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摘要：目的是探讨一例妊娠期急性脂肪肝的诊疗经过，尽早发现及早处理，避免发生孕产妇及胎儿的死亡。方法：回顾性分析一例AFLP临床资料。结果：结合该患者确诊过程并参考相关文献，总结该类患者临床特征（发病年龄，好发人群，确诊方法，实验室检查，治疗，预后），通过一些化验项目了解患者疾病发展及转归，结论：AFLP早期临床症状不典型，与HELLP临床表现有多处相似之处，易漏诊，误诊，此疾病临床发病率极低，1/16000-1/7000，仍需要更多的病例报道支持。
关键词：妊娠期急性脂肪肝;早期诊断;治疗原则
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-093-02
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特有的致命性少见疾病，该疾病起病急骤，病情变化迅速，以凝血功能障碍，肝肾衰竭为主要表现，是妊娠期严重并发症，是肝脏严重、急性脂肪变性所导致;多见于妊娠35周左右的初产妇，起初仅有持续性恶心，呕吐、乏力，上腹痛或頭痛数天至1周，孕妇出现黄疸，且进行性加深，常无瘙痒，腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性，病人常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，如不分娩，病情继续进展，出现凝血功能障碍，皮肤瘀点瘀斑，消化道出血，牙龈出血，低血糖，意识障碍，精神症状及肝性脑病，尿少，无尿提示肾功能衰竭，常常于短期内死亡。
本文对我科近期收治1例妊娠期急性脂肪肝进行分析，总结经验教训，为以后更好地救治此类患者提供借鉴。
1，病例介绍：
患者女26岁，因“停经40+5周，下腹痛3小时”于2019-11-20 03：16入院，患者平素月经规律，LMP：2019-2-8，自诉孕期检查均正常，唐氏筛查及四维彩超正常，孕24周口服糖耐量检查正常，后未再检测血糖，入院前1周血压升高，最高达160/110mmHg，无头痛头晕，无视物模糊，无恶心呕吐，口服硝苯地平10mg q6h po降压治疗，入院诊断：子痫前期，巨大儿，40+5周妊娠G1P0 ROA，入院查体：体温36.6，心率97次，呼吸20次，血压138/98mmHg。一般情况好，神志清，精神好，全身皮肤巩膜无明显黄染，皮肤黏膜无明显出血点或瘀斑，心肺无阳性体征，肝脾触诊不满意，双下肢水肿++，专科检查：妊娠腹型，腹围110cm，宫高38cm，胎位ROA，胎心140次/分，胎先露头，宫口开大2cm，胎膜未破，入院肝功：ALT：479U/L，AST：570U/L，ALP：620U/L，ALB：33.7g/L，TBIL：33.4umol/L，DBIL：24.7umol/L，肾功：Bun：6.3mmol/L，Cr：116.0umol/L， UA：652umol/L，β2mg：7.36mg/L，血常规：WBC：10.04ⅹ109/L ，NE：58.04%，LY：34.84%，HGB：130g/L，PLT：187ⅹ109/L，血凝常规：PT：15.05S，INR：1.24，APTT：48.06S，FIB：1.38g/L，FDB：47.90ug/ml， DD：11.36ug/ml，尿常规：尿蛋白：2+，心脏彩超检查提示心内结构大致正常，肝胆胰脾彩超提示脾大，入院后未做心肌酶谱化验，根据以上化验结果考虑“HELLP综合征”的可能，追问病史近1周纳差，1周前尿蛋白是弱阳性。患者肝功能损害，凝血功能障碍，尿蛋白2+，病情发展迅速，且估计胎儿是巨大儿，短时间内不能经阴道分娩，易尽快终止妊娠，决定剖宫产终止妊娠。积极术前准备，术前给予血浆400ml静脉输注纠正凝血功能障碍，并备缩宫素及卡前列腺素氨丁三醇注射液促进子宫收缩的药物，做好产后出血的防治及新生儿抢救、转科的准备。2019-11-20，19：00急症手术，手术过程顺利，羊水量正常，色绿，以ROA娩一男婴，体重4500g，Apgar评分10分，胎盘胎膜娩出完整，宫体肌注缩宫素10U及卡前列腺素氨丁三醇250μg，宫缩好，1-0薇荞线连续缝合子宫切口并包埋，术毕清点器械纱布无误后逐层关腹，术中出血约600ml，补液1000ml，术中引流尿液约200毫升，尿液浓缩状态，术后返还病房，测微量血糖为5.8mmol/L，给予保肝、降压、补液，白蛋白治疗，密切监测血糖、血压变化，术后10、30分钟后按压宫底阴道内流出大量血块及血液共约500ml，考虑凝血功能障碍进行性发展，急查血凝常规：PT：16.02S，INR：1.32，APTT：44.70S，FIB：1.24g/L，FDP： 73.00ug/ml，DD：14.72ug/ml，
并联系输血科增加血浆及红细胞混悬液的输注。
立即予600毫升血浆快速输注，患者阴道流血量较前明显减少，患者凝血功能纠正中，继续患者补液、输血治疗。为进一步明确诊断，行心肌酶谱、血脂分析，糖化血红蛋白化验。术后3小时后，患者的尿袋中尿液无增多迹象，尿液浓缩状态，考虑肾功能损害的可能，为阻止发展为肾功能衰竭，给予速尿20mg静推，密切注意尿量情况，1小时后尿液仍未见增多，此时红细胞血液2U静滴完，继续补充生理盐水后，再次给予速尿20mg静推，患者的尿液开始增多、转清，为避免电解质紊乱，予补钾治疗，期间密切注意输液速度，避免心衰的发生，时刻注意患者自觉症状及心电监护仪各项指标的变化。
术后1日的心肌酶谱及复查的肾功、血凝常规如下：心肌酶谱：AST：385U/L，LDH：614U/LCH：2.21mmol/L，NEFA：1.01mmol/L，，肾功：Bun：7.7mmol/L，Cr：134.8umol/L，UA：654umol/L，β2mg：8.00mg/L，血凝常规：PT：15.80S，INR：1.26，APTT：44.30S， FIB：1.70g/L，FDP：16.30ug/ml，DD：4.00ug/ml，凝血功能较前明显改善，纤维蛋白原浓度超过1.5g/L，患者脱离凝血功能障碍的危险，但患者肾功损害，故每日给予速尿20mg静推改善肾功能，并予每日足够的液体及能量，注意尿量情况。 术后2日血常规：WBC：12.29ⅹ109/L ，NE：68.64%，LY：25.84%， HGB：81g/L，PLT：133ⅹ109/L，考虑术前溶血的可能及术中、术后出血过多导致，予红细胞悬液2u输注，保肝、白蛋白、输液继前治疗。
术后4天复查，各项化验指标较前明显改善，给停速尿及持续导尿。双下肢深静脉血栓筛查及复查肝胆胰脾彩超均未见明显异常。
术后8天复查肝功：ALT：49U/L，AST：52U/L，ALB：34.2g/L，
TBIL： 10.4umol/L，DBIL：3.6 umol/L，IBIL：6.8 umol/L.术后9天，患者血压、血糖正常，双乳泌乳可，腹部刀口甲级愈合，子宫复旧好，出院。
讨论：
妊娠期急性脂肪肝一般发生于妊娠晚期，多以31到41周，平均孕周是35到36周，而HELLP综合征一般是妊娠期高血压疾病的严重并发症，发生于中晚期，主要表現在溶血、肝酶升高，血小板降低;诊断标准：1.血管内溶血：胆红素≥20.5μmol/L，外周血涂片见破碎的红细胞，球形红细胞;2.肝酶升高，ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥60U/L，3.血小板减少，血小板计数<100×109/L，典型的临床表现为乏力，右上腹疼痛，恶心呕吐。而AFLP易发生于妊娠晚期，初产妇、妊高症、多胎、是AFLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊高症，常见症状，恶心乏力，上腹痛，难于HELLP相鉴别，该病例因患者的血小板正常，所以诊断为妊娠期急性脂肪肝。如不干预，可以发生低血糖，肝肾功能衰竭，凝血功能异常，意识障碍，精神障碍，短期内死亡;对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫，死胎，新生儿死亡。对于妊娠晚期，主诉恶心、呕吐，上腹不适， 都要警惕妊娠期急性脂肪肝的可能，尽早诊断并终止妊娠对预后十分重要。
该患者入院前诊断为妊娠期高血压疾病，院外给予口服降压药物治疗，未引起重视，收入院后以“子痫前期”的思路诊治，入院后化验结果提示凝血功能异常，肝功能损害，认为是HELLP综合征，虽然在处理原则上相似，但妊娠期急性脂肪肝比HELLP综合征发展更为迅速，死亡率更高！患者自发病以来，血小板数均正常，所以最终确诊为妊娠期急性脂肪肝。
通过这次诊治过程，我们对妊娠期急性脂肪肝有了深刻的了解，该患者入院临床症状及体征不明显，单就化验结果异常，所以结合病史、化验结果等作出正确诊断，是母婴良好结局的重要一步，对于妊娠期急性脂肪肝，一旦确诊或疑似诊断，立即行剖宫产终止妊娠，术前充分的备血和血浆并尽可能的纠正凝血功能障碍，如果不能术前纠正的就边纠正边手术，术后应积极对症处理非常重要，如：检测血糖、血压、保肝、纠正酸中毒，维持水电解质的平衡、抗感染等治疗，特别需要及时复查血凝常规，尽早纠正凝血功能障碍，可输注血浆，亦可输注冷沉淀，避免DIC的发生，一定注意尿量的情况，积预防肾功能衰竭的发生，能有效避免患者死亡。该患者术后12天返院拆线，刀口甲级愈合，血压、血糖正常，水肿消失，复查肝功正常，患者治愈。
参考文献：
[1] 何 婷，何银芳* ，李梦楠 妊娠期急性脂肪肝1例诊治分析[J] （ 山西医科大学学报，2018年1月，第49卷 第1期）
[2] 王丽 冯桂玲 邱静.妊娠期急性脂肪肝 1 例[J].中国现代医药杂志 2013 年 3 月第 15 卷第 3 期 MMJC， Mar 2013， Vol 15， No.3
[3] 李艳娥.妊娠期急性脂肪肝早期诊断与综合治疗成功 1 例[J]. 中国实用医药2015年7月第10卷第20期 China Prac Med， Jul 2015， Vol. 10， No.20
[4] 向阳 郎景和. 协和妇产科查房手册 [C].北京：人民卫生出版社，2016： ISBN 978-7-117-23223-4
关键词：妊娠期急性脂肪肝;早期诊断;治疗原则
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-093-02
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特有的致命性少见疾病，该疾病起病急骤，病情变化迅速，以凝血功能障碍，肝肾衰竭为主要表现，是妊娠期严重并发症，是肝脏严重、急性脂肪变性所导致;多见于妊娠35周左右的初产妇，起初仅有持续性恶心，呕吐、乏力，上腹痛或頭痛数天至1周，孕妇出现黄疸，且进行性加深，常无瘙痒，腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性，病人常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，如不分娩，病情继续进展，出现凝血功能障碍，皮肤瘀点瘀斑，消化道出血，牙龈出血，低血糖，意识障碍，精神症状及肝性脑病，尿少，无尿提示肾功能衰竭，常常于短期内死亡。
本文对我科近期收治1例妊娠期急性脂肪肝进行分析，总结经验教训，为以后更好地救治此类患者提供借鉴。
1，病例介绍：
患者女26岁，因“停经40+5周，下腹痛3小时”于2019-11-20 03：16入院，患者平素月经规律，LMP：2019-2-8，自诉孕期检查均正常，唐氏筛查及四维彩超正常，孕24周口服糖耐量检查正常，后未再检测血糖，入院前1周血压升高，最高达160/110mmHg，无头痛头晕，无视物模糊，无恶心呕吐，口服硝苯地平10mg q6h po降压治疗，入院诊断：子痫前期，巨大儿，40+5周妊娠G1P0 ROA，入院查体：体温36.6，心率97次，呼吸20次，血压138/98mmHg。一般情况好，神志清，精神好，全身皮肤巩膜无明显黄染，皮肤黏膜无明显出血点或瘀斑，心肺无阳性体征，肝脾触诊不满意，双下肢水肿++，专科检查：妊娠腹型，腹围110cm，宫高38cm，胎位ROA，胎心140次/分，胎先露头，宫口开大2cm，胎膜未破，入院肝功：ALT：479U/L，AST：570U/L，ALP：620U/L，ALB：33.7g/L，TBIL：33.4umol/L，DBIL：24.7umol/L，肾功：Bun：6.3mmol/L，Cr：116.0umol/L， UA：652umol/L，β2mg：7.36mg/L，血常规：WBC：10.04ⅹ109/L ，NE：58.04%，LY：34.84%，HGB：130g/L，PLT：187ⅹ109/L，血凝常规：PT：15.05S，INR：1.24，APTT：48.06S，FIB：1.38g/L，FDB：47.90ug/ml， DD：11.36ug/ml，尿常规：尿蛋白：2+，心脏彩超检查提示心内结构大致正常，肝胆胰脾彩超提示脾大，入院后未做心肌酶谱化验，根据以上化验结果考虑“HELLP综合征”的可能，追问病史近1周纳差，1周前尿蛋白是弱阳性。患者肝功能损害，凝血功能障碍，尿蛋白2+，病情发展迅速，且估计胎儿是巨大儿，短时间内不能经阴道分娩，易尽快终止妊娠，决定剖宫产终止妊娠。积极术前准备，术前给予血浆400ml静脉输注纠正凝血功能障碍，并备缩宫素及卡前列腺素氨丁三醇注射液促进子宫收缩的药物，做好产后出血的防治及新生儿抢救、转科的准备。2019-11-20，19：00急症手术，手术过程顺利，羊水量正常，色绿，以ROA娩一男婴，体重4500g，Apgar评分10分，胎盘胎膜娩出完整，宫体肌注缩宫素10U及卡前列腺素氨丁三醇250μg，宫缩好，1-0薇荞线连续缝合子宫切口并包埋，术毕清点器械纱布无误后逐层关腹，术中出血约600ml，补液1000ml，术中引流尿液约200毫升，尿液浓缩状态，术后返还病房，测微量血糖为5.8mmol/L，给予保肝、降压、补液，白蛋白治疗，密切监测血糖、血压变化，术后10、30分钟后按压宫底阴道内流出大量血块及血液共约500ml，考虑凝血功能障碍进行性发展，急查血凝常规：PT：16.02S，INR：1.32，APTT：44.70S，FIB：1.24g/L，FDP： 73.00ug/ml，DD：14.72ug/ml，
并联系输血科增加血浆及红细胞混悬液的输注。
立即予600毫升血浆快速输注，患者阴道流血量较前明显减少，患者凝血功能纠正中，继续患者补液、输血治疗。为进一步明确诊断，行心肌酶谱、血脂分析，糖化血红蛋白化验。术后3小时后，患者的尿袋中尿液无增多迹象，尿液浓缩状态，考虑肾功能损害的可能，为阻止发展为肾功能衰竭，给予速尿20mg静推，密切注意尿量情况，1小时后尿液仍未见增多，此时红细胞血液2U静滴完，继续补充生理盐水后，再次给予速尿20mg静推，患者的尿液开始增多、转清，为避免电解质紊乱，予补钾治疗，期间密切注意输液速度，避免心衰的发生，时刻注意患者自觉症状及心电监护仪各项指标的变化。
术后1日的心肌酶谱及复查的肾功、血凝常规如下：心肌酶谱：AST：385U/L，LDH：614U/LCH：2.21mmol/L，NEFA：1.01mmol/L，，肾功：Bun：7.7mmol/L，Cr：134.8umol/L，UA：654umol/L，β2mg：8.00mg/L，血凝常规：PT：15.80S，INR：1.26，APTT：44.30S， FIB：1.70g/L，FDP：16.30ug/ml，DD：4.00ug/ml，凝血功能较前明显改善，纤维蛋白原浓度超过1.5g/L，患者脱离凝血功能障碍的危险，但患者肾功损害，故每日给予速尿20mg静推改善肾功能，并予每日足够的液体及能量，注意尿量情况。 术后2日血常规：WBC：12.29ⅹ109/L ，NE：68.64%，LY：25.84%， HGB：81g/L，PLT：133ⅹ109/L，考虑术前溶血的可能及术中、术后出血过多导致，予红细胞悬液2u输注，保肝、白蛋白、输液继前治疗。
术后4天复查，各项化验指标较前明显改善，给停速尿及持续导尿。双下肢深静脉血栓筛查及复查肝胆胰脾彩超均未见明显异常。
术后8天复查肝功：ALT：49U/L，AST：52U/L，ALB：34.2g/L，
TBIL： 10.4umol/L，DBIL：3.6 umol/L，IBIL：6.8 umol/L.术后9天，患者血压、血糖正常，双乳泌乳可，腹部刀口甲级愈合，子宫复旧好，出院。
讨论：
妊娠期急性脂肪肝一般发生于妊娠晚期，多以31到41周，平均孕周是35到36周，而HELLP综合征一般是妊娠期高血压疾病的严重并发症，发生于中晚期，主要表現在溶血、肝酶升高，血小板降低;诊断标准：1.血管内溶血：胆红素≥20.5μmol/L，外周血涂片见破碎的红细胞，球形红细胞;2.肝酶升高，ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥60U/L，3.血小板减少，血小板计数<100×109/L，典型的临床表现为乏力，右上腹疼痛，恶心呕吐。而AFLP易发生于妊娠晚期，初产妇、妊高症、多胎、是AFLP的高危因素，一半以上的AFLP伴有妊高症，常见症状，恶心乏力，上腹痛，难于HELLP相鉴别，该病例因患者的血小板正常，所以诊断为妊娠期急性脂肪肝。如不干预，可以发生低血糖，肝肾功能衰竭，凝血功能异常，意识障碍，精神障碍，短期内死亡;对胎儿的影响：胎儿宫内窘迫，死胎，新生儿死亡。对于妊娠晚期，主诉恶心、呕吐，上腹不适， 都要警惕妊娠期急性脂肪肝的可能，尽早诊断并终止妊娠对预后十分重要。
该患者入院前诊断为妊娠期高血压疾病，院外给予口服降压药物治疗，未引起重视，收入院后以“子痫前期”的思路诊治，入院后化验结果提示凝血功能异常，肝功能损害，认为是HELLP综合征，虽然在处理原则上相似，但妊娠期急性脂肪肝比HELLP综合征发展更为迅速，死亡率更高！患者自发病以来，血小板数均正常，所以最终确诊为妊娠期急性脂肪肝。
通过这次诊治过程，我们对妊娠期急性脂肪肝有了深刻的了解，该患者入院临床症状及体征不明显，单就化验结果异常，所以结合病史、化验结果等作出正确诊断，是母婴良好结局的重要一步，对于妊娠期急性脂肪肝，一旦确诊或疑似诊断，立即行剖宫产终止妊娠，术前充分的备血和血浆并尽可能的纠正凝血功能障碍，如果不能术前纠正的就边纠正边手术，术后应积极对症处理非常重要，如：检测血糖、血压、保肝、纠正酸中毒，维持水电解质的平衡、抗感染等治疗，特别需要及时复查血凝常规，尽早纠正凝血功能障碍，可输注血浆，亦可输注冷沉淀，避免DIC的发生，一定注意尿量的情况，积预防肾功能衰竭的发生，能有效避免患者死亡。该患者术后12天返院拆线，刀口甲级愈合，血压、血糖正常，水肿消失，复查肝功正常，患者治愈。
参考文献：
[1] 何 婷，何银芳* ，李梦楠 妊娠期急性脂肪肝1例诊治分析[J] （ 山西医科大学学报，2018年1月，第49卷 第1期）
[2] 王丽 冯桂玲 邱静.妊娠期急性脂肪肝 1 例[J].中国现代医药杂志 2013 年 3 月第 15 卷第 3 期 MMJC， Mar 2013， Vol 15， No.3
[3] 李艳娥.妊娠期急性脂肪肝早期诊断与综合治疗成功 1 例[J]. 中国实用医药2015年7月第10卷第20期 China Prac Med， Jul 2015， Vol. 10， No.20
[4] 向阳 郎景和. 协和妇产科查房手册 [C].北京：人民卫生出版社，2016： ISBN 978-7-117-23223-4