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摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）用于不同时段急性胆囊炎的手术时机及临床疗效。方法 将收治的需行腹腔镜手术的180例急性胆囊炎患者根据急性胆囊炎发病时间至手术时间长短，分为早期急性胆囊炎手术组102例（发病时间<72h），延迟性急性胆囊炎手术组78例（发病时间>72h）。结果 延迟性急性胆囊炎手术组术中出血量和手术时间均较早期急性胆囊炎手术组为多，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；，但两组住院时间、并发症的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 急性胆囊炎应尽早实施腹腔镜胆囊切除术，采用恰当的手术技巧是成功的关键，无论病程长短，LC均为安全、可靠的手术方式之一。
关键词：手术时机；腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎
A comparative analysis of laparoscopic surgery on Different periods of acute cholecystitis
Xia Yun-tian
The People’s Hospital of Yilong，Yilong 637600，Sichuan china
Abstract：Objective To explore clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy（LC）treatment timing at different times of acute cholecystitis. Methods 180 cases of acute cholecystitis laparoscopic cases were divided into early acute cholecystitis surgery group（surgery within 72 hours of onset）and delayed acute cholecystitis surgery group（incidence of 72 hours after surgery）.Results The blood loss and surgical time of delayed acute cholecystitis surgery group were larger than that of acute cholecystitis surgery group，The difference between the two groups was significant（P<0.05）.the incidence of complications and length of hospital stay was not different between the two groups，There was not significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion Acute cholecystitis should be implemented as soon as possible LC，regardless of duration of disease，as long as the use of appropriate surgical techniques.
Key words：Occasion；Laparoscopy；Cholecystectomy；Acute cholecystitis
腹腔鏡胆囊切除术（LC）因创伤小、快捷而广泛用于临床，早期急性胆囊炎一度被视为腹腔镜手术的禁忌症，随着LC手术在急性胆囊炎的成功使用，技术也相当成熟。虽然对早期急性胆囊炎实施LC的手术时机选择尚有商榷，同时对延迟性急性胆囊炎实施LC手术探索从未停止。目前麻醉及外科学领域一个新观念是让患者在术中、术后安全可靠，疼痛明显减轻，不良反应少，术后恢复快「1」。本文分析、探讨不同时段胆囊炎实施LC的手术时机及临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年3月～2014年6月仪陇县人民医院收治的行腹腔镜胆囊切除术的急性胆囊炎患者180例，年龄20～60岁。病例除外标准「2」：。（1）胆源性胰腺炎；（2）胆总管结石；（3）合并有心肺功能不全；（4）有多次手术史、腹腔粘连严重者；（5）有出血、凝血功能障碍；（6）无急性胆囊炎发作史的胆囊结石；（7）保胆愿望强烈者。其中男性76例，女性104例，平均年龄50岁。根据急性胆囊炎发病至手术时间分为早期急性胆囊炎手术组102例，延迟性急性胆囊炎手术组78例。（1）早期急性胆囊炎手术组是指发病至手术时间在72h以内。102例中男性40例，女性62例，年龄21～59岁，平均年龄50岁；入院时体温37.1℃～39.0℃，白细胞（9.8～18.6×109/L），中性粒细胞0.80～0.95，转氨酶升高23例，彩超提示胆囊壁增厚（0.3～0.9cm）。（2）延迟性急性胆囊炎手术组是指发病至手术时间超过72h以上。78例中男性36例，女性42例，年龄20～60岁，平均年龄50岁。入院时体温37.4℃～39.7℃，白细胞（9.7～18.9×109/L），中性粒细胞0.80～0.97，转氨酶升高15例，彩超提示胆囊壁增厚（0.4～1.4cm）。病例符合标准：两组病例均有明确急性胆囊炎发作史，急性胆囊炎诊断依据有右上腹及剑突下疼痛史，右上腹有压痛及反跳痛体征、Murrphys征阳性，彩超提示两组病例均有明确的胆囊结石合并急性胆囊炎，全部诊治均在我院完成，急性胆囊炎再次发作，都以初次发病作为起病时间，纳入讨论范畴，术前通过腹部CT及MRI排除胆总管结石。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，按“四孔法”分别置入腹腔镜，探查腹腔情况，确认腹腔内胆囊炎症程度与周围组织粘连情况，分离胆囊粘连，胆囊张力过大者，可先予以减压，以利于抓持胆囊，便于解剖胆囊三角，显露胆囊动脉和胆囊管，顺行、逆行或顺逆行结合切除胆囊，如遇胆囊三角粘连不清，分离困难者，可行胆囊大部切除并取尽结石，根据术中情况选择性留置腹腔引流管。 1.3 统计学方法 两组间计量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本组180例LC手术病例中4例中转开腹，其中早期手术组2例，延迟性手术组2例。中转开腹率为2.2%。两组患者术后病理学检查证实诊断：①早期急性胆囊炎手术组102例中急性单纯性胆囊炎31例（30.4%），急性化脓性胆囊炎58例（56.9%）。急性蜂窝组织炎性胆囊炎9例（8.8%），坏疽性胆囊炎4例（3.9%）。②延迟性急性胆囊炎手术组78例中急性单纯性胆囊炎17例（21.8%），急性化脓性胆囊炎44例（56.4%），急性蜂窝组织炎性胆囊炎7例（9.0.%），坏疽性胆囊炎10例（12.8%）。
延迟性手术组中手术时间、术中出血量多于早期手术组（P<0.05），其余比较指标差异无统计学意义（见表1）。两组患者并发症比较无明显差异，胆瘘、腹腔感染病例均经充分引流后好转。术后随访半年均无并发症发生。
3 讨论
早期急性胆囊炎LC手术继慢性胆囊炎后已成为常规，但手术时机仍有争议，主要原因同急性胆囊炎病理过程有关，急性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出，导致胆囊周围组织粘连包裹严重「3」。急性期72小时内粘连及水肿是疏松易分离的，此后急性胆囊炎可出现纤维组织增生瘢痕化。胆囊出现萎缩及胆囊缺血坏死，甚至穿孔，形成胆囊周围脓肿，严重者出现致密粘连，网膜孔封闭，从而导致无从下手，术中渗血，出血较多，影响术野，导致手术进程缓慢，易造成胆道损伤「4」。临床上LC手术病例多为胆囊炎发作后才接受手术治疗，择期LC手术只为极少数患者接受，急性期经保守治疗缓解后，大多数患者因胆囊及周围组织病变复杂、LC手术困难增加，术中出血量加大，手术时间延长甚至中转开腹手术的机会增多。LC手术难点在于粘连严重，炎症出血多，局部解剖结构欠清晰，分离粘连是LC手术必须完成的重要步骤。粘连愈重，手术难度愈大「5」，急性胆囊炎72小时内胆囊壁充血轻微，水肿不严重，周围组织结构粘连疏松，实际上利于分离解剖，胆囊三角区域结构尚可清晰辨认，手术基本上可顺利完成「6」。延迟性急性胆囊炎周围组织粘连相对致密，分离粘连时出血量相对较大，易损伤粘连肠管及邻近组织，可采用推、刮、剥、吸、切等操作手法分离粘连，寻找间隙，我们的体会是尽量分离出胆囊壶腹部「7」，壶腹部是辨认胆囊三角的重要结构，显露出网膜孔，通过胆囊三角区域及胆囊后三角区域解剖，在胆囊壶腹与胆囊管之间找到间隙，尽量辨明三管关系后再切除胆囊「8」。针对胆囊颈有结石嵌顿，钳夹及解剖有困难时，可采用切开胆囊颈，设法取尽结石，利于术中解剖分辨周围组织关系。若遇胆囊三角区域致密粘连，清晰辨别三管关系有困难，强行腹腔镜下解剖有损伤胆管危险，我们的体会是一定要有耐心，紧贴胆囊壁寻找间隙，并可切开胆囊壁，取尽胆囊结石，分段切除胆囊，胆囊内寻找胆囊管，若无结石残留可采用内荷包缝合关闭后再用生物夹夹闭胆囊管，残留的胆囊粘膜可用电灼处理「9」。若怀疑胆囊管内有残留结石，可切开胆囊管，沿着胆囊管逐步探查至胆总管，确定无结石残留后再缝合夹闭胆囊管，必要时可置管行胆道造影，了解胆道情况，可避免术中胆道损伤。
延迟性急性胆囊炎术中出血量较大是妨碍LC手术开展的原因之一。延迟性急性胆囊炎易导致胆囊周围组织静脉扩张、充血明显，甚至出现胆囊周围较大的血管变脆，血管变异，稍加分离就会引起大出血，针对此种情况，首先用纱布压迫出血区域，用冷盐水冲洗出血创面，采用边吸引边冲洗，使手术视野清晰，充分暴露出血位置，准确钳夹出血点，调整钳夹位置满意后，实施夹闭或电凝止血。术中注意首先夹闭胆囊血管，减少胆囊出血。对肝包膜撕裂性出血，不可盲目电凝止血，可用纱布压迫止血效果良好，还可用止血纱布填塞，如胆囊壁深入肝脏内粘连难分，可对其胆囊前壁行胆囊大部切除，将胆囊后壁用电凝烧灼，可避免胆囊床大出血，又可避免损伤重要器官。对于出血难以控制者，有Mirrize综合症者，有胆囊、十二指肠、结肠内瘘及高度怀疑有胆管损伤者，应及时中转开腹。
急性胆囊炎LC术后易出现腹腔内残余感染，伤口感染，术中应用盐水反复冲洗腹腔，并吸尽腹腔液体，选择性留置腹腔引流管，利于观察腹腔内出血及漏胆情况「10」。两组均未发现有严重的胆道、肠道并发症。对于急性膽囊炎早期和延迟期的划分是以时间为主要界定，而手术成功的关键是在于胆囊病变程度「11」，尤其是胆囊三角区域结构，而病变程度并不一定同时间完全呈正比，只要胆囊三角区域结构能够分辨，胆囊周围粘连再严重，运用适当的手术技巧同样可以完成LC手术。两组并发症与发病时间并无必然联系（P<0.05），LC手术可避免胆囊炎反复发作而加重病变程度，从而减少继发胆管结石及胰腺炎风险，减少手术难度，避免反复治疗而增加医疗费用「12」。
4 结论
急性胆囊炎发作期仍是实施LC手术的良好时机，无论病程长短，只要采用恰当的手术技巧，LC仍是安全、可靠的手术方式之一。
参考文献：
[1]张久祥.不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床应用进展「J」.中国微创外科杂志，2009，9（9）：825-827.
[2]刘泽良.急性结石性胆囊炎腹腔镜下胆囊切除术127报告「J」.腹腔镜外科杂志，2011，16（6）：858-860.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学「M」.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：549.
[4]保红平，高瑞岗，方登华，等.腹腔镜胆囊切除并发症相关因素分析「J」.消化外科，2003，12（5）：356-359.
[5]蔡修军，周振旭，陈继达，等.单中心腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析「J」.肝胆胰外科杂志，2011，16（2）：40-42.
[6]朱 晟，喻 强，杨浩华.腹腔镜手术治疗早期急性胆囊炎与慢性胆囊炎的疗效比较「J」.腹腔镜外科学杂志，2006，5（10）：437-438.
[7]巨帮律，于聪慧，余昌中，等.腹腔镜胆囊切除术壶腹入路法539例临床总结「J」.中国实用外科杂志，2012，32（2）：145-146.
[8]刘 勇，赖 良.腹腔镜胆囊切除术中转开腹93例临床分析「J」.西部医学，2012，24（10）：1891-1892.
[9]郑成竹，丁 丹.腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会「J」.中国实用外科杂志，2010，30（3）：237-238.
[10]刘存伟，黄 进.腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎110例「J」.西部医学，2012，24（6）：1139-1140.
[11]鈡世镇，方驰华.从腹腔镜下局部解剖经腹腔镜手术并发症防治「J」.中国实用外科杂志，2007，27（6）：675-678.
[12]许 军，瞿 博，关英辉，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择「J」.中国实用外科杂志，2011，31（6）：511-513.
作者简介：夏云天，男，1976年9月，2008年1月毕业于川北医学院，大学本科，主治医师。方向：普通外科。
关键词：手术时机；腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎
A comparative analysis of laparoscopic surgery on Different periods of acute cholecystitis
Xia Yun-tian
The People’s Hospital of Yilong，Yilong 637600，Sichuan china
Abstract：Objective To explore clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy（LC）treatment timing at different times of acute cholecystitis. Methods 180 cases of acute cholecystitis laparoscopic cases were divided into early acute cholecystitis surgery group（surgery within 72 hours of onset）and delayed acute cholecystitis surgery group（incidence of 72 hours after surgery）.Results The blood loss and surgical time of delayed acute cholecystitis surgery group were larger than that of acute cholecystitis surgery group，The difference between the two groups was significant（P<0.05）.the incidence of complications and length of hospital stay was not different between the two groups，There was not significant difference between the two groups（P>0.05）.Conclusion Acute cholecystitis should be implemented as soon as possible LC，regardless of duration of disease，as long as the use of appropriate surgical techniques.
Key words：Occasion；Laparoscopy；Cholecystectomy；Acute cholecystitis
腹腔鏡胆囊切除术（LC）因创伤小、快捷而广泛用于临床，早期急性胆囊炎一度被视为腹腔镜手术的禁忌症，随着LC手术在急性胆囊炎的成功使用，技术也相当成熟。虽然对早期急性胆囊炎实施LC的手术时机选择尚有商榷，同时对延迟性急性胆囊炎实施LC手术探索从未停止。目前麻醉及外科学领域一个新观念是让患者在术中、术后安全可靠，疼痛明显减轻，不良反应少，术后恢复快「1」。本文分析、探讨不同时段胆囊炎实施LC的手术时机及临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年3月～2014年6月仪陇县人民医院收治的行腹腔镜胆囊切除术的急性胆囊炎患者180例，年龄20～60岁。病例除外标准「2」：。（1）胆源性胰腺炎；（2）胆总管结石；（3）合并有心肺功能不全；（4）有多次手术史、腹腔粘连严重者；（5）有出血、凝血功能障碍；（6）无急性胆囊炎发作史的胆囊结石；（7）保胆愿望强烈者。其中男性76例，女性104例，平均年龄50岁。根据急性胆囊炎发病至手术时间分为早期急性胆囊炎手术组102例，延迟性急性胆囊炎手术组78例。（1）早期急性胆囊炎手术组是指发病至手术时间在72h以内。102例中男性40例，女性62例，年龄21～59岁，平均年龄50岁；入院时体温37.1℃～39.0℃，白细胞（9.8～18.6×109/L），中性粒细胞0.80～0.95，转氨酶升高23例，彩超提示胆囊壁增厚（0.3～0.9cm）。（2）延迟性急性胆囊炎手术组是指发病至手术时间超过72h以上。78例中男性36例，女性42例，年龄20～60岁，平均年龄50岁。入院时体温37.4℃～39.7℃，白细胞（9.7～18.9×109/L），中性粒细胞0.80～0.97，转氨酶升高15例，彩超提示胆囊壁增厚（0.4～1.4cm）。病例符合标准：两组病例均有明确急性胆囊炎发作史，急性胆囊炎诊断依据有右上腹及剑突下疼痛史，右上腹有压痛及反跳痛体征、Murrphys征阳性，彩超提示两组病例均有明确的胆囊结石合并急性胆囊炎，全部诊治均在我院完成，急性胆囊炎再次发作，都以初次发病作为起病时间，纳入讨论范畴，术前通过腹部CT及MRI排除胆总管结石。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，按“四孔法”分别置入腹腔镜，探查腹腔情况，确认腹腔内胆囊炎症程度与周围组织粘连情况，分离胆囊粘连，胆囊张力过大者，可先予以减压，以利于抓持胆囊，便于解剖胆囊三角，显露胆囊动脉和胆囊管，顺行、逆行或顺逆行结合切除胆囊，如遇胆囊三角粘连不清，分离困难者，可行胆囊大部切除并取尽结石，根据术中情况选择性留置腹腔引流管。 1.3 统计学方法 两组间计量资料采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本组180例LC手术病例中4例中转开腹，其中早期手术组2例，延迟性手术组2例。中转开腹率为2.2%。两组患者术后病理学检查证实诊断：①早期急性胆囊炎手术组102例中急性单纯性胆囊炎31例（30.4%），急性化脓性胆囊炎58例（56.9%）。急性蜂窝组织炎性胆囊炎9例（8.8%），坏疽性胆囊炎4例（3.9%）。②延迟性急性胆囊炎手术组78例中急性单纯性胆囊炎17例（21.8%），急性化脓性胆囊炎44例（56.4%），急性蜂窝组织炎性胆囊炎7例（9.0.%），坏疽性胆囊炎10例（12.8%）。
延迟性手术组中手术时间、术中出血量多于早期手术组（P<0.05），其余比较指标差异无统计学意义（见表1）。两组患者并发症比较无明显差异，胆瘘、腹腔感染病例均经充分引流后好转。术后随访半年均无并发症发生。
3 讨论
早期急性胆囊炎LC手术继慢性胆囊炎后已成为常规，但手术时机仍有争议，主要原因同急性胆囊炎病理过程有关，急性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出，导致胆囊周围组织粘连包裹严重「3」。急性期72小时内粘连及水肿是疏松易分离的，此后急性胆囊炎可出现纤维组织增生瘢痕化。胆囊出现萎缩及胆囊缺血坏死，甚至穿孔，形成胆囊周围脓肿，严重者出现致密粘连，网膜孔封闭，从而导致无从下手，术中渗血，出血较多，影响术野，导致手术进程缓慢，易造成胆道损伤「4」。临床上LC手术病例多为胆囊炎发作后才接受手术治疗，择期LC手术只为极少数患者接受，急性期经保守治疗缓解后，大多数患者因胆囊及周围组织病变复杂、LC手术困难增加，术中出血量加大，手术时间延长甚至中转开腹手术的机会增多。LC手术难点在于粘连严重，炎症出血多，局部解剖结构欠清晰，分离粘连是LC手术必须完成的重要步骤。粘连愈重，手术难度愈大「5」，急性胆囊炎72小时内胆囊壁充血轻微，水肿不严重，周围组织结构粘连疏松，实际上利于分离解剖，胆囊三角区域结构尚可清晰辨认，手术基本上可顺利完成「6」。延迟性急性胆囊炎周围组织粘连相对致密，分离粘连时出血量相对较大，易损伤粘连肠管及邻近组织，可采用推、刮、剥、吸、切等操作手法分离粘连，寻找间隙，我们的体会是尽量分离出胆囊壶腹部「7」，壶腹部是辨认胆囊三角的重要结构，显露出网膜孔，通过胆囊三角区域及胆囊后三角区域解剖，在胆囊壶腹与胆囊管之间找到间隙，尽量辨明三管关系后再切除胆囊「8」。针对胆囊颈有结石嵌顿，钳夹及解剖有困难时，可采用切开胆囊颈，设法取尽结石，利于术中解剖分辨周围组织关系。若遇胆囊三角区域致密粘连，清晰辨别三管关系有困难，强行腹腔镜下解剖有损伤胆管危险，我们的体会是一定要有耐心，紧贴胆囊壁寻找间隙，并可切开胆囊壁，取尽胆囊结石，分段切除胆囊，胆囊内寻找胆囊管，若无结石残留可采用内荷包缝合关闭后再用生物夹夹闭胆囊管，残留的胆囊粘膜可用电灼处理「9」。若怀疑胆囊管内有残留结石，可切开胆囊管，沿着胆囊管逐步探查至胆总管，确定无结石残留后再缝合夹闭胆囊管，必要时可置管行胆道造影，了解胆道情况，可避免术中胆道损伤。
延迟性急性胆囊炎术中出血量较大是妨碍LC手术开展的原因之一。延迟性急性胆囊炎易导致胆囊周围组织静脉扩张、充血明显，甚至出现胆囊周围较大的血管变脆，血管变异，稍加分离就会引起大出血，针对此种情况，首先用纱布压迫出血区域，用冷盐水冲洗出血创面，采用边吸引边冲洗，使手术视野清晰，充分暴露出血位置，准确钳夹出血点，调整钳夹位置满意后，实施夹闭或电凝止血。术中注意首先夹闭胆囊血管，减少胆囊出血。对肝包膜撕裂性出血，不可盲目电凝止血，可用纱布压迫止血效果良好，还可用止血纱布填塞，如胆囊壁深入肝脏内粘连难分，可对其胆囊前壁行胆囊大部切除，将胆囊后壁用电凝烧灼，可避免胆囊床大出血，又可避免损伤重要器官。对于出血难以控制者，有Mirrize综合症者，有胆囊、十二指肠、结肠内瘘及高度怀疑有胆管损伤者，应及时中转开腹。
急性胆囊炎LC术后易出现腹腔内残余感染，伤口感染，术中应用盐水反复冲洗腹腔，并吸尽腹腔液体，选择性留置腹腔引流管，利于观察腹腔内出血及漏胆情况「10」。两组均未发现有严重的胆道、肠道并发症。对于急性膽囊炎早期和延迟期的划分是以时间为主要界定，而手术成功的关键是在于胆囊病变程度「11」，尤其是胆囊三角区域结构，而病变程度并不一定同时间完全呈正比，只要胆囊三角区域结构能够分辨，胆囊周围粘连再严重，运用适当的手术技巧同样可以完成LC手术。两组并发症与发病时间并无必然联系（P<0.05），LC手术可避免胆囊炎反复发作而加重病变程度，从而减少继发胆管结石及胰腺炎风险，减少手术难度，避免反复治疗而增加医疗费用「12」。
4 结论
急性胆囊炎发作期仍是实施LC手术的良好时机，无论病程长短，只要采用恰当的手术技巧，LC仍是安全、可靠的手术方式之一。
参考文献：
[1]张久祥.不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床应用进展「J」.中国微创外科杂志，2009，9（9）：825-827.
[2]刘泽良.急性结石性胆囊炎腹腔镜下胆囊切除术127报告「J」.腹腔镜外科杂志，2011，16（6）：858-860.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学「M」.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：549.
[4]保红平，高瑞岗，方登华，等.腹腔镜胆囊切除并发症相关因素分析「J」.消化外科，2003，12（5）：356-359.
[5]蔡修军，周振旭，陈继达，等.单中心腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析「J」.肝胆胰外科杂志，2011，16（2）：40-42.
[6]朱 晟，喻 强，杨浩华.腹腔镜手术治疗早期急性胆囊炎与慢性胆囊炎的疗效比较「J」.腹腔镜外科学杂志，2006，5（10）：437-438.
[7]巨帮律，于聪慧，余昌中，等.腹腔镜胆囊切除术壶腹入路法539例临床总结「J」.中国实用外科杂志，2012，32（2）：145-146.
[8]刘 勇，赖 良.腹腔镜胆囊切除术中转开腹93例临床分析「J」.西部医学，2012，24（10）：1891-1892.
[9]郑成竹，丁 丹.腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会「J」.中国实用外科杂志，2010，30（3）：237-238.
[10]刘存伟，黄 进.腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎110例「J」.西部医学，2012，24（6）：1139-1140.
[11]鈡世镇，方驰华.从腹腔镜下局部解剖经腹腔镜手术并发症防治「J」.中国实用外科杂志，2007，27（6）：675-678.
[12]许 军，瞿 博，关英辉，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择「J」.中国实用外科杂志，2011，31（6）：511-513.
作者简介：夏云天，男，1976年9月，2008年1月毕业于川北医学院，大学本科，主治医师。方向：普通外科。