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摘要：总结镇痛镇静治疗在心脏直视术后应用的必要性以及策略；芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚、维库溴铵的治疗效果以及使用范围；镇痛镇静期间的监护要点。
关键词：心脏直视术后；机械通气；镇痛镇静策略；监护
【Abstract】To summarize the necessity and strategy of sedation and analgesia therapy after cardiac surgery application.The treatment effect and usage scope of fentanyl，midazolam，propofol，vecuronium.Monitoring points during sedation and analgesia.
【Key words】After open heart surgery；Mechanical ventilation；Custody
心臟直视手术后的病人，术后早期均需应用呼吸机辅助呼吸治疗，以利于心肺功能的恢复，使病人平稳度过手术恢复期。病人在进行机械通气时由于多方面的因素，可能会出现疼痛、焦虑、躁动不安、人机对抗等情况，常导致血流动力学不稳定，甚至危及生命，因此术后对病人进行规范、合理的镇痛和镇静治疗是非常重要的。现将本科室2013年10月—2014年3月以来对763例心脏直视手术后病人进行镇痛和镇静治疗的体会总结如下：
1.心脏直视手术后病人进行镇痛和镇静治疗的必要性
1.1 心脏术后病人出现疼痛、焦虑、躁动等现象的不良后果：干扰器质性疾病的诊断，影响医护人员对疾病及时正确判断；造成血流动力学的波动，出现高血压、心动过速、心律紊乱等现象使心肌耗氧量增加，导致术后病人心脏并发症的风险明显增加；病人出现人机对抗现象，限制性通气，引起恶性气体交换；病人的代谢速率（促分解代谢激素分泌增加）及氧耗增加，使机体各种系统器官处于恶性循环；可增加病人自残的发生率，如气管插管、深静脉导管、各种引流管的意外拔管，妨碍了治疗的及时有效进行；机械通气时间延长、费用增加、死亡率增加。
1.2 心脏术后病人进行镇痛和镇静治疗的目的：消除病人疼痛、减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘；使病人更舒适地耐受机械通气，而且在自主呼吸恢复后，因疼痛缓解更有利于病人的呼吸运动与咳嗽，从而减少肺部并发症；降低病人的代谢速率，降低心脏氧耗量和能量消耗，防止心肌梗死、心力衰竭和心律失常的发生；避免长时间机械通气影响呼吸功能的恢复，减少呼吸道并发症；减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋引起的循环波动，使病人更少使用血管活性药物；有利于各项诊疗和护理措施的及时有效进行；保证病人的安全，减少病人自残的发生率；改善病人的预后和降低医疗费用。
2.心脏直视手术后病人进行镇痛和镇静治疗的策略
2.1 临床资料：2013年10月—2014年3月本科室收治心脏直视手术后行机械通气治疗的患者 986例，给予镇痛和镇静治疗的患者763 例，其中男413例，女350例，年龄6个月—73岁，病种包括先天性心脏病345例，风湿性心脏病284例，大血管手术134例，既往均无精神病史及长期使用镇静镇痛药物史。
2.2心脏直视手术后镇痛和镇静的条件
病人手术后已清醒，由于术前心脏巨大、心功能差、中—重度肺高压、术后出血或心功能恢复不满意，低氧血症以及复杂畸形矫治（如TOF、PAPVD、DOLV、DORV等）、大血管手术（如CABG、TGA、Bentall、Cabrol、Swich、全弓置换+象鼻支架植入术等）需要延长呼吸机辅助通气时间，待病情平稳后再考虑拨管的病人。
2.3 镇痛和镇静治疗的时机
病人明确清醒后，低血容量纠正控制后，尤其使用咪达唑仑或丙泊酚，当血容量不足时，这两种制剂均可引起严重低血压状态。
2.4 个体化应用镇痛和镇静药物
2.4.1皮下给药 适用于清醒配合，血流动力学稳定，术后疼痛Prince-Henry评分在3—4分，术后第一天准备拔管（机械通气<24h）的病人，手术当晚23：30—00：00应用吗啡。
2.4.2 微量泵持续静脉给药 适用于手术清醒后重度焦虑、躁动或病情重血流动力学不稳定，机械通气时间>24h的病人。成人应用芬太尼复合咪达唑仑以及单独应用丙泊酚或芬太尼复合丙泊酚；婴幼儿及儿童应用维库溴铵复合芬太尼或芬太尼复合咪达唑仑。
2.5 镇痛和镇静治疗药物的配制方法
2.5.1皮下给药 成人吗啡10mg 直接给药。
2.5.2 微量泵持续给药
成人（1）芬太尼1 mg + 咪达唑仑50 mg用5%葡萄糖稀释至50ml泵入；（2）未稀释的丙泊酚注射液一次抽取400mg（2支）泵入；（3）芬太尼0.5mg +丙泊酚注射液400 mg泵入。
儿童（1）维库溴铵8mg + 芬太尼0.8 mg用5%葡萄糖稀释至50ml泵入；（2）维库溴铵4mg + 芬太尼0.5 mg用5%葡萄糖稀释至25ml泵入；（3）芬太尼 0.8mg + 咪达唑仑30mg用5%葡萄糖稀释至50ml泵入。
2.6 镇痛和镇静治疗药量的调整
2.6.1 单次静推负荷量
在单次静推负荷量的基础上，给予持续泵入药物维持镇静，期间应经常评估病人的镇静深度，根据病人的反应，及时对镇痛和镇静药物的种类、剂量、用法、泵入速度进行个体化调整，使病人维持理想镇静目标。镇静镇痛不足可引起患者不适躁动，人机对抗，意外拔管等〔1〕。镇静镇痛过度会引起患者循环波动，胃肠道功能异常，脱机延迟，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率增高，深静脉血栓形成，以及增加患者的医疗费用及住院病死率等〔2〕。 2.7 疼痛评价和镇静评估 判断心脏直视手术后病人疼痛和镇静的程度并不容易，这就需要护理人员应尽可能的与病人进行一些有效交流以及在工作中持续严密的观察，注意疼痛、不适症状和保护性反射的存在与否。最常用的是Prince-Henry评分法（表一）和SAS评分法（表二）〔3〕。
3.体会
吗啡为阿片类药物，有较强的镇痛、镇静作用，能使病人宁静耐管，而且对心血管系统无明显影响，病人清醒后恢复快，脱机时间明显缩短，脱机安全，脱机后呼吸、循环稳定。但由于吗啡有成瘾性和呼吸抑制的副作用，所以不适用于病情重机械辅助通气时间长的病人，皮下注射可有效避免发作性低血压。
芬太尼是阿片类合成剂，镇痛作用较强，是吗啡的100-180倍，起效时间短，对呼吸、循环等重要系统影响小，苏醒快，停药后患者意识恢复迅速，后遗症少〔4〕，且呼吸抑制作用弱。咪达唑仑为苯二氮卓类药物，具有迅速的镇静、催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用，作用强度显著，与芬太尼具有相近的起效时间和半衰期。但在注射过快或剂量过大时芬太尼可引起胸壁僵硬而抑制呼吸影响通气；咪达唑仑可引起呼吸抑制，血压下降，长期应用还能产生耐受现象、撤药综合征。而芬太尼与咪达唑仑联合应用经微量泵持续静脉给药，可增强镇痛、镇静效果，减少两种药物的用量，降低不良反应发生率。因此芬太尼复合咪达唑仑是心脏直视术后病人镇痛、镇静的合理组合。但使用芬太尼复合咪达唑仑镇静在心输出量降低时需仔细调节剂量。
丙泊酚是快速短效静脉镇静药，起效快（﹤30秒），作用时间短（约4—6分钟），代谢产物无药理活性，长时间连续静脉给药后体内无明显蓄积，镇静作用易消散，撤药后迅速清醒，镇静深度与剂量密切相关，且没有阿片类药物的成瘾性副作用。但对呼吸、循环有一定的抑制作用且价格较贵。心脏直视术后病人泵入丙泊酚镇静时具有镇静水平易于调节；可控性强；病人镇静深度适宜；产生遗忘作用；病人易与呼吸机同步；停药后不到半小时病人可完全清醒，很快恢复自主呼吸功能等特点。临床上要达到理想镇静目标需要医护人员严密监测，根据病人情况、临床征象不断调整药物输入速度。
心脏直视手术后的成人应用芬太尼复合咪达唑仑以及单独应用丙泊酚镇静，两者均可抑制呼吸中枢的呼吸驱动力使病人更舒适地耐受机械通气，但不抑制咳嗽反射，人机顺应性满意，减少呼吸肌作功，提高机械通气效果，心肌氧耗减少，带机时间缩短。药物在体内代谢快，清醒彻底，肌力恢复快。丙泊酚与芬太尼复合咪达唑仑相比，表现出更快更可靠的苏醒和拔管。因为丙泊酚的血流动力学效应有低血压，收缩压可下降30﹪，因此更适合大血管手术后血压高的病人使用。对于临床上有低血压、低血容量和血流动力学状态不稳定的病人，应用时应极为小心。由于芬太尼很少诱发血流动力学的不稳定，也不会像吗啡那样诱发组织胺的释放，因而对心脏直视术后正在应用血管加压药物进行治疗的病人而言芬太尼复合咪达唑仑是最佳选择。
维库溴铵属畄体类非去极化肌松药，对心血管系统无显著影响，无组织胺释放作用。维库溴铵具有作用较快，中时效和恢复快的特性。与芬太尼联合应用与心脏直视术后心功能不稳定病情危重的儿童，镇静效果可靠，可达到并容易维持理想镇静深度，SAS1—2分，这一镇静水平患儿无恐惧人机对抗、躁动、挣扎，降低了内源性PEEP和气压伤的危险，防止气道压力过高，使机体各组织器官氧耗量和能量消耗降到最低，最大限度的减轻心脏负荷。维库溴铵可对抗芬太尼引起的胸壁僵硬保证有效通气减少呼吸功。心脏术后使用维库溴铵参与的镇静是深度镇静，且一般适用于儿童。
成人麻醉清醒后的配合较儿童好，除病情需要外镇静不主张过深。当病人处于安静合作有一定程度的睡眠的状态由于应用肌松药无法自主活动会使病人心理上产生更进一步的焦虑、无助感，引起HR↑、BP↑、气道压过高、耗氧增加；另一方面，心脏术后采用的通气模式为辅助型，肌松药的使用会抑制病人的自主呼吸不利于呼吸肌的锻炼，对手术的恢复造成不利影响。儿童在心脏直视术清醒后表现出难以耐受气管插管、惊恐、烦躁、挣扎、沟通不理想、配合治疗困难、气管插管极易意外脱出，上述原因决定了儿童的镇静药必须与肌松药联合应用，并且深度达到使患儿意识丧失；以避免在使用肌松药之后因肌肉麻痹而造成恐惧和不安。临床应用证明在循环功能不稳定或重度肺高压的情况下使用肌松药进行呼吸支持有利于肺循环及心血管功能的恢复；同时两药的配合使用可减少肌松药的用量及副作用。
给药途径：短时间（<24h）镇静且无需频繁用药的病人宜选用单次皮下注射给药；长时间（>24h）持续镇静首选微量泵持续给药可克服单次静注给药的副作用：血压下降且血药浓度不稳定，需要的总剂量较大，鎮静深度不宜控制（易过深）。
4.心脏直视手术后病人进行镇痛、镇静治疗的监护
4.1 镇静水平的监护
镇静深度维持恒定避免病人突然清醒烦躁引起血流动力学在短时间内突然大幅度波动对病人产生不利影响外。注意病人的神志、生命体征及临床表现的变化，病人发生过度镇静或复发性躁动时，应仔细分析辨明是药物作用还是有新的或潜在的合并症，如病人发生过度镇静即可由于镇静药物作用引起也可因血压低所引起的脑供血不足造成。
4.2 呼吸系统的监护
密切观察病人的呼吸幅度、节律、呼吸形式，监测潮气量、分钟通气量、呼吸频率、气道压力、经皮血氧饱和度，定期计算肺顺应性，依病情测动脉血气分析。正确评估病人的呼吸功能，及时发现病情变化，以便及时调整呼吸机的模式和参数。
镇痛镇静治疗期间病人的会咽失去作用，咳嗽反射降低，自洁能力削弱，尤其使用肌松药的病人，咳嗽反射被抑制，痰液难以排除，增加了呼吸道阻塞、肺不张和肺部感染的机会。预防肺部并发症的原则是加强气道护理，保持气道通畅，严格执行消毒隔离制度和无菌技术；保证呼吸机的正常运转，及时正确处理报警信息〔5〕。因而要加强人工气道的固定与湿化，保证吸入气体的温度（32℃—34℃）湿化效果，及时倾倒冷凝水；2小时为病人翻身，必要时背部叩击，患儿如病情允许的情况下每次双肺的体疗时间不少于20分钟；适时有效安全的吸痰，吸痰时鼓励清醒病人咳嗽，小儿可采取挤压震颤胸廓；观察痰液的颜色、量、性状据此调整各项气道护理措施。 4.3 循环系统的监护
镇痛镇静治疗期间应持续动态心电监测，严密观察心率、心律、有创血压、CVP的变化。定时检查病人局部和全身情况，肢体末梢温湿度。
根据病人病情及血流动力学情况选用最佳镇静药，使用初期应密切观察病人心率、血压变化。对于低血容量、低温或正在使用血管收缩剂的病人，镇静剂量不能太大，加强监测同时加强保暖。当病人出现BP↑ HR↑或BP↓等情况时，应首先仔细分析原因，排除其他原因后再调整镇静药的给药速度，必要时应用升压药以维持机体各器官的灌注。
4.4 神经肌肉功能的监护
监测吸入潮气量及呼吸频率以判断呼吸肌功能是否正常，在拔管前这点尤为重要。镇静药会对胃肠道功能产生一定的抑制作用，有些疾病的症状易被掩盖，如颅内压升高时的恶心呕吐。所以应注意观察肢体运动功能，对深度镇静的病人需每小时观测眼球位置、瞳孔大小形状是否对称以及对光反射情况，甚至角膜反射存在与否。
病人心脏术后被长时间的制动，使用镇静药后被动体位缺乏运动，增加深部静脉栓塞的危险，使用肌松药的儿童失去肌紧张性保护作用，易发生低温及褥疮。因此每2小时翻身一次，仰卧位左右侧卧位交替，按摩受压皮肤，置肢体于功能位，每4小时帮助病人进行肢体的被动功能锻炼以增加肌肉力量，定时放松约束带检查约束部位皮肤情况，使用热水袋对四肢末梢进行保暖。
4.5 基础护理
妥善固定病人身上的管道，保证通畅，防止牵拉造成病人不适。尽量减少噪音，夜间降低灯光亮度，各项护理操作集中进行，合理设置机器仪器的报警限。加强心理护理，护士应通过采取恰当的语言和非语言方式安慰鼓励病人，减轻病人的应激、树立信心，减少病人对镇静药物的需求量。清醒合作病人夜间增加镇静水平，而在白天减少镇静药的用量使病人的睡眠-唤醒周期正常化，避免病人出现失去定向力、心血管功能不稳定、睡眠昼夜颠倒、延长撤机时间的情况。病人对刺激的痛阈提高要防止烫伤等意外发生，使用热水袋或电热毯时应经常巡视。定时夹闭尿管训练膀胱功能。使用肌松剂的患儿必须认真护理皮肤和眼睛，注意每1—2小时更换头部位置，防止耳廓等局部受压，改变头部方向时，需强调头、颈部一致性或同方向的转动。
5.总结
对心脏直视术后应用机械通气的患者进行镇痛镇静是减少并發症促进术后恢复的重要治疗内容，也是救治危重患者成功的重要措施之一。心脏直视术后应用芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚、维库溴铵镇静效果确实、安全、可靠。根据病人不同疾病、术后具体病情以及对镇静药反应的个体差异选择不同的治疗药物、给药途径、调整剂量、把握镇静深度，避免镇静不足或过深带来的副作用。在实施镇痛镇静治疗期间应对病人进行严密监测加强针对性护理。以达到最好的个体化治疗效果，最小的副作用。
参考文献：
[1]高春华，尹慧芳，孙丹萍.ICU护士主导的目标性镇静镇痛安全管理方案[J].中国实用护理杂志，2014，30（1）：65-66.
[2]Weinert CR，Calvin AD.Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit[J].Crit Care Med，2007，35（2）：393—401.
[3]中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）/中华医学会重症医学分会.
[4]Tan JA，Ho KM.Use of dexmedetomidius as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients：a meta-analysis[J].Intensive care medicine，2010，36（6）：926-939.
[5]陈红琴，朱继先，等.实用ICU护理手册[M].北京：人民军医出版社，2006.
通讯作者简介：陆丽丽，女，护师，研究方向：心脏术后急救护理与心理护理。
关键词：心脏直视术后；机械通气；镇痛镇静策略；监护
【Abstract】To summarize the necessity and strategy of sedation and analgesia therapy after cardiac surgery application.The treatment effect and usage scope of fentanyl，midazolam，propofol，vecuronium.Monitoring points during sedation and analgesia.
【Key words】After open heart surgery；Mechanical ventilation；Custody
心臟直视手术后的病人，术后早期均需应用呼吸机辅助呼吸治疗，以利于心肺功能的恢复，使病人平稳度过手术恢复期。病人在进行机械通气时由于多方面的因素，可能会出现疼痛、焦虑、躁动不安、人机对抗等情况，常导致血流动力学不稳定，甚至危及生命，因此术后对病人进行规范、合理的镇痛和镇静治疗是非常重要的。现将本科室2013年10月—2014年3月以来对763例心脏直视手术后病人进行镇痛和镇静治疗的体会总结如下：
1.心脏直视手术后病人进行镇痛和镇静治疗的必要性
1.1 心脏术后病人出现疼痛、焦虑、躁动等现象的不良后果：干扰器质性疾病的诊断，影响医护人员对疾病及时正确判断；造成血流动力学的波动，出现高血压、心动过速、心律紊乱等现象使心肌耗氧量增加，导致术后病人心脏并发症的风险明显增加；病人出现人机对抗现象，限制性通气，引起恶性气体交换；病人的代谢速率（促分解代谢激素分泌增加）及氧耗增加，使机体各种系统器官处于恶性循环；可增加病人自残的发生率，如气管插管、深静脉导管、各种引流管的意外拔管，妨碍了治疗的及时有效进行；机械通气时间延长、费用增加、死亡率增加。
1.2 心脏术后病人进行镇痛和镇静治疗的目的：消除病人疼痛、减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘；使病人更舒适地耐受机械通气，而且在自主呼吸恢复后，因疼痛缓解更有利于病人的呼吸运动与咳嗽，从而减少肺部并发症；降低病人的代谢速率，降低心脏氧耗量和能量消耗，防止心肌梗死、心力衰竭和心律失常的发生；避免长时间机械通气影响呼吸功能的恢复，减少呼吸道并发症；减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋引起的循环波动，使病人更少使用血管活性药物；有利于各项诊疗和护理措施的及时有效进行；保证病人的安全，减少病人自残的发生率；改善病人的预后和降低医疗费用。
2.心脏直视手术后病人进行镇痛和镇静治疗的策略
2.1 临床资料：2013年10月—2014年3月本科室收治心脏直视手术后行机械通气治疗的患者 986例，给予镇痛和镇静治疗的患者763 例，其中男413例，女350例，年龄6个月—73岁，病种包括先天性心脏病345例，风湿性心脏病284例，大血管手术134例，既往均无精神病史及长期使用镇静镇痛药物史。
2.2心脏直视手术后镇痛和镇静的条件
病人手术后已清醒，由于术前心脏巨大、心功能差、中—重度肺高压、术后出血或心功能恢复不满意，低氧血症以及复杂畸形矫治（如TOF、PAPVD、DOLV、DORV等）、大血管手术（如CABG、TGA、Bentall、Cabrol、Swich、全弓置换+象鼻支架植入术等）需要延长呼吸机辅助通气时间，待病情平稳后再考虑拨管的病人。
2.3 镇痛和镇静治疗的时机
病人明确清醒后，低血容量纠正控制后，尤其使用咪达唑仑或丙泊酚，当血容量不足时，这两种制剂均可引起严重低血压状态。
2.4 个体化应用镇痛和镇静药物
2.4.1皮下给药 适用于清醒配合，血流动力学稳定，术后疼痛Prince-Henry评分在3—4分，术后第一天准备拔管（机械通气<24h）的病人，手术当晚23：30—00：00应用吗啡。
2.4.2 微量泵持续静脉给药 适用于手术清醒后重度焦虑、躁动或病情重血流动力学不稳定，机械通气时间>24h的病人。成人应用芬太尼复合咪达唑仑以及单独应用丙泊酚或芬太尼复合丙泊酚；婴幼儿及儿童应用维库溴铵复合芬太尼或芬太尼复合咪达唑仑。
2.5 镇痛和镇静治疗药物的配制方法
2.5.1皮下给药 成人吗啡10mg 直接给药。
2.5.2 微量泵持续给药
成人（1）芬太尼1 mg + 咪达唑仑50 mg用5%葡萄糖稀释至50ml泵入；（2）未稀释的丙泊酚注射液一次抽取400mg（2支）泵入；（3）芬太尼0.5mg +丙泊酚注射液400 mg泵入。
儿童（1）维库溴铵8mg + 芬太尼0.8 mg用5%葡萄糖稀释至50ml泵入；（2）维库溴铵4mg + 芬太尼0.5 mg用5%葡萄糖稀释至25ml泵入；（3）芬太尼 0.8mg + 咪达唑仑30mg用5%葡萄糖稀释至50ml泵入。
2.6 镇痛和镇静治疗药量的调整
2.6.1 单次静推负荷量
在单次静推负荷量的基础上，给予持续泵入药物维持镇静，期间应经常评估病人的镇静深度，根据病人的反应，及时对镇痛和镇静药物的种类、剂量、用法、泵入速度进行个体化调整，使病人维持理想镇静目标。镇静镇痛不足可引起患者不适躁动，人机对抗，意外拔管等〔1〕。镇静镇痛过度会引起患者循环波动，胃肠道功能异常，脱机延迟，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率增高，深静脉血栓形成，以及增加患者的医疗费用及住院病死率等〔2〕。 2.7 疼痛评价和镇静评估 判断心脏直视手术后病人疼痛和镇静的程度并不容易，这就需要护理人员应尽可能的与病人进行一些有效交流以及在工作中持续严密的观察，注意疼痛、不适症状和保护性反射的存在与否。最常用的是Prince-Henry评分法（表一）和SAS评分法（表二）〔3〕。
3.体会
吗啡为阿片类药物，有较强的镇痛、镇静作用，能使病人宁静耐管，而且对心血管系统无明显影响，病人清醒后恢复快，脱机时间明显缩短，脱机安全，脱机后呼吸、循环稳定。但由于吗啡有成瘾性和呼吸抑制的副作用，所以不适用于病情重机械辅助通气时间长的病人，皮下注射可有效避免发作性低血压。
芬太尼是阿片类合成剂，镇痛作用较强，是吗啡的100-180倍，起效时间短，对呼吸、循环等重要系统影响小，苏醒快，停药后患者意识恢复迅速，后遗症少〔4〕，且呼吸抑制作用弱。咪达唑仑为苯二氮卓类药物，具有迅速的镇静、催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用，作用强度显著，与芬太尼具有相近的起效时间和半衰期。但在注射过快或剂量过大时芬太尼可引起胸壁僵硬而抑制呼吸影响通气；咪达唑仑可引起呼吸抑制，血压下降，长期应用还能产生耐受现象、撤药综合征。而芬太尼与咪达唑仑联合应用经微量泵持续静脉给药，可增强镇痛、镇静效果，减少两种药物的用量，降低不良反应发生率。因此芬太尼复合咪达唑仑是心脏直视术后病人镇痛、镇静的合理组合。但使用芬太尼复合咪达唑仑镇静在心输出量降低时需仔细调节剂量。
丙泊酚是快速短效静脉镇静药，起效快（﹤30秒），作用时间短（约4—6分钟），代谢产物无药理活性，长时间连续静脉给药后体内无明显蓄积，镇静作用易消散，撤药后迅速清醒，镇静深度与剂量密切相关，且没有阿片类药物的成瘾性副作用。但对呼吸、循环有一定的抑制作用且价格较贵。心脏直视术后病人泵入丙泊酚镇静时具有镇静水平易于调节；可控性强；病人镇静深度适宜；产生遗忘作用；病人易与呼吸机同步；停药后不到半小时病人可完全清醒，很快恢复自主呼吸功能等特点。临床上要达到理想镇静目标需要医护人员严密监测，根据病人情况、临床征象不断调整药物输入速度。
心脏直视手术后的成人应用芬太尼复合咪达唑仑以及单独应用丙泊酚镇静，两者均可抑制呼吸中枢的呼吸驱动力使病人更舒适地耐受机械通气，但不抑制咳嗽反射，人机顺应性满意，减少呼吸肌作功，提高机械通气效果，心肌氧耗减少，带机时间缩短。药物在体内代谢快，清醒彻底，肌力恢复快。丙泊酚与芬太尼复合咪达唑仑相比，表现出更快更可靠的苏醒和拔管。因为丙泊酚的血流动力学效应有低血压，收缩压可下降30﹪，因此更适合大血管手术后血压高的病人使用。对于临床上有低血压、低血容量和血流动力学状态不稳定的病人，应用时应极为小心。由于芬太尼很少诱发血流动力学的不稳定，也不会像吗啡那样诱发组织胺的释放，因而对心脏直视术后正在应用血管加压药物进行治疗的病人而言芬太尼复合咪达唑仑是最佳选择。
维库溴铵属畄体类非去极化肌松药，对心血管系统无显著影响，无组织胺释放作用。维库溴铵具有作用较快，中时效和恢复快的特性。与芬太尼联合应用与心脏直视术后心功能不稳定病情危重的儿童，镇静效果可靠，可达到并容易维持理想镇静深度，SAS1—2分，这一镇静水平患儿无恐惧人机对抗、躁动、挣扎，降低了内源性PEEP和气压伤的危险，防止气道压力过高，使机体各组织器官氧耗量和能量消耗降到最低，最大限度的减轻心脏负荷。维库溴铵可对抗芬太尼引起的胸壁僵硬保证有效通气减少呼吸功。心脏术后使用维库溴铵参与的镇静是深度镇静，且一般适用于儿童。
成人麻醉清醒后的配合较儿童好，除病情需要外镇静不主张过深。当病人处于安静合作有一定程度的睡眠的状态由于应用肌松药无法自主活动会使病人心理上产生更进一步的焦虑、无助感，引起HR↑、BP↑、气道压过高、耗氧增加；另一方面，心脏术后采用的通气模式为辅助型，肌松药的使用会抑制病人的自主呼吸不利于呼吸肌的锻炼，对手术的恢复造成不利影响。儿童在心脏直视术清醒后表现出难以耐受气管插管、惊恐、烦躁、挣扎、沟通不理想、配合治疗困难、气管插管极易意外脱出，上述原因决定了儿童的镇静药必须与肌松药联合应用，并且深度达到使患儿意识丧失；以避免在使用肌松药之后因肌肉麻痹而造成恐惧和不安。临床应用证明在循环功能不稳定或重度肺高压的情况下使用肌松药进行呼吸支持有利于肺循环及心血管功能的恢复；同时两药的配合使用可减少肌松药的用量及副作用。
给药途径：短时间（<24h）镇静且无需频繁用药的病人宜选用单次皮下注射给药；长时间（>24h）持续镇静首选微量泵持续给药可克服单次静注给药的副作用：血压下降且血药浓度不稳定，需要的总剂量较大，鎮静深度不宜控制（易过深）。
4.心脏直视手术后病人进行镇痛、镇静治疗的监护
4.1 镇静水平的监护
镇静深度维持恒定避免病人突然清醒烦躁引起血流动力学在短时间内突然大幅度波动对病人产生不利影响外。注意病人的神志、生命体征及临床表现的变化，病人发生过度镇静或复发性躁动时，应仔细分析辨明是药物作用还是有新的或潜在的合并症，如病人发生过度镇静即可由于镇静药物作用引起也可因血压低所引起的脑供血不足造成。
4.2 呼吸系统的监护
密切观察病人的呼吸幅度、节律、呼吸形式，监测潮气量、分钟通气量、呼吸频率、气道压力、经皮血氧饱和度，定期计算肺顺应性，依病情测动脉血气分析。正确评估病人的呼吸功能，及时发现病情变化，以便及时调整呼吸机的模式和参数。
镇痛镇静治疗期间病人的会咽失去作用，咳嗽反射降低，自洁能力削弱，尤其使用肌松药的病人，咳嗽反射被抑制，痰液难以排除，增加了呼吸道阻塞、肺不张和肺部感染的机会。预防肺部并发症的原则是加强气道护理，保持气道通畅，严格执行消毒隔离制度和无菌技术；保证呼吸机的正常运转，及时正确处理报警信息〔5〕。因而要加强人工气道的固定与湿化，保证吸入气体的温度（32℃—34℃）湿化效果，及时倾倒冷凝水；2小时为病人翻身，必要时背部叩击，患儿如病情允许的情况下每次双肺的体疗时间不少于20分钟；适时有效安全的吸痰，吸痰时鼓励清醒病人咳嗽，小儿可采取挤压震颤胸廓；观察痰液的颜色、量、性状据此调整各项气道护理措施。 4.3 循环系统的监护
镇痛镇静治疗期间应持续动态心电监测，严密观察心率、心律、有创血压、CVP的变化。定时检查病人局部和全身情况，肢体末梢温湿度。
根据病人病情及血流动力学情况选用最佳镇静药，使用初期应密切观察病人心率、血压变化。对于低血容量、低温或正在使用血管收缩剂的病人，镇静剂量不能太大，加强监测同时加强保暖。当病人出现BP↑ HR↑或BP↓等情况时，应首先仔细分析原因，排除其他原因后再调整镇静药的给药速度，必要时应用升压药以维持机体各器官的灌注。
4.4 神经肌肉功能的监护
监测吸入潮气量及呼吸频率以判断呼吸肌功能是否正常，在拔管前这点尤为重要。镇静药会对胃肠道功能产生一定的抑制作用，有些疾病的症状易被掩盖，如颅内压升高时的恶心呕吐。所以应注意观察肢体运动功能，对深度镇静的病人需每小时观测眼球位置、瞳孔大小形状是否对称以及对光反射情况，甚至角膜反射存在与否。
病人心脏术后被长时间的制动，使用镇静药后被动体位缺乏运动，增加深部静脉栓塞的危险，使用肌松药的儿童失去肌紧张性保护作用，易发生低温及褥疮。因此每2小时翻身一次，仰卧位左右侧卧位交替，按摩受压皮肤，置肢体于功能位，每4小时帮助病人进行肢体的被动功能锻炼以增加肌肉力量，定时放松约束带检查约束部位皮肤情况，使用热水袋对四肢末梢进行保暖。
4.5 基础护理
妥善固定病人身上的管道，保证通畅，防止牵拉造成病人不适。尽量减少噪音，夜间降低灯光亮度，各项护理操作集中进行，合理设置机器仪器的报警限。加强心理护理，护士应通过采取恰当的语言和非语言方式安慰鼓励病人，减轻病人的应激、树立信心，减少病人对镇静药物的需求量。清醒合作病人夜间增加镇静水平，而在白天减少镇静药的用量使病人的睡眠-唤醒周期正常化，避免病人出现失去定向力、心血管功能不稳定、睡眠昼夜颠倒、延长撤机时间的情况。病人对刺激的痛阈提高要防止烫伤等意外发生，使用热水袋或电热毯时应经常巡视。定时夹闭尿管训练膀胱功能。使用肌松剂的患儿必须认真护理皮肤和眼睛，注意每1—2小时更换头部位置，防止耳廓等局部受压，改变头部方向时，需强调头、颈部一致性或同方向的转动。
5.总结
对心脏直视术后应用机械通气的患者进行镇痛镇静是减少并發症促进术后恢复的重要治疗内容，也是救治危重患者成功的重要措施之一。心脏直视术后应用芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚、维库溴铵镇静效果确实、安全、可靠。根据病人不同疾病、术后具体病情以及对镇静药反应的个体差异选择不同的治疗药物、给药途径、调整剂量、把握镇静深度，避免镇静不足或过深带来的副作用。在实施镇痛镇静治疗期间应对病人进行严密监测加强针对性护理。以达到最好的个体化治疗效果，最小的副作用。
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[5]陈红琴，朱继先，等.实用ICU护理手册[M].北京：人民军医出版社，2006.
通讯作者简介：陆丽丽，女，护师，研究方向：心脏术后急救护理与心理护理。