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关键词：应激；镇静；镇痛；蓝斑
一〈摘要〉病人处于强烈的应激环境之中，原因种种：1自身伤病的疼痛。2环境因素.—病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声，报警声，呼喊声）睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世。3隐匿性疼痛—气管插管及其他各种插管，长时间卧床。4，对未来的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧.5对家人的思念与担心。所谓的应激是指机体出现的以神经内分泌系统反应为主的，多个系统参与的一系列非特异性适应反应，同时或先后通过多种途径引起以交感—肾上腺髓质和下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应，同时激活了免疫和凝血等系统，从而导致机体一系列功能代谢方面的变化：①心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高。②皮肤，腹腔内脏肾的血管收缩。③呼吸增大，潮气量增大，支气管扩张，改善肺泡通气，氧供增加。④促进脂肪和糖原分解，血糖，血浆游离脂肪酸浓度增高，给组织细胞提供更多的能量物质。⑤增强促肾上腺皮质激素的作用。
二 生理作用 右美托咪啶广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织（血管，肝脏，肾 脏，胰腺，血小板等）处的α2AR主要集中在脑桥和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周 的传递。刺激突出前α2AR，可通过负反馈机制调节肾上腺素的释放而刺激突触后α2AR，可引起神经细胞膜的超极化。
镇静作用 脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑。蓝斑是大脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位。蓝斑又是下行延髓—脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中起重要作用。
右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的α2AR，而产生镇静—催眠，抗焦虑的作用，引发并维持自然非动眼睡眠。
镇痛作用 右美托咪啶具有镇痛作用，有证据表明，脊髓及脊髓上，甚至外周α2AR及α2CAR均参与镇痛作用。直接阻滞外周神经，对C纤维和Aα纤维产生浓度依赖性的可逆抑制。对C纤维的阻滞强于Ac纤维。于脊髓水平通过作用于脊髓突触前和突触后膜α2肾上腺素受体，抑制肾上腺素的释放，并使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导，增加脊髓中间神经元Ach释放，增多参与镇痛调节。
右美对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响。快速给与负荷剂量1微克每公斤体 重，直接激动血管平滑肌内的α2AR，产生血管收缩，可引起短暂性降低心 率。缓慢给与负荷剂量，给药时间超过10分钟，可以减弱这种反应，其后由于中抗交感和增加迷走活性的作用，血压和心率可发生中度下降。
右美无呼吸抑制作用，它抑制应激状态下交感神经的过度兴奋，降低血浆去甲肾上腺质醇的浓度，稳定患者血压，心率极术中血流动力学，提高缺血区/非缺血区血流比例。降低心肌氧耗，减少心肌缺血的发生率。降低围术期心肌缺血和心肌梗死的发生率。降低围术期总死亡率。
二 药理研究
右美化学名为（+）-4-（S）-[1-（2，3—二甲基苯基）乙基]-1H-咪唑单盐酸盐。其分子为C13H16N2.HCL
右美是一种高效，高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，α2-肾上腺素受体广泛分布于中枢经系统和外周神经，自主神经节中，经研究位于交感神经末梢的突触前α2-肾上腺素受体的兴奋，可抑制去甲肾上腺素的释放，中枢神经系统的α2激动剂可使突触后受体激活，降低交感活性，从而降低血压和心率，交感神经传出作用降低，可引起麻醉药需要量的减少.
右美为可乐定的同类药物，其α2：α1选择比例为1620：1，是纯的，强效α2受体激动剂.对枢神经系统的作用明显强于可乐定，适用于重症病人的镇静和镇痛.可乐定的镇痛和镇静的特性能减少手术中麻醉药物的用量，但是由于可乐定的半衰期较长，限制了它在手术中常规使用，而盐酸右美托咪啶半衰期短，且α2受体选择性高，因此在麻醉，镇静过程中，大剂量使用右美不会引起因激动α1受体而导致的血管反应，副作用相应减少，另外盐酸右美托咪啶可以抑制应激刺激引起的血浆儿茶酚胺浓度升高，有利于围麻醉期血流动力学的稳定，包括抑制气管插管反应
右美托咪定具有广泛的首过代谢的作用，口服生物利用度很低，经皮下或肌肉给药后，本品快速吸收，达峰时间为1小时.在人体中，本品与血浆蛋白和α1-糖蛋白高度结合.本品可被完全代谢并以甲基化和葡萄糖醛酸结合物形式清除.主要经肾脏代谢.
三 临床应用
1.对于行腹部子宫切除手术，胆囊切除术或白内障手术的病人，术后给予本品2.5微克每公斤体重，肌注所产生的镇静可与术前应用咪哒唑仑0.08毫克每公斤体重相媲美.本品可使异氟醚的最小肺泡有效浓度下降47%，术前给与本品可减少术前和术后阿片或非阿片类止痛剂的用量.
2.术后谵妄的老年患者右美托咪定可明显缩短老年患者术后谵妄的持续的时间，减轻临床症状。它的用法：在 静脉泵注0.5-1ug/kg的负荷剂量后，以0.2-0.7ug/kg/h的速度持续静脉输注，最大用药量不超过1.5ug/kg/h，直至病情缓解。特别注意在大剂量用药过程中保持患者的呼吸道通畅，维持血流动力学平稳。术中持续静脉输注此药可预防老年痴呆病人术后躁动。
3.在神经外科手术中，具有独特的优势：在术中进行神经生理学检查的手术中，采用局麻并复合应用丙泊酚，咪唑安定及短效阿片类药物，可能出现患者不合作，镇静过度，镇痛不足，呼吸抑制及气道梗阻等问题，应用右美可发挥其同时具有镇痛和镇静作用，没有呼吸抑制并容易唤醒的特点.右美作用于脑干蓝斑区的α2A受体，产生镇静和镇痛作用和抗焦虑作用，确保顺利完成神经测试.术中无需用喉罩维持病人的呼吸，可减少脑血流，不增加颅内压，保护神经细胞.
4小儿右美托咪啶用于麻醉诱导维持仍属说明书外应用。静脉负荷剂量0.3-1ug/kg（15min），维持剂量0.2-0.7ug/kg/h，全麻手术结束30min，15min内缓慢静脉泵注0.5ug/kg，可明显减少术后躁动的发生率。 5肝肾功能障碍患者肝功能严重障碍患者右美托咪定的清除率显著下降，故应减低其使用剂量。严重肾功能损害患者右美托咪定的药代动力学参数与健康受试者相比无明显差异，但长期输注时应密切注意患者的反应。
6阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征右美托咪定可用于预防与治疗。治疗撤药综合征，可静脉注射右美托咪定1ug/kg（10-15min）作为负荷剂量，再停用阿片类药物。维持阶段的用法与前相同。
7.所有全麻中，节俭麻醉镇痛药物用量，降低不良反应，提高麻醉质量，辅助局部麻醉，减少局部麻醉药面用量.心血管手术麻醉过程中，稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率.
四 药代动力学
本药的快速分布半衰期大约为6分钟，终末清除半衰期为2小时，稳态分布容积大约为118升，清除率大约为39升每小时.静脉输注本品0.2-0.7克每公斤体重每小时，直到24小时右美咪唑呈线性动力学，平均蛋白结合率为94%.右美几乎完全生物转化，极少以原形从尿中和粪便中排出.生物转化包括直接葡萄糖苷酸化和细胞色素P450介导的代谢.
五 主要代谢途径
1）直接N-葡萄苷酸化或非活性代谢产物占34%.
2）脂肪羟基化作用产生3-羟基右美托咪啶，3-羟基右美托咪啶葡萄苷酸和3-羧基右美托咪啶占14%。
3）右美托咪啶N-甲基化产生3-羟基N-甲基右美托咪啶，3-羧基N-甲基。
六 不良反应
最常见为低血压，心动过缓及口干，阿托品在治疗本品引起的大多数心动过缓事件中有效，出现暂时性高血压，降低负荷输注速度可能是理想的
七 注意事项
1已知右美托咪定主要通过肾脏排泄，该药在肾功能损伤的病人中发生不良反应的危险性更大。年老的病人应当谨慎选择剂量
2本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予本品与两性霉素B和地西泮不相溶。
3右美托咪定用药后，一般起效时间是10-15min，达峰时间25-30min，因此30min内不宜频繁增加输注剂量，以免镇静过度。
4过快给予负荷剂量可能引起一过性高血压和心动过缓，只需减慢给药速度即可缓解，无需特殊处理。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）[J].中国实用外科杂志，2006，26（12）：893-901.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004：1284-1286.
[3]李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中的研究进展.中国临床药理学杂志.2007，23：466-470.
一〈摘要〉病人处于强烈的应激环境之中，原因种种：1自身伤病的疼痛。2环境因素.—病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声，报警声，呼喊声）睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世。3隐匿性疼痛—气管插管及其他各种插管，长时间卧床。4，对未来的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧.5对家人的思念与担心。所谓的应激是指机体出现的以神经内分泌系统反应为主的，多个系统参与的一系列非特异性适应反应，同时或先后通过多种途径引起以交感—肾上腺髓质和下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应，同时激活了免疫和凝血等系统，从而导致机体一系列功能代谢方面的变化：①心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高。②皮肤，腹腔内脏肾的血管收缩。③呼吸增大，潮气量增大，支气管扩张，改善肺泡通气，氧供增加。④促进脂肪和糖原分解，血糖，血浆游离脂肪酸浓度增高，给组织细胞提供更多的能量物质。⑤增强促肾上腺皮质激素的作用。
二 生理作用 右美托咪啶广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织（血管，肝脏，肾 脏，胰腺，血小板等）处的α2AR主要集中在脑桥和延髓，参与交感神经信号从中枢向外周 的传递。刺激突出前α2AR，可通过负反馈机制调节肾上腺素的释放而刺激突触后α2AR，可引起神经细胞膜的超极化。
镇静作用 脑内α2AR最密集的区域在脑干的蓝斑。蓝斑是大脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位。蓝斑又是下行延髓—脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中起重要作用。
右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的α2AR，而产生镇静—催眠，抗焦虑的作用，引发并维持自然非动眼睡眠。
镇痛作用 右美托咪啶具有镇痛作用，有证据表明，脊髓及脊髓上，甚至外周α2AR及α2CAR均参与镇痛作用。直接阻滞外周神经，对C纤维和Aα纤维产生浓度依赖性的可逆抑制。对C纤维的阻滞强于Ac纤维。于脊髓水平通过作用于脊髓突触前和突触后膜α2肾上腺素受体，抑制肾上腺素的释放，并使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导，增加脊髓中间神经元Ach释放，增多参与镇痛调节。
右美对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响。快速给与负荷剂量1微克每公斤体 重，直接激动血管平滑肌内的α2AR，产生血管收缩，可引起短暂性降低心 率。缓慢给与负荷剂量，给药时间超过10分钟，可以减弱这种反应，其后由于中抗交感和增加迷走活性的作用，血压和心率可发生中度下降。
右美无呼吸抑制作用，它抑制应激状态下交感神经的过度兴奋，降低血浆去甲肾上腺质醇的浓度，稳定患者血压，心率极术中血流动力学，提高缺血区/非缺血区血流比例。降低心肌氧耗，减少心肌缺血的发生率。降低围术期心肌缺血和心肌梗死的发生率。降低围术期总死亡率。
二 药理研究
右美化学名为（+）-4-（S）-[1-（2，3—二甲基苯基）乙基]-1H-咪唑单盐酸盐。其分子为C13H16N2.HCL
右美是一种高效，高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，α2-肾上腺素受体广泛分布于中枢经系统和外周神经，自主神经节中，经研究位于交感神经末梢的突触前α2-肾上腺素受体的兴奋，可抑制去甲肾上腺素的释放，中枢神经系统的α2激动剂可使突触后受体激活，降低交感活性，从而降低血压和心率，交感神经传出作用降低，可引起麻醉药需要量的减少.
右美为可乐定的同类药物，其α2：α1选择比例为1620：1，是纯的，强效α2受体激动剂.对枢神经系统的作用明显强于可乐定，适用于重症病人的镇静和镇痛.可乐定的镇痛和镇静的特性能减少手术中麻醉药物的用量，但是由于可乐定的半衰期较长，限制了它在手术中常规使用，而盐酸右美托咪啶半衰期短，且α2受体选择性高，因此在麻醉，镇静过程中，大剂量使用右美不会引起因激动α1受体而导致的血管反应，副作用相应减少，另外盐酸右美托咪啶可以抑制应激刺激引起的血浆儿茶酚胺浓度升高，有利于围麻醉期血流动力学的稳定，包括抑制气管插管反应
右美托咪定具有广泛的首过代谢的作用，口服生物利用度很低，经皮下或肌肉给药后，本品快速吸收，达峰时间为1小时.在人体中，本品与血浆蛋白和α1-糖蛋白高度结合.本品可被完全代谢并以甲基化和葡萄糖醛酸结合物形式清除.主要经肾脏代谢.
三 临床应用
1.对于行腹部子宫切除手术，胆囊切除术或白内障手术的病人，术后给予本品2.5微克每公斤体重，肌注所产生的镇静可与术前应用咪哒唑仑0.08毫克每公斤体重相媲美.本品可使异氟醚的最小肺泡有效浓度下降47%，术前给与本品可减少术前和术后阿片或非阿片类止痛剂的用量.
2.术后谵妄的老年患者右美托咪定可明显缩短老年患者术后谵妄的持续的时间，减轻临床症状。它的用法：在 静脉泵注0.5-1ug/kg的负荷剂量后，以0.2-0.7ug/kg/h的速度持续静脉输注，最大用药量不超过1.5ug/kg/h，直至病情缓解。特别注意在大剂量用药过程中保持患者的呼吸道通畅，维持血流动力学平稳。术中持续静脉输注此药可预防老年痴呆病人术后躁动。
3.在神经外科手术中，具有独特的优势：在术中进行神经生理学检查的手术中，采用局麻并复合应用丙泊酚，咪唑安定及短效阿片类药物，可能出现患者不合作，镇静过度，镇痛不足，呼吸抑制及气道梗阻等问题，应用右美可发挥其同时具有镇痛和镇静作用，没有呼吸抑制并容易唤醒的特点.右美作用于脑干蓝斑区的α2A受体，产生镇静和镇痛作用和抗焦虑作用，确保顺利完成神经测试.术中无需用喉罩维持病人的呼吸，可减少脑血流，不增加颅内压，保护神经细胞.
4小儿右美托咪啶用于麻醉诱导维持仍属说明书外应用。静脉负荷剂量0.3-1ug/kg（15min），维持剂量0.2-0.7ug/kg/h，全麻手术结束30min，15min内缓慢静脉泵注0.5ug/kg，可明显减少术后躁动的发生率。 5肝肾功能障碍患者肝功能严重障碍患者右美托咪定的清除率显著下降，故应减低其使用剂量。严重肾功能损害患者右美托咪定的药代动力学参数与健康受试者相比无明显差异，但长期输注时应密切注意患者的反应。
6阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征右美托咪定可用于预防与治疗。治疗撤药综合征，可静脉注射右美托咪定1ug/kg（10-15min）作为负荷剂量，再停用阿片类药物。维持阶段的用法与前相同。
7.所有全麻中，节俭麻醉镇痛药物用量，降低不良反应，提高麻醉质量，辅助局部麻醉，减少局部麻醉药面用量.心血管手术麻醉过程中，稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率.
四 药代动力学
本药的快速分布半衰期大约为6分钟，终末清除半衰期为2小时，稳态分布容积大约为118升，清除率大约为39升每小时.静脉输注本品0.2-0.7克每公斤体重每小时，直到24小时右美咪唑呈线性动力学，平均蛋白结合率为94%.右美几乎完全生物转化，极少以原形从尿中和粪便中排出.生物转化包括直接葡萄糖苷酸化和细胞色素P450介导的代谢.
五 主要代谢途径
1）直接N-葡萄苷酸化或非活性代谢产物占34%.
2）脂肪羟基化作用产生3-羟基右美托咪啶，3-羟基右美托咪啶葡萄苷酸和3-羧基右美托咪啶占14%。
3）右美托咪啶N-甲基化产生3-羟基N-甲基右美托咪啶，3-羧基N-甲基。
六 不良反应
最常见为低血压，心动过缓及口干，阿托品在治疗本品引起的大多数心动过缓事件中有效，出现暂时性高血压，降低负荷输注速度可能是理想的
七 注意事项
1已知右美托咪定主要通过肾脏排泄，该药在肾功能损伤的病人中发生不良反应的危险性更大。年老的病人应当谨慎选择剂量
2本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予本品与两性霉素B和地西泮不相溶。
3右美托咪定用药后，一般起效时间是10-15min，达峰时间25-30min，因此30min内不宜频繁增加输注剂量，以免镇静过度。
4过快给予负荷剂量可能引起一过性高血压和心动过缓，只需减慢给药速度即可缓解，无需特殊处理。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南（2006）[J].中国实用外科杂志，2006，26（12）：893-901.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004：1284-1286.
[3]李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中的研究进展.中国临床药理学杂志.2007，23：466-470.