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摘要：目的：探讨超声检查在胎盘植入（Placenta implantation，PIA）中的诊治价值。方法：对96例临床证实为PIA的二维声像图及彩色多普勒超声检查资料进行回顾性分析。结果：96例PIA患者产前超声提示PIA 32例，产后超声提示PIA 48例，漏诊12例，误诊4例，诊断符合率为83.3%。结论：超声作为一种无创伤、无禁忌、无痛苦、可多次复查的检查手段，在产前产后检查胎盘有无植入具有重要应有价值，为临床处理提供可靠依据。
关键词：胎盘植入；超声检查；彩色多普勒
胎盘植入（PIA）是产科凶险的并发症，其发生率约9.5/100000[1]，临床少见但危重，可引起严重的产时产后出血感染，如处理不当或不及时可危及产妇及胎儿生命。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年2月～2013年12月泰安市妇幼保健院收治并临床证实为PIA患者96例，年龄22～41岁，平均24.8岁。孕2～6次，产0～3次。其中初产36例，经产52例，3产8例。96例均有人工流产或清宫史，剖宫产史44例，合并中央性前置胎盘40例，膜状胎盘4例，不完全性纵膈子宫4例，重度子痫前期4例。所有孕妇均行超声检查，最终行子宫切除和保守治疗，病理结果符合PIA的诊断。
1.2 方法 采用飞利浦公司HDI5000超声診断仪，探头频率3.5～5.5MHz。患者取仰卧位，必要时充盈膀胱，产前常规检查胎儿及附属物，重点观察胎盘位置、内部回声、胎盘后间隙、胎盘种植区的血管以及基层的完整性，彩色多普勒观察胎盘及其周围的血流情况。产后着重观察胎盘边界、胎盘与子宫肌层及周围组织关系，胎盘后方血流情况。
1.3 统计学分析 采取SPSS 13.0统计学软件，资料采取χ2检验，P<0.05差异为有统计意义。
2 结果
2.1 诊断符合率 见表1。
2.2 PIA发生部位 子宫前壁下段原切口瘢痕处40例，宫底肌层20例，宫体中段肌层内16例，宫角16例，子宫后壁下段4例。
2.3 产前产后彩色多普勒表现。见表2。
表2 PIA的彩色多普勒表现
彩色多普勒
产前 非胎盘组织内可见丰富的彩色血流信号，膀胱子宫浆膜出现过多血管，界限不清处见丰富的彩色血流信号环绕
产后 界限不清处为局灶性血流信号，呈低阻力滋养层周围血管频谱，胎盘内未探及血流信号，局部浆膜层探及子宫肌层血流信号，小暗区内可见较丰富的血流信号并检测脉冲多普勒，与胎盘小暗区相连续。
3 讨论
3.1 胎盘植入（PIA）是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。光学显微镜下可看到绒毛与子宫肌层间蜕膜发育不良或无蜕膜，绒毛与子宫肌层直接接触，或深入子宫肌层。二维超声及彩色多普勒超声对诊断PIA均有价值，二维超声比较经济，且能够诊断大部分病例，适合于基层医院。彩色多普勒超声能够很好地反映血流情况，在二维超声可疑有PIA的 部位，应用彩色多普勒超声探查，可发现更长更多的二维超声所显示不出来的 明显异常血流的血管分支以及血流灌注区的不规则的异常血供，故彩色多普勒超声对PIA灵敏度更高[2]。对PIA的声像图改变可总结为以下几点：①胎盘增厚，胎盘实质内有丰富的血流和血窦，可以探及动脉血流；②胎盘后间隙部分或全部消失；③胎盘内无明显血流信号，局部浆膜下肌层见子宫肌层血管；④胎盘后方可见明显静脉丛；⑤局部胎盘内有局灶性血流信号，为低阻力滋养层周围血管频谱；膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。
3.2 PIA是产科严重的并发症，其高危因素有剖宫史、前置胎盘、刮宫史、多产史和高龄妊娠史，其中以前置胎盘伴剖宫产史最为好发。如果患者有2～3次剖宫产史，胎盘前置的发生率则升高到67%[3]，该组胎盘前置伴剖宫产史达42%（40/96）。剖宫产再孕者，因剖宫产后子宫内膜有退行性变和炎症改变，再次妊娠后底蜕膜往往发育不全，血液供应不足，使胎盘面积扩大，造成前置胎盘。另外，剖宫产后子宫瘢痕肌层处内膜薄弱，绒毛容易侵入形成PIA，一旦形成且出现症状，发病急而且出血凶险，严重威胁母儿生命。故对产检发现前置胎盘的患者，尤其对于剖宫产再孕者，应特别注意观察子宫下段剖宫产切口处有无胎盘附着，并通过彩色多普勒超声观察其子宫肌层或周围血流情况，寻找有无超声征象。超声对产前PIA诊断不如产后诊断灵敏，PIA于产前无明显症状，发病率较低，且与胎盘的附着位置及胎儿的遮挡有关。该组产前超声检出率72.3%（32/44），应源于该组32例PIA均合并前置胎盘，检查者常因前置胎盘而仔细检查胎盘与子宫肌层关系，并因胎盘位于近场，容易观察且图像清晰。产后PIA的超声诊断应注重病史及临床症状，彩色多普勒超声因没有胎儿的遮挡更加清晰，只要认真仔细寻找PIA的超声征象，注意与胎盘残留、胎盘部分粘连等相鉴别，诊断率明显升高[4]。该组产后超声检出率92.3%（48/52）。
3.3 该组96例漏诊率12.5%（8例仅诊断前置胎盘而疏忽PIA，4例因胎盘附着于子宫后壁没有发现）；4例误诊，误诊率4.2%（误诊为胎盘残留），对该病的认识及经验不足是造成该病漏误诊的主要原因。在产前产后超声检查时要注意以下几点，可以减少PIA漏误诊：①提高对PIA的认识；②提高对PIA声像图特征的了解；③产前检查不要满足于前置胎盘诊断，要注意胎盘与子宫肌壁关系；④高危孕妇要仔细观察胎盘厚度及胎盘后间隙，如为后壁胎盘，可改变孕妇体位，注意胎盘本身情况以及与子宫肌层的关系；⑤对多次清宫史、人工流产史、剖宫史合并中央型前置胎盘应特别留意，格外重视；⑥产后子宫应与胎盘粘连、胎盘残留、子宫肌瘤钙化、子宫内膜骨化、恶性滋养细胞疾病等疾病鉴别。
综上所述，超声是一种无创伤、无禁忌、无痛苦、可多次复查的检查手段，能直接显示胎盘与子宫肌层异常的回声及彩色血流信号特征性征像，结合多次妊娠、剖宫产史或宫腔操作史、胎盘娩出困难及产后异常出血等病史，诊断准确可靠。在产前产后检查胎盘有无植入具有一定临床价值，为临床处理提供可靠的依据，是目前诊断PIA的首选方法。
参考文献：
[1]钟晓红，谢小健，吴幼平.胎盘植入 46 例超声检查结果分析[J].福建医药杂志，2011，33（4）：110-111.
[2]林莲恩，田晓先，梁洁梅.胎盘植入31例超声诊断分析[J].广西医学，2012，34（1）：77-78.
[3]刁震，陈香娟，陈云琴.产后胎盘植入33例临床资料分析[J].中国妇幼保健，2012，27（14）：2110-2111.
[4]白会敏，杜彦芳，王惠兰.胎盘植入的诊断与治疗[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（4）：318-319.
关键词：胎盘植入；超声检查；彩色多普勒
胎盘植入（PIA）是产科凶险的并发症，其发生率约9.5/100000[1]，临床少见但危重，可引起严重的产时产后出血感染，如处理不当或不及时可危及产妇及胎儿生命。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年2月～2013年12月泰安市妇幼保健院收治并临床证实为PIA患者96例，年龄22～41岁，平均24.8岁。孕2～6次，产0～3次。其中初产36例，经产52例，3产8例。96例均有人工流产或清宫史，剖宫产史44例，合并中央性前置胎盘40例，膜状胎盘4例，不完全性纵膈子宫4例，重度子痫前期4例。所有孕妇均行超声检查，最终行子宫切除和保守治疗，病理结果符合PIA的诊断。
1.2 方法 采用飞利浦公司HDI5000超声診断仪，探头频率3.5～5.5MHz。患者取仰卧位，必要时充盈膀胱，产前常规检查胎儿及附属物，重点观察胎盘位置、内部回声、胎盘后间隙、胎盘种植区的血管以及基层的完整性，彩色多普勒观察胎盘及其周围的血流情况。产后着重观察胎盘边界、胎盘与子宫肌层及周围组织关系，胎盘后方血流情况。
1.3 统计学分析 采取SPSS 13.0统计学软件，资料采取χ2检验，P<0.05差异为有统计意义。
2 结果
2.1 诊断符合率 见表1。
2.2 PIA发生部位 子宫前壁下段原切口瘢痕处40例，宫底肌层20例，宫体中段肌层内16例，宫角16例，子宫后壁下段4例。
2.3 产前产后彩色多普勒表现。见表2。
表2 PIA的彩色多普勒表现
彩色多普勒
产前 非胎盘组织内可见丰富的彩色血流信号，膀胱子宫浆膜出现过多血管，界限不清处见丰富的彩色血流信号环绕
产后 界限不清处为局灶性血流信号，呈低阻力滋养层周围血管频谱，胎盘内未探及血流信号，局部浆膜层探及子宫肌层血流信号，小暗区内可见较丰富的血流信号并检测脉冲多普勒，与胎盘小暗区相连续。
3 讨论
3.1 胎盘植入（PIA）是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。光学显微镜下可看到绒毛与子宫肌层间蜕膜发育不良或无蜕膜，绒毛与子宫肌层直接接触，或深入子宫肌层。二维超声及彩色多普勒超声对诊断PIA均有价值，二维超声比较经济，且能够诊断大部分病例，适合于基层医院。彩色多普勒超声能够很好地反映血流情况，在二维超声可疑有PIA的 部位，应用彩色多普勒超声探查，可发现更长更多的二维超声所显示不出来的 明显异常血流的血管分支以及血流灌注区的不规则的异常血供，故彩色多普勒超声对PIA灵敏度更高[2]。对PIA的声像图改变可总结为以下几点：①胎盘增厚，胎盘实质内有丰富的血流和血窦，可以探及动脉血流；②胎盘后间隙部分或全部消失；③胎盘内无明显血流信号，局部浆膜下肌层见子宫肌层血管；④胎盘后方可见明显静脉丛；⑤局部胎盘内有局灶性血流信号，为低阻力滋养层周围血管频谱；膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。
3.2 PIA是产科严重的并发症，其高危因素有剖宫史、前置胎盘、刮宫史、多产史和高龄妊娠史，其中以前置胎盘伴剖宫产史最为好发。如果患者有2～3次剖宫产史，胎盘前置的发生率则升高到67%[3]，该组胎盘前置伴剖宫产史达42%（40/96）。剖宫产再孕者，因剖宫产后子宫内膜有退行性变和炎症改变，再次妊娠后底蜕膜往往发育不全，血液供应不足，使胎盘面积扩大，造成前置胎盘。另外，剖宫产后子宫瘢痕肌层处内膜薄弱，绒毛容易侵入形成PIA，一旦形成且出现症状，发病急而且出血凶险，严重威胁母儿生命。故对产检发现前置胎盘的患者，尤其对于剖宫产再孕者，应特别注意观察子宫下段剖宫产切口处有无胎盘附着，并通过彩色多普勒超声观察其子宫肌层或周围血流情况，寻找有无超声征象。超声对产前PIA诊断不如产后诊断灵敏，PIA于产前无明显症状，发病率较低，且与胎盘的附着位置及胎儿的遮挡有关。该组产前超声检出率72.3%（32/44），应源于该组32例PIA均合并前置胎盘，检查者常因前置胎盘而仔细检查胎盘与子宫肌层关系，并因胎盘位于近场，容易观察且图像清晰。产后PIA的超声诊断应注重病史及临床症状，彩色多普勒超声因没有胎儿的遮挡更加清晰，只要认真仔细寻找PIA的超声征象，注意与胎盘残留、胎盘部分粘连等相鉴别，诊断率明显升高[4]。该组产后超声检出率92.3%（48/52）。
3.3 该组96例漏诊率12.5%（8例仅诊断前置胎盘而疏忽PIA，4例因胎盘附着于子宫后壁没有发现）；4例误诊，误诊率4.2%（误诊为胎盘残留），对该病的认识及经验不足是造成该病漏误诊的主要原因。在产前产后超声检查时要注意以下几点，可以减少PIA漏误诊：①提高对PIA的认识；②提高对PIA声像图特征的了解；③产前检查不要满足于前置胎盘诊断，要注意胎盘与子宫肌壁关系；④高危孕妇要仔细观察胎盘厚度及胎盘后间隙，如为后壁胎盘，可改变孕妇体位，注意胎盘本身情况以及与子宫肌层的关系；⑤对多次清宫史、人工流产史、剖宫史合并中央型前置胎盘应特别留意，格外重视；⑥产后子宫应与胎盘粘连、胎盘残留、子宫肌瘤钙化、子宫内膜骨化、恶性滋养细胞疾病等疾病鉴别。
综上所述，超声是一种无创伤、无禁忌、无痛苦、可多次复查的检查手段，能直接显示胎盘与子宫肌层异常的回声及彩色血流信号特征性征像，结合多次妊娠、剖宫产史或宫腔操作史、胎盘娩出困难及产后异常出血等病史，诊断准确可靠。在产前产后检查胎盘有无植入具有一定临床价值，为临床处理提供可靠的依据，是目前诊断PIA的首选方法。
参考文献：
[1]钟晓红，谢小健，吴幼平.胎盘植入 46 例超声检查结果分析[J].福建医药杂志，2011，33（4）：110-111.
[2]林莲恩，田晓先，梁洁梅.胎盘植入31例超声诊断分析[J].广西医学，2012，34（1）：77-78.
[3]刁震，陈香娟，陈云琴.产后胎盘植入33例临床资料分析[J].中国妇幼保健，2012，27（14）：2110-2111.
[4]白会敏，杜彦芳，王惠兰.胎盘植入的诊断与治疗[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（4）：318-319.