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摘要：痔疮在普外科手术患者中较为常见，临床研究发现，长时间站立或久坐群体容易出现痔疮，痔疮不仅给患者带来明显疼痛感，还会给患者正常生活及工作带来负面影响。传统临床上治疗痔疮的常见方式有局部用药、注射疗法、胶圈套扎等等，但是这些治疗方法疗效不尽人意，特别是针对严重痔疮，最有效的治疗方式便是手术，其中以吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）最为常见[1]。本文回顾了吻合器痔上黏膜环形切除术治疗1例严重痔疮的临床疗效，详细情况见本分析见本报道。
【中图分类号】R266 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-047-02
1.病例资料
王某，男，35岁，以反复便血3年左右，但是最近加重于2019年8月24日前来就诊。
1.1患者主诉
王某自诉在肛门有肿物脱出，便痛便血时间长达3年，于1周年加重。
1.2现病史
患者在3年前无明显诱因发现自己肛门有肿物脱出，且伴有便痛，伴有少量鲜红色血液。脱出物休息后能够自行换纳。在门诊就医口服药物和外用马应龙痔疮膏治疗后疗效一般。但是在1周前症状突然加重，便痛严重，便血量增加，于2019年8月24日前来我院就诊，门诊以“痔疮”收住院。患者从发病以来，饮食正常，睡眠一般，无头痛、头晕、恶心、胸闷、胸痛、咳嗽、尿急、尿频、尿痛、腹痛等症状。
1.3既往史
患者平常身体健康，无肺结核、肝炎等传染病史和密切接触史，无肿大手术史和外伤，无药物过敏史。
1.4个人史
本地户口，饮食嗜辣。
1.5体格检查
身体健康良好，营养一般，神志清晰，查体合作。全身皮肤无黏膜黄染和出血点，表浅淋巴结未见肿大，头颅正常，眼结膜无充血、眼睑无浮肿，耳鼻未见异常。牙龈未见出血、口唇无紫绀，扁桃体、甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
1.6专科所见
视诊：肛门位置正常，闭合良好，3，7，11点的肛缘皮肤隆起，约1.0x1.0cm大小，色暗，柔软，局部未见分泌物。
指诊：患者肛门括约肌功能良好，3，7，11点点可触及质软的包块达黏膜区，在直肠内未触及硬性肿物和条索状物，指套无染血。
肛镜检查：肛缘环状肿物突起，齿线上3，7，11点粘膜隆起，11点黏膜糜烂，齿线上方纤维化，堆积镜口。
1.7诊断
严重环状混合痔。
2方法
2.1术前处理
在手术前1d对患者进行导泻，具体方法如下：让患者口服5%的硫酸镁溶液，将硫酸镁溶液100ml加入至1500ml温开水中，混合均匀后让患者服下。
2.2手术方法
手术采用连续腰硬复合麻醉，取患者的截石位，常规消毒后并铺巾，应用组织钳将患者痔疮脱垂较少和黏膜外部较轻的部位，从而以使直肠下端的黏膜或者痔核轻轻往外翻，将患者的肛门扩至四指头并维持1～2min，应用Allies钳子持夹患者肛周3，7，11点方向的皮肤并向外侧牵开，然后在患者肛门内置入透明肛管扩张器，将扩张器中内栓取出后置入肛镜缝扎器，在用2-0号的可吸收线在同齿状线上相距4cm的位置直肠黏膜下层做一圈荷包缝合，最后将缝扎器取出，将吻合器旋转至最大处，置入直肠内，将钉钻头穿过荷包的缝合处，将荷包线收紧并将其打结固定在吻合器的中心杆上，使用勾线针把线尾由为何弃两侧的侧孔引出，在小血管钳的辅助下将线尾固定并朝外持续牵拉。再将吻合器旋紧并打开保险开关，击发吻合器并维持30s，最后再将吻合器旋开四分之三圈，轻轻摇晃后再缓慢将其拔出。由于在手术过程中，该患者的吻合口出现了出血的情况，需要应用3-0号可吸收线以8字缝合出血点，术毕用碘伏消毒患者肛管内，并放上1支马应龙痔疮膏，最后再放入1条凡士林纱布[2]。
2.3术后治疗
术后3d该患者需要禁食，术后5d控制大便，术后1周内需要静脉滴注硫酸依替米星注射液以抗感染，静脉推注白眉蛇毒血凝酶止血。提醒患者饮食宜清淡，不可使用辛辣刺激性强的食物，多食用新鲜的蔬菜和水果，保持大便畅通。待患者创面愈合良好且无渗血时，方可出院。出院后提醒患者出院后1周内每日到医院换药，若1周后创面痊愈且不任何不适便无需换药。
3.结果
該名患者在我院经吻合器痔上黏膜环形切除术治疗后，手术时间为28min，术中出血量为18ml，肛门功能恢复时间为65min，住院5d后出院，通过后期随访，7d后创面愈合。术后有轻微的疼痛，出院时疼痛消失，无其他并发症。治疗前后情况如图1和图2所示：
4.结论
当前，痔疮已经成为临床上比较常见的一类肛周疾病，患者主要临床症状为肛门瘙痒、疼痛、水肿、脱肛等，大部分患者同时伴有便痛、便血的症状，该病常常反复发作。现代医学在肛垫的基础上认为痔为直肠下端的唇状肉赘，痔疮病理为肥大最终形成痔疮[3]。痔疮又分为内痔、外痔、混合痔，其中内痔共包含I、II、III、IV个分度，其中将III、IV度判定为重度。伴随临床医学的日益发展，在外科手术中微创理念开始逐渐普及，并被更多的使用，对于痔疮严重的患者采用微创疗法进行治疗，既能够得到较为良好的治疗效果，又有助于预后的改善，使患者的痛苦最大限度减少[4]。 在本报道中，总结了对1例严重的痔疮患者采用吻合器痔上黏膜环形切除术治疗的疗效，结果发现该患者手术时间为28min，术中出血量为18ml，肛门功能恢复时间为65min，住院5d后出院，通过后期随访，7d后创面愈合。术后有轻微的疼痛，出院时疼痛消失，无其他并发症。证实手术效果显著。将吻合器痔上黏膜环形切除术治疗严重痔疮的作用机制为：第一，吻合器痔上黏膜环形切除术的本质为保留患者肛垫的完整性，运用特制的吻合器在患者痔的上方通过环形的方式将直肠下端肠壁黏膜和黏膜下的组织切除，并将远近端黏膜予以吻合，将松弛的直肠黏膜缩短，将脱垂的缸垫向上悬吊和牵拉，将肛管黏膜和肛门括约肌之间的局部解剖关系予以回复，将痔核脱垂这一基本症状消除。第二，考虑到位于粘膜下层为痔供给血液的动脉被切断，手术后血供下降，痔块在术后1周后边能够逐渐萎缩，如此便可以减轻粪便对粘膜的创剩下积压摩擦带来的影响，这也是将痔核出血去除的主要原因。第三，因为吻合口在肛管直肠环的上部，经吻合器痔上黏膜环形切除术手术治疗后能够相对减少上括约肌损失的机会，从而较好的保留肛管粘膜层与肛垫解剖结构，完整地保留了肛垫，将其恢复在直肠下端的位置，改善患者控便能力。第四，直肠粘膜和粘膜下层的切除和吻合是在齿线上方的区域，该部位分布的感受神经非常少，而在感觉神经分布较多的肛周和肛管不留有切口，从理论上分析有助于减轻患者術后肛门的疼痛和不适。
综上所述，针对严重痔疮患者，采用吻合器痔上黏膜环形切除术具有疗效显著，手术时间短、术中出血量少，术后并发症少、住院时间短等优点，但是值得注意的是，为了保证手术的效果，运用吻合器痔上黏膜环形切除术治疗痔疮患者的过程中，一定要注意别伤害到患者的患处皮肤，要做到动作轻柔，在进行缝合的时候，须保证缝合的连续性和平整性，以减少患者的疼痛感，避免牵拉患处。
参考文献
[1]罗志东，刘英志，邝炜坚.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗严重痔疮的疗效[J].深圳中西医结合杂志，2019，29（18）：119-120.
[2]付朝阳.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的效果及对患者疼痛应激、肛肠动力学的影响[J].中外医学研究，2019，17（10）：73-74.
[3]张晓童.吻合器痔上黏膜环形切除术与传统痔切除术临床疗效对比分析[J].吉林医学，2019，40（04）：857-858.
[4]A. Al-Haddad. Severe intra-abdominal bleeding plus large pneumoperitonium following procedure of prolapsed hemorrhoids （PPH）[J]. International Journal of Colorectal Disease，2012，27（11）.
【中图分类号】R266 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-047-02
1.病例资料
王某，男，35岁，以反复便血3年左右，但是最近加重于2019年8月24日前来就诊。
1.1患者主诉
王某自诉在肛门有肿物脱出，便痛便血时间长达3年，于1周年加重。
1.2现病史
患者在3年前无明显诱因发现自己肛门有肿物脱出，且伴有便痛，伴有少量鲜红色血液。脱出物休息后能够自行换纳。在门诊就医口服药物和外用马应龙痔疮膏治疗后疗效一般。但是在1周前症状突然加重，便痛严重，便血量增加，于2019年8月24日前来我院就诊，门诊以“痔疮”收住院。患者从发病以来，饮食正常，睡眠一般，无头痛、头晕、恶心、胸闷、胸痛、咳嗽、尿急、尿频、尿痛、腹痛等症状。
1.3既往史
患者平常身体健康，无肺结核、肝炎等传染病史和密切接触史，无肿大手术史和外伤，无药物过敏史。
1.4个人史
本地户口，饮食嗜辣。
1.5体格检查
身体健康良好，营养一般，神志清晰，查体合作。全身皮肤无黏膜黄染和出血点，表浅淋巴结未见肿大，头颅正常，眼结膜无充血、眼睑无浮肿，耳鼻未见异常。牙龈未见出血、口唇无紫绀，扁桃体、甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
1.6专科所见
视诊：肛门位置正常，闭合良好，3，7，11点的肛缘皮肤隆起，约1.0x1.0cm大小，色暗，柔软，局部未见分泌物。
指诊：患者肛门括约肌功能良好，3，7，11点点可触及质软的包块达黏膜区，在直肠内未触及硬性肿物和条索状物，指套无染血。
肛镜检查：肛缘环状肿物突起，齿线上3，7，11点粘膜隆起，11点黏膜糜烂，齿线上方纤维化，堆积镜口。
1.7诊断
严重环状混合痔。
2方法
2.1术前处理
在手术前1d对患者进行导泻，具体方法如下：让患者口服5%的硫酸镁溶液，将硫酸镁溶液100ml加入至1500ml温开水中，混合均匀后让患者服下。
2.2手术方法
手术采用连续腰硬复合麻醉，取患者的截石位，常规消毒后并铺巾，应用组织钳将患者痔疮脱垂较少和黏膜外部较轻的部位，从而以使直肠下端的黏膜或者痔核轻轻往外翻，将患者的肛门扩至四指头并维持1～2min，应用Allies钳子持夹患者肛周3，7，11点方向的皮肤并向外侧牵开，然后在患者肛门内置入透明肛管扩张器，将扩张器中内栓取出后置入肛镜缝扎器，在用2-0号的可吸收线在同齿状线上相距4cm的位置直肠黏膜下层做一圈荷包缝合，最后将缝扎器取出，将吻合器旋转至最大处，置入直肠内，将钉钻头穿过荷包的缝合处，将荷包线收紧并将其打结固定在吻合器的中心杆上，使用勾线针把线尾由为何弃两侧的侧孔引出，在小血管钳的辅助下将线尾固定并朝外持续牵拉。再将吻合器旋紧并打开保险开关，击发吻合器并维持30s，最后再将吻合器旋开四分之三圈，轻轻摇晃后再缓慢将其拔出。由于在手术过程中，该患者的吻合口出现了出血的情况，需要应用3-0号可吸收线以8字缝合出血点，术毕用碘伏消毒患者肛管内，并放上1支马应龙痔疮膏，最后再放入1条凡士林纱布[2]。
2.3术后治疗
术后3d该患者需要禁食，术后5d控制大便，术后1周内需要静脉滴注硫酸依替米星注射液以抗感染，静脉推注白眉蛇毒血凝酶止血。提醒患者饮食宜清淡，不可使用辛辣刺激性强的食物，多食用新鲜的蔬菜和水果，保持大便畅通。待患者创面愈合良好且无渗血时，方可出院。出院后提醒患者出院后1周内每日到医院换药，若1周后创面痊愈且不任何不适便无需换药。
3.结果
該名患者在我院经吻合器痔上黏膜环形切除术治疗后，手术时间为28min，术中出血量为18ml，肛门功能恢复时间为65min，住院5d后出院，通过后期随访，7d后创面愈合。术后有轻微的疼痛，出院时疼痛消失，无其他并发症。治疗前后情况如图1和图2所示：
4.结论
当前，痔疮已经成为临床上比较常见的一类肛周疾病，患者主要临床症状为肛门瘙痒、疼痛、水肿、脱肛等，大部分患者同时伴有便痛、便血的症状，该病常常反复发作。现代医学在肛垫的基础上认为痔为直肠下端的唇状肉赘，痔疮病理为肥大最终形成痔疮[3]。痔疮又分为内痔、外痔、混合痔，其中内痔共包含I、II、III、IV个分度，其中将III、IV度判定为重度。伴随临床医学的日益发展，在外科手术中微创理念开始逐渐普及，并被更多的使用，对于痔疮严重的患者采用微创疗法进行治疗，既能够得到较为良好的治疗效果，又有助于预后的改善，使患者的痛苦最大限度减少[4]。 在本报道中，总结了对1例严重的痔疮患者采用吻合器痔上黏膜环形切除术治疗的疗效，结果发现该患者手术时间为28min，术中出血量为18ml，肛门功能恢复时间为65min，住院5d后出院，通过后期随访，7d后创面愈合。术后有轻微的疼痛，出院时疼痛消失，无其他并发症。证实手术效果显著。将吻合器痔上黏膜环形切除术治疗严重痔疮的作用机制为：第一，吻合器痔上黏膜环形切除术的本质为保留患者肛垫的完整性，运用特制的吻合器在患者痔的上方通过环形的方式将直肠下端肠壁黏膜和黏膜下的组织切除，并将远近端黏膜予以吻合，将松弛的直肠黏膜缩短，将脱垂的缸垫向上悬吊和牵拉，将肛管黏膜和肛门括约肌之间的局部解剖关系予以回复，将痔核脱垂这一基本症状消除。第二，考虑到位于粘膜下层为痔供给血液的动脉被切断，手术后血供下降，痔块在术后1周后边能够逐渐萎缩，如此便可以减轻粪便对粘膜的创剩下积压摩擦带来的影响，这也是将痔核出血去除的主要原因。第三，因为吻合口在肛管直肠环的上部，经吻合器痔上黏膜环形切除术手术治疗后能够相对减少上括约肌损失的机会，从而较好的保留肛管粘膜层与肛垫解剖结构，完整地保留了肛垫，将其恢复在直肠下端的位置，改善患者控便能力。第四，直肠粘膜和粘膜下层的切除和吻合是在齿线上方的区域，该部位分布的感受神经非常少，而在感觉神经分布较多的肛周和肛管不留有切口，从理论上分析有助于减轻患者術后肛门的疼痛和不适。
综上所述，针对严重痔疮患者，采用吻合器痔上黏膜环形切除术具有疗效显著，手术时间短、术中出血量少，术后并发症少、住院时间短等优点，但是值得注意的是，为了保证手术的效果，运用吻合器痔上黏膜环形切除术治疗痔疮患者的过程中，一定要注意别伤害到患者的患处皮肤，要做到动作轻柔，在进行缝合的时候，须保证缝合的连续性和平整性，以减少患者的疼痛感，避免牵拉患处。
参考文献
[1]罗志东，刘英志，邝炜坚.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗严重痔疮的疗效[J].深圳中西医结合杂志，2019，29（18）：119-120.
[2]付朝阳.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的效果及对患者疼痛应激、肛肠动力学的影响[J].中外医学研究，2019，17（10）：73-74.
[3]张晓童.吻合器痔上黏膜环形切除术与传统痔切除术临床疗效对比分析[J].吉林医学，2019，40（04）：857-858.
[4]A. Al-Haddad. Severe intra-abdominal bleeding plus large pneumoperitonium following procedure of prolapsed hemorrhoids （PPH）[J]. International Journal of Colorectal Disease，2012，27（11）.