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近年來，糖尿病患者数量急剧上升，糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来了严重的负担。2007至2008年，由中华医学会糖尿病学分会组织的糖尿病流行病学调查显示，中国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，全国约有成年糖尿病患者9240万人，其中2 型糖尿病病人约占95%左右[1]。我科采用睡前地特胰岛素联合餐时门冬胰岛素的胰岛素强化方案治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，取得了满意的疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：选取2013年4月～2013年12月在我科住院的2型糖尿病患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组40例。所有患者均符合WHO 1999 年诊断标准[2]，口服2种以上降糖药物或使用胰岛素非强化方案治疗3个月以上，血糖控制未达到一般标准，即符合下列条件之一者：①空腹血糖（FPG）>8mmol / L，②餐后2小时血糖（2hPG）>10mmol / L，③糖化血红蛋白（HbA1c）>7%[3，4]。
排除标准：年龄≥70岁，最近有严重低血糖病史者，对低血糖缺乏感知者，长期使用β受体阻滞剂治疗者，垂体功能低下者，有糖尿病晚期并发症者，酒精中毒和有药物成瘾者，精神病患者[5]。
如表1所示，两组患者性别、病程、年龄、FPG、2h PG、HbA1c 等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：
全部入选患者严格控制饮食，停用所有口服降糖药物，治疗组睡前地特胰岛素联合三餐时门冬胰岛素皮下注射，对照组诺和灵30R早餐前及晚餐前皮下注射。每日胰岛素起始总量均按0.2～0.5 IU（kg·日）计算，监测每日三餐前、三餐后2小时及睡前血糖。治疗组每3天根据空腹血糖和三餐后血糖分别调整睡前和三餐时胰岛素剂量，每次1～4 IU。对照组每3天根据晚餐前血糖和空腹血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每次1～4 IU。血糖≤3.9mmol / L为低血糖，治疗10天后FPG≤8mmol / L、2h PG≤10mmol / L为达标。
1.3统计学处理 用统计学软件SPSS 17.0进行数据分析。计量资料用x±s表示，两组均数之间的比较用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结 果
如表2所示，两组FPG、2h PG同本组治疗前比较均有显著下降（P<0.01），两组间比较，治疗组较对照组降幅更大，差异有统计学意义（P<0.05）。血糖达标率治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。低血糖发生率治疗组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。血糖达标天数、血糖达标时胰岛素用量治疗组均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨 论
胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理基础。大量循证医学研究结果证实，胰岛素强化治疗2型糖尿病有助于及早控制血糖，解除高糖毒性对胰岛功能的损伤和抑制，促进胰岛功能的修复并减轻胰岛素抵抗，从而减轻或延缓慢性并发症的发生和发展，提高糖尿病病人的生活质量[5]。理想的胰岛素强化治疗应能很好的模拟生理方式的胰岛素分泌，提供基础+餐时胰岛素治疗。在基础胰岛素的替代治疗中，目前常用的人胰岛素存在一定局限性，吸收、起效慢且作用时间长，餐后血糖控制不佳，低血糖风险高。地特胰岛素是通过重组DNA技术，去除人胰岛素B30的苏氨酸，在B29赖氨酸残基上续接1个14碳非酯化脂肪酸而形成的一种长效人胰岛素类似物，这种结构的改变大大地增强了胰岛素与清蛋白的结合力，从而使地特胰岛素的吸收过程及作用过程显著延缓，其作用可持续24小时，没有明显的峰值，能有效的控制血糖，减少低血糖事件尤其是夜间低血糖的发生[6，7]。在餐时胰岛素的替代治疗中，常规胰岛素需在餐前15～30分钟注射，而仅有约1/3的患者能做到餐前等待；门冬胰岛素是由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而形成的人速效胰岛素类似物，由于门冬氨酸的负电荷与其它阴性氨基酸的负电荷产生“负一负”排斥作用，阻碍胰岛素相互聚合而以单体和二聚体的混合物存在，故皮下注射后吸收迅速，10～15分钟起效，可紧邻餐前或餐后立即注射，为患者提供了更为灵活的注射与就餐时间，40～50分钟达峰效应，和餐后血糖高峰时间吻合，控制餐后血糖更理想，作用时间短，持续约4～6小时，较少发生餐前低血糖，因此更能满足餐时胰岛素的需求[8]。选用三餐前门冬胰岛素加睡前地特胰岛素强化治疗方案，能最大程度地模拟人体生理模式的胰岛素作用。
本研究结果表明，地特胰岛素联合门冬胰岛素的强化方案与诺和灵30R方案均能较好控制血糖，但前者血糖达标率高，血糖降幅更大，血糖达标所需时间短，胰岛素用量更少，能更迅速有效地控制血糖，且低血糖发生率低，是2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的一种理想方案。当然，地特胰岛素联合门冬胰岛素的强化方案费用较高，每日需注射4次，患者依从性较差，但从长远来看，本方案有助于防止或延缓慢性并发症的发生和发展，可降低糖尿病相关并发症的治疗成本，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med.2010，362（12）：1090-1101.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志.2012，（01）：81-117.
[3]中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志.2013，29（3）：189-195.
[4]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）.2011，3（04）：73-77.
[5]廖二元.内分泌代谢病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012：1268.
[6]Klein O，Lynge J，Endahl L，et al.Albumin-bound basal insulin analogues（insulin detemir and NN344）：comparable time-action profiles but less variability than insulin glargine in type 2 diabetes[J].Diabetes Obes Metab.2007，9（3）：290-299.
[7]Hendriksen KV，Jensen T，Oturai P，et al.Effects of insulin detemir and NPH insulin on renal handling of sodium，fluid retention and weight in type 2 diabetic patients[J].Diabetologia.2012，55（1）：46-50.
[8]Home PD.The pharmacokinetics and pharmacodynamics of rapid-acting insulin analogues and their clinical consequences[J].Diabetes，Obesity and Metabolism.2012，14（9）：780-788.
1.资料与方法
1.1一般资料：选取2013年4月～2013年12月在我科住院的2型糖尿病患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组40例。所有患者均符合WHO 1999 年诊断标准[2]，口服2种以上降糖药物或使用胰岛素非强化方案治疗3个月以上，血糖控制未达到一般标准，即符合下列条件之一者：①空腹血糖（FPG）>8mmol / L，②餐后2小时血糖（2hPG）>10mmol / L，③糖化血红蛋白（HbA1c）>7%[3，4]。
排除标准：年龄≥70岁，最近有严重低血糖病史者，对低血糖缺乏感知者，长期使用β受体阻滞剂治疗者，垂体功能低下者，有糖尿病晚期并发症者，酒精中毒和有药物成瘾者，精神病患者[5]。
如表1所示，两组患者性别、病程、年龄、FPG、2h PG、HbA1c 等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：
全部入选患者严格控制饮食，停用所有口服降糖药物，治疗组睡前地特胰岛素联合三餐时门冬胰岛素皮下注射，对照组诺和灵30R早餐前及晚餐前皮下注射。每日胰岛素起始总量均按0.2～0.5 IU（kg·日）计算，监测每日三餐前、三餐后2小时及睡前血糖。治疗组每3天根据空腹血糖和三餐后血糖分别调整睡前和三餐时胰岛素剂量，每次1～4 IU。对照组每3天根据晚餐前血糖和空腹血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每次1～4 IU。血糖≤3.9mmol / L为低血糖，治疗10天后FPG≤8mmol / L、2h PG≤10mmol / L为达标。
1.3统计学处理 用统计学软件SPSS 17.0进行数据分析。计量资料用x±s表示，两组均数之间的比较用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结 果
如表2所示，两组FPG、2h PG同本组治疗前比较均有显著下降（P<0.01），两组间比较，治疗组较对照组降幅更大，差异有统计学意义（P<0.05）。血糖达标率治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。低血糖发生率治疗组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。血糖达标天数、血糖达标时胰岛素用量治疗组均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨 论
胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理基础。大量循证医学研究结果证实，胰岛素强化治疗2型糖尿病有助于及早控制血糖，解除高糖毒性对胰岛功能的损伤和抑制，促进胰岛功能的修复并减轻胰岛素抵抗，从而减轻或延缓慢性并发症的发生和发展，提高糖尿病病人的生活质量[5]。理想的胰岛素强化治疗应能很好的模拟生理方式的胰岛素分泌，提供基础+餐时胰岛素治疗。在基础胰岛素的替代治疗中，目前常用的人胰岛素存在一定局限性，吸收、起效慢且作用时间长，餐后血糖控制不佳，低血糖风险高。地特胰岛素是通过重组DNA技术，去除人胰岛素B30的苏氨酸，在B29赖氨酸残基上续接1个14碳非酯化脂肪酸而形成的一种长效人胰岛素类似物，这种结构的改变大大地增强了胰岛素与清蛋白的结合力，从而使地特胰岛素的吸收过程及作用过程显著延缓，其作用可持续24小时，没有明显的峰值，能有效的控制血糖，减少低血糖事件尤其是夜间低血糖的发生[6，7]。在餐时胰岛素的替代治疗中，常规胰岛素需在餐前15～30分钟注射，而仅有约1/3的患者能做到餐前等待；门冬胰岛素是由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而形成的人速效胰岛素类似物，由于门冬氨酸的负电荷与其它阴性氨基酸的负电荷产生“负一负”排斥作用，阻碍胰岛素相互聚合而以单体和二聚体的混合物存在，故皮下注射后吸收迅速，10～15分钟起效，可紧邻餐前或餐后立即注射，为患者提供了更为灵活的注射与就餐时间，40～50分钟达峰效应，和餐后血糖高峰时间吻合，控制餐后血糖更理想，作用时间短，持续约4～6小时，较少发生餐前低血糖，因此更能满足餐时胰岛素的需求[8]。选用三餐前门冬胰岛素加睡前地特胰岛素强化治疗方案，能最大程度地模拟人体生理模式的胰岛素作用。
本研究结果表明，地特胰岛素联合门冬胰岛素的强化方案与诺和灵30R方案均能较好控制血糖，但前者血糖达标率高，血糖降幅更大，血糖达标所需时间短，胰岛素用量更少，能更迅速有效地控制血糖，且低血糖发生率低，是2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的一种理想方案。当然，地特胰岛素联合门冬胰岛素的强化方案费用较高，每日需注射4次，患者依从性较差，但从长远来看，本方案有助于防止或延缓慢性并发症的发生和发展，可降低糖尿病相关并发症的治疗成本，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med.2010，362（12）：1090-1101.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志.2012，（01）：81-117.
[3]中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志.2013，29（3）：189-195.
[4]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）.2011，3（04）：73-77.
[5]廖二元.内分泌代谢病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2012：1268.
[6]Klein O，Lynge J，Endahl L，et al.Albumin-bound basal insulin analogues（insulin detemir and NN344）：comparable time-action profiles but less variability than insulin glargine in type 2 diabetes[J].Diabetes Obes Metab.2007，9（3）：290-299.
[7]Hendriksen KV，Jensen T，Oturai P，et al.Effects of insulin detemir and NPH insulin on renal handling of sodium，fluid retention and weight in type 2 diabetic patients[J].Diabetologia.2012，55（1）：46-50.
[8]Home PD.The pharmacokinetics and pharmacodynamics of rapid-acting insulin analogues and their clinical consequences[J].Diabetes，Obesity and Metabolism.2012，14（9）：780-788.