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【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0450-01
1 病例报告
患者戴华敏，女，31岁，病案号1107046。主因第二胎孕近足月双胎，发现血压高15天，阵发腹痛2天于2011-4-21 10：10入院。平素月经规律，LMP：2010-6-24，EDC：2011-4-8（农历），停经后40天自测尿妊娠试验（+），停经后无明显早孕反应，孕4+个月始觉胎动，孕期平顺，无阴道出血及保胎史，孕8+月双下肢水肿，无乏力、头晕、头痛、眼花等不适。现已孕近足月双胎，发现血压高15天，未治疗，阵发腹痛2天入院。既往体健，孕2产1，9年前顺娩一男性活婴。查体：T36.9℃，BP150/100mmHg，神志清楚，头颅未见异常，心肺未闻异常，肝脾未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢水肿（++），神经系统检查未见异常。产科情况：宫高36cm，腹围102cm，胎位ROA/LOA，胎心135/150次/分，不规律宫缩，子宫无压痛，先露头，浅入盆。阴道检查：宫颈管未消失，质中，居中，宫口开大2cm，先露头，棘上3厘米。骨盆测量各径线均在正常范围之内，血常规示：WBC 4.45×109/L，HGB108g/L，PLT207×109/L；凝血酶原时间：12秒，活化部分凝血酶原时间33.1秒，纤维蛋白原浓度4.94g/L，凝血酶时间17.2秒；尿蛋白（+）。B超示：甲儿：双顶径9.0cm，股骨长6.5cm，乙儿：双顶径9.3cm，股骨长7.0cm。初步诊断：（1）宫内孕第二胎孕37+1周双胎有产兆;（2）重度子痫前期.入院后予解痉、镇静、降压等药物治疗；完善各项检查；定于4-22日行剖宫产术结束妊娠。术前血生化检查示：空腹血糖 3.85mmol/L，尿素4.0 mmol/L，肌酐69.0 umol/L，尿酸312.4umol/L，谷丙转氨酶716.3U/L，谷草转氨酶618U/L，总胆红素30.8umol/L，直接胆红素12.6umol/L，间接胆红素18.2umol/L，总蛋白62.8g/L，白蛋白32.9g/L，球蛋白29.9g/L；乙肝、甲肝及丙肝均未见异常。腹部超声示：肝实质弥漫性损害。术前考虑妊娠期特发性脂肪肝，再次向家属交待病情凶险。 充分做好预防出血的术前准备，于2011-4-22日9：00在局麻下行剖宫产术，术中助娩两女性活婴，阿氏评分均为1分钟9分，5分钟6分，10分钟9分，体重分别为2400克、3000克，均转儿科治疗。术中出血约600毫升，尿量200毫升。术后患者一般情况好，复查血常规示：WBC 10.45×109/L，HGB75g/L，予以口服降压补血药物治疗，输红细胞混悬液400毫升，静脉头孢曲松钠6.0 每日一次，共5天；静脉地塞米松10毫克每日一次，共3天；靜脉还原型谷胱甘肽1.8 每日一次，共15天；静脉强力宁100毫升，每日一次，共15天；术后15天复查转氨酶等各项检查均正常，患者一般情况好，无不适，痊愈出院。随访体重为2400克新生儿因病危，家属放弃治疗已死亡，另一新生儿痊愈出院。
2 讨论
妊娠期特发性脂肪肝亦称妊娠期急性脂肪肝（AFLP）。它是妊娠期妇女特有的肝脏损害。其主要病变为妊娠期肝脏脂肪变性，常常伴有肾、胰、脑等多脏器损害。多见于年轻初产妇，起病急骤，病情凶险，是病情晚期严重的并发症。发病率各家报道不一，由1:100000-1:13328不等。可能与对本病的认识，以及死后尸检率和肝组织活体检查率有关。产妇死亡率文献报道由10%-100%，其差异之大与能否早期诊断及处理有密切关系。〖1〗目前对AFLP尚无特殊疗法，但公认的是提高认识，早诊断、早治疗、早分娩，可以降低母婴死亡率，预后良好。AFLP应与急性重症病毒性肝炎、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠高血压综合征、急性胰腺炎等急腹症相鉴别。主要发生在34-36周以后，多见于初产妇、双胎妊娠，以及胎儿为男性者。早期出现无原因的恶心呕吐、上腹部疼痛或头痛。由于肝功能严重受损，引起凝血功能障碍，低血糖、低蛋白血症等，易发生产后大出血。病情恶化者出现意识障碍、暴发性肝肾衰竭、肝性脑病、昏昏迷休克等。常并发妊娠高血压综合征、弥漫性血管内凝血。围生儿病死率高，易发生早产、死胎、死产。肝组织活检是确诊AFLP的唯一办法。因此病凶险，目前尚无分娩前恢复的报道，故此病一经诊断，应立即终止妊娠。多数产后数日内可以好转，但产后仍需积极治疗。尽量争取剖宫产，宜采用局麻或硬膜外麻醉，禁用全麻，以免加重肝脏负担。劝告患者避孕，不宜再次妊娠，否则有再次发生AFLP的可能。此患者术前诊断明确，手术及时，但术前对新生儿预估不足，导致两个新生儿同时窒息时，人力不足，抢救不及时。应认真做好产前检查，提高产科质量，积极预防产科合并症。
参考文献
[1] 廖秦平.妇产科学.北京:北京大学医学出版社.2004:176-179
1 病例报告
患者戴华敏，女，31岁，病案号1107046。主因第二胎孕近足月双胎，发现血压高15天，阵发腹痛2天于2011-4-21 10：10入院。平素月经规律，LMP：2010-6-24，EDC：2011-4-8（农历），停经后40天自测尿妊娠试验（+），停经后无明显早孕反应，孕4+个月始觉胎动，孕期平顺，无阴道出血及保胎史，孕8+月双下肢水肿，无乏力、头晕、头痛、眼花等不适。现已孕近足月双胎，发现血压高15天，未治疗，阵发腹痛2天入院。既往体健，孕2产1，9年前顺娩一男性活婴。查体：T36.9℃，BP150/100mmHg，神志清楚，头颅未见异常，心肺未闻异常，肝脾未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢水肿（++），神经系统检查未见异常。产科情况：宫高36cm，腹围102cm，胎位ROA/LOA，胎心135/150次/分，不规律宫缩，子宫无压痛，先露头，浅入盆。阴道检查：宫颈管未消失，质中，居中，宫口开大2cm，先露头，棘上3厘米。骨盆测量各径线均在正常范围之内，血常规示：WBC 4.45×109/L，HGB108g/L，PLT207×109/L；凝血酶原时间：12秒，活化部分凝血酶原时间33.1秒，纤维蛋白原浓度4.94g/L，凝血酶时间17.2秒；尿蛋白（+）。B超示：甲儿：双顶径9.0cm，股骨长6.5cm，乙儿：双顶径9.3cm，股骨长7.0cm。初步诊断：（1）宫内孕第二胎孕37+1周双胎有产兆;（2）重度子痫前期.入院后予解痉、镇静、降压等药物治疗；完善各项检查；定于4-22日行剖宫产术结束妊娠。术前血生化检查示：空腹血糖 3.85mmol/L，尿素4.0 mmol/L，肌酐69.0 umol/L，尿酸312.4umol/L，谷丙转氨酶716.3U/L，谷草转氨酶618U/L，总胆红素30.8umol/L，直接胆红素12.6umol/L，间接胆红素18.2umol/L，总蛋白62.8g/L，白蛋白32.9g/L，球蛋白29.9g/L；乙肝、甲肝及丙肝均未见异常。腹部超声示：肝实质弥漫性损害。术前考虑妊娠期特发性脂肪肝，再次向家属交待病情凶险。 充分做好预防出血的术前准备，于2011-4-22日9：00在局麻下行剖宫产术，术中助娩两女性活婴，阿氏评分均为1分钟9分，5分钟6分，10分钟9分，体重分别为2400克、3000克，均转儿科治疗。术中出血约600毫升，尿量200毫升。术后患者一般情况好，复查血常规示：WBC 10.45×109/L，HGB75g/L，予以口服降压补血药物治疗，输红细胞混悬液400毫升，静脉头孢曲松钠6.0 每日一次，共5天；静脉地塞米松10毫克每日一次，共3天；靜脉还原型谷胱甘肽1.8 每日一次，共15天；静脉强力宁100毫升，每日一次，共15天；术后15天复查转氨酶等各项检查均正常，患者一般情况好，无不适，痊愈出院。随访体重为2400克新生儿因病危，家属放弃治疗已死亡，另一新生儿痊愈出院。
2 讨论
妊娠期特发性脂肪肝亦称妊娠期急性脂肪肝（AFLP）。它是妊娠期妇女特有的肝脏损害。其主要病变为妊娠期肝脏脂肪变性，常常伴有肾、胰、脑等多脏器损害。多见于年轻初产妇，起病急骤，病情凶险，是病情晚期严重的并发症。发病率各家报道不一，由1:100000-1:13328不等。可能与对本病的认识，以及死后尸检率和肝组织活体检查率有关。产妇死亡率文献报道由10%-100%，其差异之大与能否早期诊断及处理有密切关系。〖1〗目前对AFLP尚无特殊疗法，但公认的是提高认识，早诊断、早治疗、早分娩，可以降低母婴死亡率，预后良好。AFLP应与急性重症病毒性肝炎、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠高血压综合征、急性胰腺炎等急腹症相鉴别。主要发生在34-36周以后，多见于初产妇、双胎妊娠，以及胎儿为男性者。早期出现无原因的恶心呕吐、上腹部疼痛或头痛。由于肝功能严重受损，引起凝血功能障碍，低血糖、低蛋白血症等，易发生产后大出血。病情恶化者出现意识障碍、暴发性肝肾衰竭、肝性脑病、昏昏迷休克等。常并发妊娠高血压综合征、弥漫性血管内凝血。围生儿病死率高，易发生早产、死胎、死产。肝组织活检是确诊AFLP的唯一办法。因此病凶险，目前尚无分娩前恢复的报道，故此病一经诊断，应立即终止妊娠。多数产后数日内可以好转，但产后仍需积极治疗。尽量争取剖宫产，宜采用局麻或硬膜外麻醉，禁用全麻，以免加重肝脏负担。劝告患者避孕，不宜再次妊娠，否则有再次发生AFLP的可能。此患者术前诊断明确，手术及时，但术前对新生儿预估不足，导致两个新生儿同时窒息时，人力不足，抢救不及时。应认真做好产前检查，提高产科质量，积极预防产科合并症。
参考文献
[1] 廖秦平.妇产科学.北京:北京大学医学出版社.2004:176-179