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摘要：目的：总结运用多模式超前镇痛护理开胸术后需纤支镜吸痰病人的经验。方法：对于本科室2014年3月—5月380例开胸术后需要纤支镜吸痰的病人，根据住院号的奇偶性随机分为实验组（180例，检查222例次）与对照组（180例，检查210例次）。对照组实施常规疼痛评估及护理，实验组实施多模式超前疼痛评估及护理，即在操作前由经管护士与家属共同给予患者心理支持，告知吸痰的必要性，讲解配合事项，通过社会支持途径转移其注意力；吸痰前0.5 h 预见性评估病人疼痛及予病人双氯芬酸栓剂50mg纳肛；吸痰前10分钟督促患者做深呼吸10次；吸痰前追加量为0.5ml/次挤压镇痛泵等方法缓解患者因切口疼痛而对纤支镜吸痰产生的恐惧心理。比较两组病人检查结束时及用药2 h 后疼痛评分。结果：实验组在操作结束及用药2 h后疼痛评分与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于开胸术后需纤支镜吸痰的病人吸痰前采用多模式超前镇痛可以有效缓解切口疼痛，提高患者配合度，缓解患者对术后咳嗽的畏难情绪，显著提高了吸痰效果，促进肺有效扩张。
关键词：超前镇痛；纤支镜吸痰；疼痛评分；镇痛护理
术后疼痛几乎见于所有开胸手术的病人，严重限制了患者的有效咳嗽咳痰，直接导致气道内存留的因术中反复刺激造成肺组织的损伤和麻醉气管内导管及麻醉药物对气管的刺激所产生的大量分泌物无法咳出，导致气道部分或完全阻塞，术后肺不张及肺部感染的几率增加。临床上一般在术后早期（1d～3d）采用纤维支气管镜对无法有效咳嗽、咳痰的患者进行吸痰。我科针对该现象将超前镇痛理念用于该操作中，采用多模式超前镇痛的方法对需要纤支镜吸痰的病人进行护理，取得了满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：2014年3月—5月在我科行开胸术后纤支镜吸痰患者360例，年龄45.6 岁±15.3岁，体质量55 2 kg±6.9kg。根据住院号的奇偶性将上述病人分为对照组（180例，检查210例次）和实验组（180例，检查222例次）。两组病人均无认知障碍及药物依赖史，无双氯芬酸栓剂使用禁忌证，在体质量、年龄、麻醉方式、该操作与术后时间关系、操作前疼痛评分无差异，同一病人两次操作间隔24h。
1.2方法
1.2.1研究方法 兩组病人在该操作的准备及床边配合相同。对照组实施常规操作护理和配合，即操作前行环境、物品、体位准备、心理护理，操作中密切配合操作者观察病情并随时告之，操作结束后评估病人疼痛程度。根据医嘱予镇痛护理（评分≥3分者，给予双氯芬酸栓剂50 mg 纳肛），观察病人生命体征及有无出血、气道痉挛、发热等纤维支气管镜检查并发症。
实验组在上组基础上操作前增加超前镇痛知识宣教，由经管护士与家属共同给予患者心理支持，告知吸痰的必要性，讲解配合事项，通过社会支持途径转移其注意力。并对可预见性疼痛即纤维支气管镜检查导致病人切口剧烈疼痛行预见性疼痛评估及预防性给药，即在操作前0.5h给予病人双氯芬酸栓剂50 mg 纳肛。吸痰前10分钟督促患者做深呼吸10次。在病人自控镇痛泵基础量为2.0 ml / h 的基础上追加量为0.5ml / 次挤压。通过这些措施缓解患者因切口疼痛而对纤支镜吸痰产生的恐惧心理。
1.2.2评价方法 观察两组病人在止痛药使用剂量及操作结束时、用药后2 h 疼痛程度评分。病人疼痛评估表采用适用于胸腹手术的Pr ince-Henry 评分法。为方便统计，本次实验止痛药物均使用双氯芬酸钠栓剂（武汉同药药业有限公司生产）及静脉镇痛泵（PCIA，用药主要为芬太尼0.02 mg / h），用药后2 h 疼痛评分仍然≥3 分者，改用其他药物，但使用药物不纳入统计。
1.2.3统计学方法 采用统计软件SPSS13.0 进行统计分析，计量资料以均数≥ 标准差（x≥s）表示，采用t 检验。
2结果（见表1）
3讨论
研究发现，在组织损伤后对正常的无害性刺激反应增加，不仅对来自损伤区的机械和热刺激反应过强，而且对来自损伤区周围未损伤区的机械刺激发生过强反应，这均是脊髓前角神经元兴奋性增强所致，也就是中枢神经元敏感化。当伤害性冲动传人中枢时，会引起脊髓前角和脊髓以上的神经元内c-fos 基因的表达。中枢敏化即发生于c-fos 表达之后，表现为神经元对刺激的反应阈值降低，产生痛觉过敏[1]。开胸术除了切口创伤，肌肉韧带拉伤外，还有较一般引流管粗且硬的胸腔引流管随着呼吸持续刺激着胸膜，故开胸术后疼痛是一种典型的急性持续性疼痛。开胸术后对伤口的刺激如日常活动、伤口换药等都能引发中枢敏感化形成，一些突发性动作如咳嗽、喷嚏等都会刺激皮肤、肌肉、胸膜、肺、纵隔等结构，引起中枢敏化[1]。双氯芬酸栓剂是一种新型强效消炎镇痛药，是前列腺素合成酶强有力的抑制剂，通过抑制前列腺素合成酶的作用，减少体内前列腺素的合成与释放，从而使疼痛得以缓解和消失[2]。用于类风湿性关节炎、手术后疼痛及各种原因所致的发热，直肠给药吸收快、完全，0.5h～ 2 h 达峰值。镇痛泵常用镇痛药为芬太主要为枸橼酸盐，作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持30-60分钟。该两种药用特点符合本研究超前镇痛的临床需要。表1结果显示：①纤维支气管镜检查导致术后病人剧烈疼痛（疼痛评分3.8分±0.2分），每例次均使用止痛剂；②超前镇痛明显降低疼痛级别（P<0.05）；③在使用相同剂量药物，相同时间后疼痛级别差异有统计学意义（P<0.05）；④超前镇痛避免或减少病人存在继续用药（对照组在用药2 h后评分3.4分±0.2分，均需追加镇痛药物），证实了超前镇痛能减少镇痛药物的使用剂量及种类升级。超前镇痛护理理论在传统镇痛护理基础上让疼痛评估和护理更灵活更人性化，弥补了传统镇痛的被动性和滞后性，同时该研究由护士根据临床经验预见性评估疼痛级别，并根据镇痛药发挥药效时间把握用药时机，突显了护士在超前镇痛中的作用，弥补了目前超前镇痛局限于麻醉科处理的模式，加强了后续监测，丰富超前镇痛理论。
参考文献：
[1]王锦琰，译.超前镇痛面临的挑战[J].中国疼痛医学杂志.2005，11（6）：321-322.
[2]杭燕南.当代麻醉手册[M].上海：上海世界图书出版公司，2004：100.
关键词：超前镇痛；纤支镜吸痰；疼痛评分；镇痛护理
术后疼痛几乎见于所有开胸手术的病人，严重限制了患者的有效咳嗽咳痰，直接导致气道内存留的因术中反复刺激造成肺组织的损伤和麻醉气管内导管及麻醉药物对气管的刺激所产生的大量分泌物无法咳出，导致气道部分或完全阻塞，术后肺不张及肺部感染的几率增加。临床上一般在术后早期（1d～3d）采用纤维支气管镜对无法有效咳嗽、咳痰的患者进行吸痰。我科针对该现象将超前镇痛理念用于该操作中，采用多模式超前镇痛的方法对需要纤支镜吸痰的病人进行护理，取得了满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料：2014年3月—5月在我科行开胸术后纤支镜吸痰患者360例，年龄45.6 岁±15.3岁，体质量55 2 kg±6.9kg。根据住院号的奇偶性将上述病人分为对照组（180例，检查210例次）和实验组（180例，检查222例次）。两组病人均无认知障碍及药物依赖史，无双氯芬酸栓剂使用禁忌证，在体质量、年龄、麻醉方式、该操作与术后时间关系、操作前疼痛评分无差异，同一病人两次操作间隔24h。
1.2方法
1.2.1研究方法 兩组病人在该操作的准备及床边配合相同。对照组实施常规操作护理和配合，即操作前行环境、物品、体位准备、心理护理，操作中密切配合操作者观察病情并随时告之，操作结束后评估病人疼痛程度。根据医嘱予镇痛护理（评分≥3分者，给予双氯芬酸栓剂50 mg 纳肛），观察病人生命体征及有无出血、气道痉挛、发热等纤维支气管镜检查并发症。
实验组在上组基础上操作前增加超前镇痛知识宣教，由经管护士与家属共同给予患者心理支持，告知吸痰的必要性，讲解配合事项，通过社会支持途径转移其注意力。并对可预见性疼痛即纤维支气管镜检查导致病人切口剧烈疼痛行预见性疼痛评估及预防性给药，即在操作前0.5h给予病人双氯芬酸栓剂50 mg 纳肛。吸痰前10分钟督促患者做深呼吸10次。在病人自控镇痛泵基础量为2.0 ml / h 的基础上追加量为0.5ml / 次挤压。通过这些措施缓解患者因切口疼痛而对纤支镜吸痰产生的恐惧心理。
1.2.2评价方法 观察两组病人在止痛药使用剂量及操作结束时、用药后2 h 疼痛程度评分。病人疼痛评估表采用适用于胸腹手术的Pr ince-Henry 评分法。为方便统计，本次实验止痛药物均使用双氯芬酸钠栓剂（武汉同药药业有限公司生产）及静脉镇痛泵（PCIA，用药主要为芬太尼0.02 mg / h），用药后2 h 疼痛评分仍然≥3 分者，改用其他药物，但使用药物不纳入统计。
1.2.3统计学方法 采用统计软件SPSS13.0 进行统计分析，计量资料以均数≥ 标准差（x≥s）表示，采用t 检验。
2结果（见表1）
3讨论
研究发现，在组织损伤后对正常的无害性刺激反应增加，不仅对来自损伤区的机械和热刺激反应过强，而且对来自损伤区周围未损伤区的机械刺激发生过强反应，这均是脊髓前角神经元兴奋性增强所致，也就是中枢神经元敏感化。当伤害性冲动传人中枢时，会引起脊髓前角和脊髓以上的神经元内c-fos 基因的表达。中枢敏化即发生于c-fos 表达之后，表现为神经元对刺激的反应阈值降低，产生痛觉过敏[1]。开胸术除了切口创伤，肌肉韧带拉伤外，还有较一般引流管粗且硬的胸腔引流管随着呼吸持续刺激着胸膜，故开胸术后疼痛是一种典型的急性持续性疼痛。开胸术后对伤口的刺激如日常活动、伤口换药等都能引发中枢敏感化形成，一些突发性动作如咳嗽、喷嚏等都会刺激皮肤、肌肉、胸膜、肺、纵隔等结构，引起中枢敏化[1]。双氯芬酸栓剂是一种新型强效消炎镇痛药，是前列腺素合成酶强有力的抑制剂，通过抑制前列腺素合成酶的作用，减少体内前列腺素的合成与释放，从而使疼痛得以缓解和消失[2]。用于类风湿性关节炎、手术后疼痛及各种原因所致的发热，直肠给药吸收快、完全，0.5h～ 2 h 达峰值。镇痛泵常用镇痛药为芬太主要为枸橼酸盐，作用迅速，维持时间短，不释放组胺，对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持30-60分钟。该两种药用特点符合本研究超前镇痛的临床需要。表1结果显示：①纤维支气管镜检查导致术后病人剧烈疼痛（疼痛评分3.8分±0.2分），每例次均使用止痛剂；②超前镇痛明显降低疼痛级别（P<0.05）；③在使用相同剂量药物，相同时间后疼痛级别差异有统计学意义（P<0.05）；④超前镇痛避免或减少病人存在继续用药（对照组在用药2 h后评分3.4分±0.2分，均需追加镇痛药物），证实了超前镇痛能减少镇痛药物的使用剂量及种类升级。超前镇痛护理理论在传统镇痛护理基础上让疼痛评估和护理更灵活更人性化，弥补了传统镇痛的被动性和滞后性，同时该研究由护士根据临床经验预见性评估疼痛级别，并根据镇痛药发挥药效时间把握用药时机，突显了护士在超前镇痛中的作用，弥补了目前超前镇痛局限于麻醉科处理的模式，加强了后续监测，丰富超前镇痛理论。
参考文献：
[1]王锦琰，译.超前镇痛面临的挑战[J].中国疼痛医学杂志.2005，11（6）：321-322.
[2]杭燕南.当代麻醉手册[M].上海：上海世界图书出版公司，2004：100.