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【摘要】主动脉夹层是由内膜撕破，血液进入中层并形成假腔所致，这个腔外部由中层及主动脉外膜层构成，随着每一次心脏的收缩，夹层就往远端机近端扩展，从而导致分支动脉受累并造成外壁因薄弱而发生破裂，夹层的类型分为Stanford A型B型，当夹层发生2周以内被诊断则称为急性夹层，否则为慢性夹层。我科于2019年11月收治一例主动脉夹层B型病人，予及时有效的控制心率、血压，准确记录包括尿量的生命体征，关注病员主诉，为手术赢得了时间及对病员的预后起到重要作用，患者后康复出院，现将护理体会分享如下。
【关键词】主动脉夹层：护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.05.251
1 病例介绍
患者男性，66岁，于2019年11月25入院，入院前一周，患者无诱因出现全腹疼痛，呈撕裂样疼痛，伴胸闷及背心放射痛，有恶心，呕吐，胃酸、打嗝，有头晕，视物旋转及四肢乏力，休息后疼痛不能自行缓解，无心累、气促，无呼吸困难，无畏寒、发热及黑曚，无四肢活动障碍、无大小便失禁，无双下肢水肿，夜间可平卧位休息。腹痛发作与活动、情绪激动、呼吸、进食无关，遂到当地医院就诊，腹部CT提示：1、右侧腹股沟斜疝，疝内容物为小肠，2、阑尾增粗，横径约1.0cm，浆膜面尚光整，建议随访，3、左侧髂总动脉增粗，横径约2.0cm，钙化影疑似内移;建议CTA检查鉴别动脉瘤或夹层。腹主动脉迂曲。予以输液对症治疗（具体用药及诊断不详），症状无明显缓解，故为进一步诊治来我院门诊就诊，CT提示：主动脉夹层（主动脉弓+双侧髂内动脉水平、Stanford B型），伴腹腔干及肠系膜上动脉受累增粗，管腔明显狭窄约80%;左肾动脉起自假腔，右肾动脉起自真腔;双侧见副肾动脉，右侧副肾动脉起自内膜撕裂处，左侧起自真腔;肠系膜下动脉起自真腔;左侧髂外动脉壁内血肿，管腔狭窄约60%。门诊以“腹痛待诊，主动脉夹层”收入CCU对症治疗，完善检查，病员病情重，请心胸外科会诊后有手术指针，转胸外科。转入病员心率104次/分，四肢血压分别为左上肢128/76mmHg，右上肢132/86mmHg、左下肢146/8mmHg9、右下肢154/87mmHg，立即予以艾司洛儿及时有效的控制心率、硝酸甘油精准控制血压，准确记录包括尿量的生命体征。2019-11-27患者四肢血压控制可，遂停止硝酸甘油组泵入，予持续艾司洛尔控制心率，患者自当日8：：0-18：00小便量为0ml，予以床旁查看病员，未诉背部疼痛不适，诉腹部稍感疼痛，予立即行床旁泌尿系彩超检查，急查心肌酶及肾功能等化验结果示：尿素氮46.87mmol/L、肌酐546.5umol/L，尿酸857umol/、氯89.7mmol/L。紧急讨论后予急诊在全麻下行“主动脉夹层腔内隔绝+颈总动脉搭桥+左锁骨下动脉封堵+下肢动脉探查术”，术后予心胸外科护理常规，予对症严密监护及治疗后患者恢复可，于2019-12-11康复出院。
2 护理问题和措施
2.1 术前护理问题
2.1.1患者的心率及心律、血压等受疼痛疾病本身等的原因，起伏多变。
2.1.2病情观察，关注内环境，关注尿量。
2.1.3患者疼痛及病情的原因导致患者心理压力大，情绪上表现为极度敏感。
2.1.4自理能力评分为重度依赖。
2.1.5有夹层破裂的危险。
2.1.6潜在并发症：心脏压塞、左侧胸膜腔积液、腹膜后血肿、休克、左心衰、心肌缺血、心肌梗塞、周围动脉阻塞、脑供血不足、昏迷、偏瘫、消化道出血、肾功能损害、肾性高血压。
2.2 术前护理措施
2.2.1限制活动，卧床休息：因主動脉夹层起病急、病情重、病死率高，故将病员安置在病房抢救室，予持续心电监护，绝对卧床休息，提供给患者安静，舒适的环境，减少不良刺激。
2.2.2密切观察心率及四肢血压的变化，根据生命体征调节艾司洛儿及硝酸甘油的用量;同时予以止痛对症治疗;密切监测生命体征、心电图、血氧饱和度、双下肢足背动脉搏动情况、双下肢皮肤颜色及温度，注意是否有血栓形成;患者是否出现腰痛、血尿、少尿、无尿及肌酐、尿素氮变化;若出现恶心、呕吐、呕血、便血、腹痛等消化道症状立即给予置胃管持续胃肠减压，观察引流的胃液颜色及量的变化。
2.2.3予行心理护理，留家属陪伴;针对个体情况进行针对性的心理护理，使其有充分的思想准备和信心，消除或减轻焦虑心理;解释卧床休息。限制活动的意义和必要性;讲解降血压、镇痛、保持大便通畅的重要性;鼓励患者表达自我感受;嘱患者家属和朋友给予患者关心和支持。
2.2.4加强巡视，给予力所能及的生活护理和帮助。
2.2.5避免可能的诱发因素，预防夹层破裂;绝对卧床休息，避免各种引起腹内压和血压增高的因素发生，如屏气、用力排便、头低位、呛咳、进食过饱，给患者创造一个良好的空间。使用通便药物使患者排便通畅;饮食中含足量的纤维，多食新鲜蔬菜和水果，少量多餐;加强生活护理。
2.3 术后护理问题
2.3.1清理呼吸道低效：与咳痰无力，伤口疼痛有关。
2.3.2舒适度改变：与术后切口疼痛有关。
2.3.3活动无耐力：与心脏功能不全、术后体力未恢复有关。
2.3.4潜在并发症：出血、心律失常、夹层再破裂、栓塞、心衰、感染等。
2.4 术后护理措施
2.4.1保持呼吸道通畅，遵医嘱予以祛痰药雾化吸入对症治疗，每日2-3次协助及鼓励患者咳嗽咳痰，观察痰液的性质，监测双肺呼吸音，防止肺部感染等并发症发生。
2.4.2评估患者疼痛情况，遵医嘱给予药物止痛对症治疗，给患者提供安静舒适的环境。
2.4.3告知患者根据自我感觉，逐渐增加活动量，以活动后无心累气紧，自我感觉良好为度。
2.4.4观察患者神志、意识、呼吸情况;观察四肢血运及末梢循环，足背动脉搏动等;观察内环境变化，关注尿量变化及肝肾功能;观察有无胸背部疼痛;观察伤口有无渗液、渗血等;保持管道通畅;及时做好记录。
3 体会
通过对此病人的护理，我认为护理人员应具备高度责任心、扎实的理论知识及敏锐的观察力。在患者发生病情变化时能做出及时且准确的反应，及时向医生报告，为手术争取更多的时间，挽救患者生命，同时也减少医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1]成人心脏外科围手术期处理手册中文翻译版原书第五版/（英）Robert M.Bojar：45-46;高长青主译--北京：科学出版社，2012.7
[2]胸心外科护理手册临床护理指南丛书：162-179;龚仁蓉，张尔勇，白阳静——北京：科学出版社，2011
【关键词】主动脉夹层：护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.05.251
1 病例介绍
患者男性，66岁，于2019年11月25入院，入院前一周，患者无诱因出现全腹疼痛，呈撕裂样疼痛，伴胸闷及背心放射痛，有恶心，呕吐，胃酸、打嗝，有头晕，视物旋转及四肢乏力，休息后疼痛不能自行缓解，无心累、气促，无呼吸困难，无畏寒、发热及黑曚，无四肢活动障碍、无大小便失禁，无双下肢水肿，夜间可平卧位休息。腹痛发作与活动、情绪激动、呼吸、进食无关，遂到当地医院就诊，腹部CT提示：1、右侧腹股沟斜疝，疝内容物为小肠，2、阑尾增粗，横径约1.0cm，浆膜面尚光整，建议随访，3、左侧髂总动脉增粗，横径约2.0cm，钙化影疑似内移;建议CTA检查鉴别动脉瘤或夹层。腹主动脉迂曲。予以输液对症治疗（具体用药及诊断不详），症状无明显缓解，故为进一步诊治来我院门诊就诊，CT提示：主动脉夹层（主动脉弓+双侧髂内动脉水平、Stanford B型），伴腹腔干及肠系膜上动脉受累增粗，管腔明显狭窄约80%;左肾动脉起自假腔，右肾动脉起自真腔;双侧见副肾动脉，右侧副肾动脉起自内膜撕裂处，左侧起自真腔;肠系膜下动脉起自真腔;左侧髂外动脉壁内血肿，管腔狭窄约60%。门诊以“腹痛待诊，主动脉夹层”收入CCU对症治疗，完善检查，病员病情重，请心胸外科会诊后有手术指针，转胸外科。转入病员心率104次/分，四肢血压分别为左上肢128/76mmHg，右上肢132/86mmHg、左下肢146/8mmHg9、右下肢154/87mmHg，立即予以艾司洛儿及时有效的控制心率、硝酸甘油精准控制血压，准确记录包括尿量的生命体征。2019-11-27患者四肢血压控制可，遂停止硝酸甘油组泵入，予持续艾司洛尔控制心率，患者自当日8：：0-18：00小便量为0ml，予以床旁查看病员，未诉背部疼痛不适，诉腹部稍感疼痛，予立即行床旁泌尿系彩超检查，急查心肌酶及肾功能等化验结果示：尿素氮46.87mmol/L、肌酐546.5umol/L，尿酸857umol/、氯89.7mmol/L。紧急讨论后予急诊在全麻下行“主动脉夹层腔内隔绝+颈总动脉搭桥+左锁骨下动脉封堵+下肢动脉探查术”，术后予心胸外科护理常规，予对症严密监护及治疗后患者恢复可，于2019-12-11康复出院。
2 护理问题和措施
2.1 术前护理问题
2.1.1患者的心率及心律、血压等受疼痛疾病本身等的原因，起伏多变。
2.1.2病情观察，关注内环境，关注尿量。
2.1.3患者疼痛及病情的原因导致患者心理压力大，情绪上表现为极度敏感。
2.1.4自理能力评分为重度依赖。
2.1.5有夹层破裂的危险。
2.1.6潜在并发症：心脏压塞、左侧胸膜腔积液、腹膜后血肿、休克、左心衰、心肌缺血、心肌梗塞、周围动脉阻塞、脑供血不足、昏迷、偏瘫、消化道出血、肾功能损害、肾性高血压。
2.2 术前护理措施
2.2.1限制活动，卧床休息：因主動脉夹层起病急、病情重、病死率高，故将病员安置在病房抢救室，予持续心电监护，绝对卧床休息，提供给患者安静，舒适的环境，减少不良刺激。
2.2.2密切观察心率及四肢血压的变化，根据生命体征调节艾司洛儿及硝酸甘油的用量;同时予以止痛对症治疗;密切监测生命体征、心电图、血氧饱和度、双下肢足背动脉搏动情况、双下肢皮肤颜色及温度，注意是否有血栓形成;患者是否出现腰痛、血尿、少尿、无尿及肌酐、尿素氮变化;若出现恶心、呕吐、呕血、便血、腹痛等消化道症状立即给予置胃管持续胃肠减压，观察引流的胃液颜色及量的变化。
2.2.3予行心理护理，留家属陪伴;针对个体情况进行针对性的心理护理，使其有充分的思想准备和信心，消除或减轻焦虑心理;解释卧床休息。限制活动的意义和必要性;讲解降血压、镇痛、保持大便通畅的重要性;鼓励患者表达自我感受;嘱患者家属和朋友给予患者关心和支持。
2.2.4加强巡视，给予力所能及的生活护理和帮助。
2.2.5避免可能的诱发因素，预防夹层破裂;绝对卧床休息，避免各种引起腹内压和血压增高的因素发生，如屏气、用力排便、头低位、呛咳、进食过饱，给患者创造一个良好的空间。使用通便药物使患者排便通畅;饮食中含足量的纤维，多食新鲜蔬菜和水果，少量多餐;加强生活护理。
2.3 术后护理问题
2.3.1清理呼吸道低效：与咳痰无力，伤口疼痛有关。
2.3.2舒适度改变：与术后切口疼痛有关。
2.3.3活动无耐力：与心脏功能不全、术后体力未恢复有关。
2.3.4潜在并发症：出血、心律失常、夹层再破裂、栓塞、心衰、感染等。
2.4 术后护理措施
2.4.1保持呼吸道通畅，遵医嘱予以祛痰药雾化吸入对症治疗，每日2-3次协助及鼓励患者咳嗽咳痰，观察痰液的性质，监测双肺呼吸音，防止肺部感染等并发症发生。
2.4.2评估患者疼痛情况，遵医嘱给予药物止痛对症治疗，给患者提供安静舒适的环境。
2.4.3告知患者根据自我感觉，逐渐增加活动量，以活动后无心累气紧，自我感觉良好为度。
2.4.4观察患者神志、意识、呼吸情况;观察四肢血运及末梢循环，足背动脉搏动等;观察内环境变化，关注尿量变化及肝肾功能;观察有无胸背部疼痛;观察伤口有无渗液、渗血等;保持管道通畅;及时做好记录。
3 体会
通过对此病人的护理，我认为护理人员应具备高度责任心、扎实的理论知识及敏锐的观察力。在患者发生病情变化时能做出及时且准确的反应，及时向医生报告，为手术争取更多的时间，挽救患者生命，同时也减少医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1]成人心脏外科围手术期处理手册中文翻译版原书第五版/（英）Robert M.Bojar：45-46;高长青主译--北京：科学出版社，2012.7
[2]胸心外科护理手册临床护理指南丛书：162-179;龚仁蓉，张尔勇，白阳静——北京：科学出版社，2011