显可能与下斜肌发育不良、肌肉力量弱有关。
上直肌起自眶尖ZINN总腱环上方，提上睑肌起点恰居于其上，二者靠得很近，胎生时，提上睑肌从上直肌鼻侧分裂出来，以后逐渐移至其上方，因此，两肌肉在眶后部共居于一个肌鞘内，至前部始分成两个鞘膜；上直肌鞘上方与提上睑肌肌鞘下方间有许多纤维小带相连，在鼻侧缘联系更紧密；上直肌鞘与其它直肌相同，但无节制韧带，它与提上睑肌鞘紧密结合，而提上睑肌鞘又与眶上壁骨膜及上睑板相联系，所以在作上直肌徙后术时应切断此联系，否则容易影响上睑位置， 即出现上睑退缩、 睑裂变大。
上直肌徙后的安全量为3―5mm，如手术量再多容易影响睑裂之形状。一般退后4mm可矫正10°左右之垂直斜位〖2〗。因下直肌缺如的垂直斜视度一般大于10°，故有人主张作超常量后退，3－5mm或到8mm〖3〗；更有学者将退后量提高到10mm，并且术后没有出现明显的睑裂变化〖1〗。本例患者术前垂直斜视度35°，为最大限度矫正垂直斜视度，将上直肌退后量设计为10mm，通过术中仔细分离上直肌鞘与提上睑肌肌鞘，术后睑裂变化不明显，即没有出现明显的上睑退缩及睑裂变大。
凡在牵拉眼外肌或压迫眼球时引起心率减慢、心律异常和心慌胸闷等不适感觉，称为眼一心反射。通常指心率下降10次以上或减少≧10%者，其发生率大约是80%左右，儿童较多见，如发现不及时或处理不当，可致死亡，治疗上一般采取注射阿托品，还可球后注射利多卡因1-2ml〖4〗。本例患者术中牵拉上直肌时出现眼一心反射，心率最低降至40次/分，经过注射阿托品0.1mg，球后注射利多卡因2ml后，心率一直维持在90次/分。
作者认为，手术技术应强调以下几个方面：（1）对于儿童患者，为防止出现眼一心反射，在作全身麻醉的基础上加用利多卡因作球后阻滞麻醉。（2）因上直肌附着点鼻侧比颞侧距角膜缘近2mm，故钩取上直肌时，应从鼻侧钩取；在徙后术重新安置附着点时，应注意使新的附着点位置与原附着点相同，即新附着点鼻侧缘比颞侧缘近角膜缘2mm。（3）为防止术后上睑退缩、睑裂变大，应切断上直肌鞘与提上睑肌肌鞘在鼻侧的融合区。（4）将上直肌与上斜肌充分剥离，防止在缝线时将上斜肌与上直肌缝在一起。（5）将上直肌缝合于巩膜面不宜进针太深，防止刺穿巩膜，造成视网膜脱离，深度以能见到针体为宜。
参考文献
[1] 卢炜主编.斜视诊疗图谱.北京： 北京科学技术出版社，2005，196：199
[2] 赫雨时主编.斜视.天津科学技术出版社, 1982. 6：7
[3] 李绍珍主编.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，593
[4] 麦光焕主编.现代斜视治疗学. 北京：人民军医出版社，1999，242