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摘要：目的：观察穴位注射联合静脉镇痛用于剖宫产术后镇痛的疗效和安全性。方法：选取剖宫产术后患者60例，随机分为两组，每组30例，B组（穴位注射联合PCIA）：芬太尼0.5 mg，昂丹司琼8.0 mg，生理盐水稀释至100.0 ml注入静脉镇痛泵，再联合双侧足三里穴位各注射0.0017%芬太尼稀释液1.0 ml，双侧内关穴各注射芬太尼稀释液1.0 ml。H组（单独PCIA）：芬太尼1.0 mg昂丹司琼8.0 mg，生理盐水稀释至100.0 ml注入静脉镇痛泵静脉自控镇痛。观察术后4h、8h、24h及48h的镇痛评分（VAS）、舒适度评分（BCS）及恶心呕吐发生率。结果：B组患者术后8h、24h及48h的VAS评分显著低于H组（P<0.05）；B组患者术后8h及24h的BCS评分显著低于H组（P<0.05）；H组患者术后呕吐的发生率显著高于B组（P<0.05）。结论：药物穴位注射联合静脉自控镇痛是一种较为理想的镇痛方法，可以安全有效地用于剖宫产术后镇痛，为临床治疗提供参考依据。
关键词：穴位注射；静脉病人自控镇痛；剖宫产术后
[Abstract]Objective To investigate the analgesia effect and safety of acupoint injection combined with patient controlled intravenous analgesia（PCIA）after cesarean section.Methods Sixty patients after cesarean section were randomly divided into two groups of 30 patients each group：group B（acupoint injection combined with PCIA）and group H（only PCIA）.For group B，except for PCIA（fentanyl 0.5 mg and ondansetron 8 mg，in 100 ml normal saline），2 ml 0.0017% fentanyl was injected into bilateral Zusanli point and 1ml 0.0017% fentanyl was injected into bilateral Neiguan point.For group H，patients were only received PCIA（fentanyl 1 mg，ondansetron 8 mg，in 100 ml normal saline）.Visual analogue scale scores（VAS），comfort scores（BCS）and incidence of nausea and vomiting were recorded at 4h，8h，24h and 48h after cesarean section.Results
The VAS of group B at 8h，24h and 48h after surgery were significant lower than that of group H（P <0.05）.The BCS of group B at 8h，24h and 48h after surgery were significant lower than that of group H（P <0.05）.The incidence of nausea and vomiting in group H were significant higher than that in group B（P <0.05）.Conclusion Acupoint injection combined with PCIA was an efficient analgesic method.This method could provide safe and effective postoperative analgesia after cesarean section. 穴位注射；静脉病人自控镇痛；剖宫产术后
【 key words】 acupoint injection patient controlled intravenous analgesia cesarean section
靜脉病人自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）或硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA），是剖宫产术后常采用的镇痛方法。若麻醉药用量较小，导致镇痛不全，达不到预期效果；如用量过大，则有呼吸抑制或恶心、呕吐等并发症发生，严重影响产妇术后康复[1-3]。如何使用较小的麻醉药物产生最佳的效果，是麻醉医生研究的课题。本研究通过穴位注射联合静脉镇痛用于剖宫产术后镇痛，镇痛效果较好，以期为术后镇痛提供新的参考思路。
1 资料和方法
1.1一般资料 本研究在获得医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书后开始实施。选择2012年1月- 2013年12月来我院就诊的剖宫产患者60例，年龄（25±4.8）岁，体重（65.5±6.5）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。患者一般情况良好，既往体健、无慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能均正常。心电图、凝血四项正常，排除标准为以下任意一项：主观不愿意接受本次试验者、病态肥胖症、既往对阿片类药物过敏反应者，或有吸毒史者。按照随机数字表将患者随机分为2组，每组30例：B组（穴位注射联合静脉镇痛组），H（静脉镇痛组）。
1.2 麻醉和镇痛方法：患者入室后，常规监测BP、ECG、HR、SpO2，开放静脉通路，并输注乳酸林格氏液10 ml/kg。产妇取左侧卧位，选择L3-4蛛网膜下隙联合硬膜外隙麻醉下行剖宫产术，手术进展顺利，待手术切口即将缝合结束时开始镇痛，并向患者及家属介绍镇痛泵装置的使用方法，两组给予负荷剂量芬太尼0.1 mg静脉注射后，将镇痛泵与静脉通路连接，镇痛泵持续加压输注给药。B组镇痛泵配方：将芬太尼0.5 mg，昂丹司琼8.0 mg，生理盐水稀释至100 ml，同时选择双侧足三里、内关穴，并确定相应的位置，常规消毒穴位局部皮肤。根据穴位局部组织情况采用直刺或斜刺，决定进针深度。双侧足三里穴位各注射0.0017%芬太尼稀释液（芬太尼0.1mg + 0.9%氯化钠4.0 ml共计6.0 ml）2.0 ml，用5.0 ml一次性注射器接6.5～7号针头抽吸），双侧内关穴各注射上述药液1.0 ml。注射时均采用泻法即针头刺入穴位得气，抽吸无血液回流后快速推药，每侧穴位推药时间不超过30 s，然后拔出穿刺针，并以创可贴贴敷；H组镇痛泵配方：将芬太尼1.0 mg，昂丹司琼8.0 mg，生理盐水稀释至100.0 ml。镇痛泵持续输注给药方式：两组持续注药速度均为2.0 ml/h，镇痛时间48小时。 1.3观察指标与评估：
1.3.1 镇痛效果：两组病人于术后4h、8h、24h、48h进行随访，并记录疼痛评分、采用视觉模拟评分（VAS评分）：0分为无痛；10分为剧痛。轻度疼痛1-3分；中度疼痛4-7分；重度疼痛8-10分。
1.3.2 舒适度效果：采用BCS评分（分5级）：0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3级深呼吸无痛；4级咳嗽时无痛。
1.3.3 不良反应：恶心、呕吐情况。
1.4 统计学分析：计量资料采用均数 标准（ ）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料比较采用 2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者一般情况比较差异无统计学意义。
2.2两组患者术后镇痛评分及舒适度比较 B组患者术后8h、24h及48h的VAS评分显著低于H组（P<0.05）。见表1；B组患者术后8h及24h的BCS评分显著低于H组（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者不良反应情况的比较 H组患者术后呕吐的发生率显著高于B组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
剖宫产术后48小时内疼痛较剧烈，常因手术的机械刺激和间歇性的子宫收缩所引起，从而使患者产生一种焦虑和恐惧的心理，甚至会造成产褥期抑郁症，激发机体的应激反应，导致的各种炎性成分和致痛物质的释放，从而使患者对疼痛的敏感性增加，同时，疼痛还可导致泌乳素的分泌减少，不利于泌乳。以往常采用 PCIA或PCEA作为剖宫产术后的镇痛方法。但是，单独应用PCIA往往麻醉药使用剂量较大，呼吸抑制明显，恶心、呕吐等不良反应相对较常见，给患者带来不安全和不适感[3-5]。另外，PCEA虽能满足大多数患者术后的镇痛，但对一部分脊髓敏感患者可能因相对性药量过多而导致低血压、低氧血症等不良反应发生，同时，硬膜外导管固定困难，不利于患者早期活动，并且很容易脱落，有时会引起硬膜外穿刺部位的感染[6]。
Ahmed等研究也表明，单独应用PCIA或PCEA镇痛容易出现并发症，都不是最佳选择，应该考虑选用多模式术后镇痛[7]。本研究结果显示，穴位注射芬太尼稀释液联合静脉镇痛患者术后镇痛各时点VAS评分、BCS评分和术后恶心呕吐发患者生率都显著低于单独应用静脉自控镇痛组，芬太尼的使用剂量也明显减少，不但给产妇增强了镇痛效果，而且更安全和舒适。因为药物穴位注射后，在穴位处起到机械性强刺激及压迫作用，从而阻断了部分神经传导，同时促进体内β-内啡肽升高而减痛[8]；同时，穴位注射小剂量的药物即可获得和大剂量肌肉注射相同效果[9]。所以，穴位注射药物不仅能提高镇痛效果，还能减少用药量，降低阿片类药物对患者呼吸抑制等严重不良反应，还有利于患者的术后早期活动和机体恢复，明显提高了术后镇痛的安全性。
本研究选取内关、足三里作为穴位注射，内关为心包经之络穴，功能宁心安神，定惊镇痛；足三里为足阳明胃经之合穴，为临床治疗腹腔内疾病的要穴，注射产生镇吐效应，使呕吐的症状持续时间缩短[10-11]。与谢感共等[12]研究的“气血流注互助”理论，气血运动在足阳明胃经（足太阴脾经）与手厥阴心包经之间有直接或间接相互的灌注联系，故取内关针刺可疏通阳明，太阴经气，气行则血行，血行则痛止相一致。
综上所述，药物穴位注射不仅阻断了部分神经传导，还可促进患者体内阿片肽类物质释放，提高患者对疼痛的耐受力而达到镇痛作用，与静脉镇痛具有协同作用。同时，又减少了麻醉药的用量和降低不良反应的发生率。因此，穴位注射芬太尼稀释液联合静脉镇痛是一种较为理想的镇痛方法，可以运用于剖宫产术后镇痛，但由于本研究的时间较短，未做到大样本、多中心的研究，有关穴位注射所起到的镇痛、镇吐以及穴位之间协同作用的可能机制，还有待于今后作进一步研究探讨。
參考文献：
[1]Schenk MR1，Putzier M，Kügler B，et al.Postoperative analgesia aftermajor spine surgery：patient-controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia[J].Anesth Analg，2006，103（5）：1311-1317.
[2]王晓曼，付宝仁，杜建伟.芬太尼术后镇痛并发症的治疗与观察[J].中国实用医药，2009，4（16）：165-166.
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1498.
[4]孙晓虹.不同术后镇痛方式在初产妇剖宫产术后患者应用效果研究[J].中国实 用医药，2012，7（11）：58.
[5]戴载深，何永传.不同止吐药预防曲马多静脉镇痛后恶心呕吐的疗效观察[J]. 临床麻醉学杂志，2005，21（9）：609-610.
[6]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1538.
[7]Ahmed A1，Latif N，Khan R.Post-operative analgesia for major abdominalsurgery and its effectiveness in a tertiary care hospital[J].JAnaesthesiol Clin Pharmacol.2013，29（4）：472-477.
[8]叶静君，刘勇，陈兵，等.改良截石位配合穴位注射减轻产痛缩短产程的影响 [J].中华护理杂志，2003，38（4）：277-278.
[9]李锐，阳仁达.穴位注射的临床运用方法和效应特征[J].中医导报，2007，13 （9）：96-99.
[10]黄华勇.维生素B1足三里穴位注射治疗腹部手术腹胀的疗效观察[J].临床医学，2009，22：2180-2181.
[11]刘新迎，罗秀兰，黄利川，等.中医干预剖宫产术后康复30例疗效观察[J].新中医，2011，43（1）：65.
[12]谢感共，蒋垂刚，徐信山.子午对冲气血互注理论临床应用[J].中国针灸，2005，25（10）：709-710.
关键词：穴位注射；静脉病人自控镇痛；剖宫产术后
[Abstract]Objective To investigate the analgesia effect and safety of acupoint injection combined with patient controlled intravenous analgesia（PCIA）after cesarean section.Methods Sixty patients after cesarean section were randomly divided into two groups of 30 patients each group：group B（acupoint injection combined with PCIA）and group H（only PCIA）.For group B，except for PCIA（fentanyl 0.5 mg and ondansetron 8 mg，in 100 ml normal saline），2 ml 0.0017% fentanyl was injected into bilateral Zusanli point and 1ml 0.0017% fentanyl was injected into bilateral Neiguan point.For group H，patients were only received PCIA（fentanyl 1 mg，ondansetron 8 mg，in 100 ml normal saline）.Visual analogue scale scores（VAS），comfort scores（BCS）and incidence of nausea and vomiting were recorded at 4h，8h，24h and 48h after cesarean section.Results
The VAS of group B at 8h，24h and 48h after surgery were significant lower than that of group H（P <0.05）.The BCS of group B at 8h，24h and 48h after surgery were significant lower than that of group H（P <0.05）.The incidence of nausea and vomiting in group H were significant higher than that in group B（P <0.05）.Conclusion Acupoint injection combined with PCIA was an efficient analgesic method.This method could provide safe and effective postoperative analgesia after cesarean section. 穴位注射；静脉病人自控镇痛；剖宫产术后
【 key words】 acupoint injection patient controlled intravenous analgesia cesarean section
靜脉病人自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）或硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA），是剖宫产术后常采用的镇痛方法。若麻醉药用量较小，导致镇痛不全，达不到预期效果；如用量过大，则有呼吸抑制或恶心、呕吐等并发症发生，严重影响产妇术后康复[1-3]。如何使用较小的麻醉药物产生最佳的效果，是麻醉医生研究的课题。本研究通过穴位注射联合静脉镇痛用于剖宫产术后镇痛，镇痛效果较好，以期为术后镇痛提供新的参考思路。
1 资料和方法
1.1一般资料 本研究在获得医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书后开始实施。选择2012年1月- 2013年12月来我院就诊的剖宫产患者60例，年龄（25±4.8）岁，体重（65.5±6.5）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。患者一般情况良好，既往体健、无慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能均正常。心电图、凝血四项正常，排除标准为以下任意一项：主观不愿意接受本次试验者、病态肥胖症、既往对阿片类药物过敏反应者，或有吸毒史者。按照随机数字表将患者随机分为2组，每组30例：B组（穴位注射联合静脉镇痛组），H（静脉镇痛组）。
1.2 麻醉和镇痛方法：患者入室后，常规监测BP、ECG、HR、SpO2，开放静脉通路，并输注乳酸林格氏液10 ml/kg。产妇取左侧卧位，选择L3-4蛛网膜下隙联合硬膜外隙麻醉下行剖宫产术，手术进展顺利，待手术切口即将缝合结束时开始镇痛，并向患者及家属介绍镇痛泵装置的使用方法，两组给予负荷剂量芬太尼0.1 mg静脉注射后，将镇痛泵与静脉通路连接，镇痛泵持续加压输注给药。B组镇痛泵配方：将芬太尼0.5 mg，昂丹司琼8.0 mg，生理盐水稀释至100 ml，同时选择双侧足三里、内关穴，并确定相应的位置，常规消毒穴位局部皮肤。根据穴位局部组织情况采用直刺或斜刺，决定进针深度。双侧足三里穴位各注射0.0017%芬太尼稀释液（芬太尼0.1mg + 0.9%氯化钠4.0 ml共计6.0 ml）2.0 ml，用5.0 ml一次性注射器接6.5～7号针头抽吸），双侧内关穴各注射上述药液1.0 ml。注射时均采用泻法即针头刺入穴位得气，抽吸无血液回流后快速推药，每侧穴位推药时间不超过30 s，然后拔出穿刺针，并以创可贴贴敷；H组镇痛泵配方：将芬太尼1.0 mg，昂丹司琼8.0 mg，生理盐水稀释至100.0 ml。镇痛泵持续输注给药方式：两组持续注药速度均为2.0 ml/h，镇痛时间48小时。 1.3观察指标与评估：
1.3.1 镇痛效果：两组病人于术后4h、8h、24h、48h进行随访，并记录疼痛评分、采用视觉模拟评分（VAS评分）：0分为无痛；10分为剧痛。轻度疼痛1-3分；中度疼痛4-7分；重度疼痛8-10分。
1.3.2 舒适度效果：采用BCS评分（分5级）：0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3级深呼吸无痛；4级咳嗽时无痛。
1.3.3 不良反应：恶心、呕吐情况。
1.4 统计学分析：计量资料采用均数 标准（ ）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料比较采用 2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者一般情况比较差异无统计学意义。
2.2两组患者术后镇痛评分及舒适度比较 B组患者术后8h、24h及48h的VAS评分显著低于H组（P<0.05）。见表1；B组患者术后8h及24h的BCS评分显著低于H组（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者不良反应情况的比较 H组患者术后呕吐的发生率显著高于B组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
剖宫产术后48小时内疼痛较剧烈，常因手术的机械刺激和间歇性的子宫收缩所引起，从而使患者产生一种焦虑和恐惧的心理，甚至会造成产褥期抑郁症，激发机体的应激反应，导致的各种炎性成分和致痛物质的释放，从而使患者对疼痛的敏感性增加，同时，疼痛还可导致泌乳素的分泌减少，不利于泌乳。以往常采用 PCIA或PCEA作为剖宫产术后的镇痛方法。但是，单独应用PCIA往往麻醉药使用剂量较大，呼吸抑制明显，恶心、呕吐等不良反应相对较常见，给患者带来不安全和不适感[3-5]。另外，PCEA虽能满足大多数患者术后的镇痛，但对一部分脊髓敏感患者可能因相对性药量过多而导致低血压、低氧血症等不良反应发生，同时，硬膜外导管固定困难，不利于患者早期活动，并且很容易脱落，有时会引起硬膜外穿刺部位的感染[6]。
Ahmed等研究也表明，单独应用PCIA或PCEA镇痛容易出现并发症，都不是最佳选择，应该考虑选用多模式术后镇痛[7]。本研究结果显示，穴位注射芬太尼稀释液联合静脉镇痛患者术后镇痛各时点VAS评分、BCS评分和术后恶心呕吐发患者生率都显著低于单独应用静脉自控镇痛组，芬太尼的使用剂量也明显减少，不但给产妇增强了镇痛效果，而且更安全和舒适。因为药物穴位注射后，在穴位处起到机械性强刺激及压迫作用，从而阻断了部分神经传导，同时促进体内β-内啡肽升高而减痛[8]；同时，穴位注射小剂量的药物即可获得和大剂量肌肉注射相同效果[9]。所以，穴位注射药物不仅能提高镇痛效果，还能减少用药量，降低阿片类药物对患者呼吸抑制等严重不良反应，还有利于患者的术后早期活动和机体恢复，明显提高了术后镇痛的安全性。
本研究选取内关、足三里作为穴位注射，内关为心包经之络穴，功能宁心安神，定惊镇痛；足三里为足阳明胃经之合穴，为临床治疗腹腔内疾病的要穴，注射产生镇吐效应，使呕吐的症状持续时间缩短[10-11]。与谢感共等[12]研究的“气血流注互助”理论，气血运动在足阳明胃经（足太阴脾经）与手厥阴心包经之间有直接或间接相互的灌注联系，故取内关针刺可疏通阳明，太阴经气，气行则血行，血行则痛止相一致。
综上所述，药物穴位注射不仅阻断了部分神经传导，还可促进患者体内阿片肽类物质释放，提高患者对疼痛的耐受力而达到镇痛作用，与静脉镇痛具有协同作用。同时，又减少了麻醉药的用量和降低不良反应的发生率。因此，穴位注射芬太尼稀释液联合静脉镇痛是一种较为理想的镇痛方法，可以运用于剖宫产术后镇痛，但由于本研究的时间较短，未做到大样本、多中心的研究，有关穴位注射所起到的镇痛、镇吐以及穴位之间协同作用的可能机制，还有待于今后作进一步研究探讨。
參考文献：
[1]Schenk MR1，Putzier M，Kügler B，et al.Postoperative analgesia aftermajor spine surgery：patient-controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia[J].Anesth Analg，2006，103（5）：1311-1317.
[2]王晓曼，付宝仁，杜建伟.芬太尼术后镇痛并发症的治疗与观察[J].中国实用医药，2009，4（16）：165-166.
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1498.
[4]孙晓虹.不同术后镇痛方式在初产妇剖宫产术后患者应用效果研究[J].中国实 用医药，2012，7（11）：58.
[5]戴载深，何永传.不同止吐药预防曲马多静脉镇痛后恶心呕吐的疗效观察[J]. 临床麻醉学杂志，2005，21（9）：609-610.
[6]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1538.
[7]Ahmed A1，Latif N，Khan R.Post-operative analgesia for major abdominalsurgery and its effectiveness in a tertiary care hospital[J].JAnaesthesiol Clin Pharmacol.2013，29（4）：472-477.
[8]叶静君，刘勇，陈兵，等.改良截石位配合穴位注射减轻产痛缩短产程的影响 [J].中华护理杂志，2003，38（4）：277-278.
[9]李锐，阳仁达.穴位注射的临床运用方法和效应特征[J].中医导报，2007，13 （9）：96-99.
[10]黄华勇.维生素B1足三里穴位注射治疗腹部手术腹胀的疗效观察[J].临床医学，2009，22：2180-2181.
[11]刘新迎，罗秀兰，黄利川，等.中医干预剖宫产术后康复30例疗效观察[J].新中医，2011，43（1）：65.
[12]谢感共，蒋垂刚，徐信山.子午对冲气血互注理论临床应用[J].中国针灸，2005，25（10）：709-710.