论文部分内容阅读
摘要：PPH术后出血是此术式最常见的并发症。笔者将PPH术后的出血方式分为显性出血、隐性出血（直肠粘膜下血肿）两种，以前者居多，后者少见但却凶险。术中预防、术后早期发现、及时制止是防治PPH术后出血的最佳措施。
关键词：直肠粘膜下血肿；PPH手术；防治
Abstract：PPH postoperative bleeding is the most common complications of PPH surgery.The author thinks that the way of PPH postoperative bleeding can be divided into overt bleeding and recessive hemorrhage（rectal submucosal hematoma）.In the majority with the former，the later is rare but dangerous.The prevention during the surgery，the early detection after the surgery and the curb in time are the best method to prevent PPH postoperative bleeding.
Key words：Rectal submucosal hematoma；PPH surgery；Prevention
一、概述
PPH手术是近10余年来在我国肛肠科迅速广泛开展起来的一种专科术式，适用于内痔、混合痔、直肠前突、直肠粘膜内套叠、直肠脱垂等多种肛肠专科疾病的手术治疗。其具有操作简单，术中出血少，肛管皮肤无损伤，术后疼痛轻微或无痛，术后康复过程短等优点，易于被肛肠科医生和患者所选用。但任何一种具有创伤性质的手术，或不可避免会发生因组织损伤而引起的术后并发症的可能性，PPH手术也不例外。其中，术后吻合口出血就是较常见的PPH手术并发症。根据我们临床观察，吻合口出血有两种表现形式：一种是显性出血，即血从吻合口表面处渗入肠腔内；一种是隐形出血，即血从吻合口深部渗入肠粘膜下与肌层之间，形成血肿。显性出血较为常见，也易于发现；隐性出血甚为少见，早期不易发现，若没此经验的医生，容易延误诊断和治疗，引起更为严重的并发症和生命危象，导致医疗纠纷和事故的发生。我院就出现过两例PPH术后并发肠粘膜下巨大血肿、且其中一例致肠穿孔危象的罕见病例，在此作一临床报道并总结一下防治体会，共与同仁探讨。
二、临床报道
病例一 唐x x，男，35岁。2011年2月10日因“环状混合痔”收入我科，经全身系统查体和相关辅助检查，排除手术禁忌症后，于2月12日11时在腰俞穴麻醉下行PPH手术，术中顺利，观察吻合口5分钟后未发现有渗血现象，于11点40分结束手术，患者步入病房卧床休息。测血压110/80mmHg。下午两点（术后2小时）述小腹有些胀痛，测血压100/60mmHg，值班医生考虑因手术牵拉引起腹部不适，给予阿托品2mg肌注，血压下降可能与使用麻药有关，继续观察。此后患者腹痛程度时轻时重，血压无明显变化。到晚上10点30分，又述小腹胀痛小便难解，给予保留导尿处理，小腹胀痛又有所缓解。到13日凌晨2点述小腹疼痛加剧，翻身困难，呈强迫右侧卧位，值班医生查体发现腹肌紧张，有压痛和反跳痛，血压80/64mmHg，神智清楚，查血常规WBC15.4×10^9，Hb98g/L（术前124g/L），考虑有出血征象。检查肛门和肠腔却未发现任何血迹，考虑是否因PPH吻合时击穿肠壁，致肠穿孔引起了腹膜炎，即作腹部X线平片检查，提示“肠道胀气明显”而为发现腹腔有积液，医生很困惑（但始终未想到作直肠指诊检查，也就是说当时根本没向直肠粘膜下出血这个方向去想）。B超检查提示“下腹部见一5.3cm条状混合回声，考虑来源于肠道：粪便？其他待排”，值班医生认为可能是粪便。继续给予补液、抗感染、止血等治疗。患者腹痛无缓解，每2小时复查血常规均有持续下降，到13日下午4点，血色素降到了76g/L，血压80/58mmHg，经院内会诊考虑转普外科。于下午5点转入外科。外科于晚上8点进入手术室行“解腹探查术”，发现直肠后壁自吻合口处向上至少8cm长的粘膜下巨大血肿，血肿上端一处肠壁已被胀破一条裂口，腹腔内有大量积血，血肿处的肠粘膜与肌层呈剥脱状，而患者以处于休克危象，急经输血、扩容、纠正电解质平衡等抗休克处理，同时进行淤血清理、横结肠造瘘、直肠壁缝扎止血等手术，术程8个小时结束。患者转危为安。
病例二 黄x，女，40岁。2011年4月25日10时，因“静脉曲张外痔并三期内痔”收入我科，经全身系统查体和相关辅助检查，排除手术禁忌症后，于4月26日10时30分在腰俞穴麻醉下行PPH手术，术中顺利，观察吻合口5分钟后未发现有渗血现象，于11点5分结束手术，患者步入病房卧床休息。常规给予一联抗生素和一联止血药物静滴。术后3小时小便自解畅通，其他未诉不适。至28日下午5时，诉有便意感，蹲厕解出少量大便，29日凌晨2点，便意感明显而排解不出，值班医生给予直肠指诊检查，发现有大便储留，给予开塞露40cl纳肛，仍排解不出，医生再予以手抠大便后，患者解除大便。此后，患者感便意较频繁，3—4小时蹲厕一次，无大便排出。症状持续至30日上午9点无缓解，蹲厕更为频繁，予以直肠指诊检查，发现直肠后壁吻合口上方有一较大的圆形包块突向肠腔，约有5 x 6cm大小，压之微有波动感，已将肠腔基本封堵，疑为血肿。即查血常规，HB 91g，比术前的105g明显下降了，血压无明显变化。CT检查结果提示“肠后壁有一6 x 6 x 7（cm）大小的类圆形血肿，已向前挤压子宫向左前移位”。经院内会诊讨论，决定仍经肛门行“血肿低位切口、淤血清除術”，于30日下午3点30分开始手术，在血肿靠近吻合口的上方，纵向切开约2.5 cm长的切口，再将切口修整成梭型，术者用右手食指进入血肿腔内，剥离出淤血，直至全部清理干净后，用甲硝唑液冲洗淤血腔两遍，油纱填入，吻合口处渗血点缝扎止血一针，观察10分钟无出血现象后结束手术。术后卧床休息，保留导尿两天，半流质饮食3天，输液抗感染7天。2天后开始在肛门镜下每日用甲硝唑液冲洗血肿空腔、并更换引流条，观察生长状况。术后第4日开始正常排便，再无出血现象。半个月后患者康复痊愈，无任何后遗症。 三、诊治体会：
PPH术后出血，究其原因，有器械质量的因素，有术者操作技术的因素，还有患者活动过度或大小便不畅的等因素。显性出血以渗入肠腔从肛门流出为主要症状，易于早期诊断和及时制止，危险性不是太大。而隐性出血（即：粘膜下血肿）肠腔内和肛门无血迹，患者表现出的症状是以左下腹或小腹持续性疼痛不能缓解，或便意感强烈频繁蹲厕而排解不出，矢气不通，早期生命体征无明显变化，所以容易延误诊断和治疗，造成更为严重的并发症，如肠穿孔，失血性休克，甚至危及生命
四、防治措施
通过本院这两例病例，本人对这种PPH术后并发直肠粘膜下血肿的预防、诊断、治疗体会有如下4点：
1、术中预防：手术过程中，最易造成粘膜下血肿形成是在进行荷包缝合的时候和切割吻合过程中。当术中发现吻合口上方有血肿时，即在距吻合口上方1—2cm处血肿形成的位置，与吻合口平行进行缝扎粘膜连带粘膜下浅肌层1针，缝扎的宽窄视血肿的宽度而定，如血肿向上方延伸较高，还可以在第一针的上方1cm处再如此缝扎一针。这样可起到压迫血肿和阻断血管出血的作用，防止血肿扩大。
2、早期发现：术后密切观察患者症状和生命体征变化。有相当一部分PPH手术的患者，术后诉小腹胀痛不适或疼痛感，但正常情况下这种症状在术后0.5—1小时后逐渐缓解，且无压痛和反跳痛。而本案第一例唐姓男患者，术后呈进行性加重的腹痛，强迫右侧卧位，稍后有压痛和反跳痛，后期血压和血色素不断下降，由此可判断有失血现象，晚期则出现休克危象。第二例黄姓女患者，主要表现为频繁的便意感而排解不出，小腹坠胀，矢气不通，且口服泻药或开塞露纳肛无效，由此可判断非大便储留引起的肠梗阻现象。
3、早期诊断：直肠指诊是最简单和直接的诊断方法，通过指诊可直接扪到血肿，明确诊断，便于早期采取措施。腹部B超也可协助诊断，但早期灵敏度不是太高。CT扫描是较准确的诊断依据，可判断血肿的位置和大小。血压和血常规变化也是重要的参考依据。
4、治疗：只要做到了早期发现和早期诊断，治疗就相对容易一些，即行血肿切开淤血清除引流术。术后视情况给予抗感染、对癥治疗，密切观察生命体征和血常规变化。局部换药注意腔内清洁和引流情况，肠壁不能遗留感染死腔，否则后果也堪严重。出院后随访1—3个月左右。
参考文献：
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201-202.
[2]杨向东.大肠肛门修复与重建[M].成都.四川科学技术出版社，2008.4 221-222
关键词：直肠粘膜下血肿；PPH手术；防治
Abstract：PPH postoperative bleeding is the most common complications of PPH surgery.The author thinks that the way of PPH postoperative bleeding can be divided into overt bleeding and recessive hemorrhage（rectal submucosal hematoma）.In the majority with the former，the later is rare but dangerous.The prevention during the surgery，the early detection after the surgery and the curb in time are the best method to prevent PPH postoperative bleeding.
Key words：Rectal submucosal hematoma；PPH surgery；Prevention
一、概述
PPH手术是近10余年来在我国肛肠科迅速广泛开展起来的一种专科术式，适用于内痔、混合痔、直肠前突、直肠粘膜内套叠、直肠脱垂等多种肛肠专科疾病的手术治疗。其具有操作简单，术中出血少，肛管皮肤无损伤，术后疼痛轻微或无痛，术后康复过程短等优点，易于被肛肠科医生和患者所选用。但任何一种具有创伤性质的手术，或不可避免会发生因组织损伤而引起的术后并发症的可能性，PPH手术也不例外。其中，术后吻合口出血就是较常见的PPH手术并发症。根据我们临床观察，吻合口出血有两种表现形式：一种是显性出血，即血从吻合口表面处渗入肠腔内；一种是隐形出血，即血从吻合口深部渗入肠粘膜下与肌层之间，形成血肿。显性出血较为常见，也易于发现；隐性出血甚为少见，早期不易发现，若没此经验的医生，容易延误诊断和治疗，引起更为严重的并发症和生命危象，导致医疗纠纷和事故的发生。我院就出现过两例PPH术后并发肠粘膜下巨大血肿、且其中一例致肠穿孔危象的罕见病例，在此作一临床报道并总结一下防治体会，共与同仁探讨。
二、临床报道
病例一 唐x x，男，35岁。2011年2月10日因“环状混合痔”收入我科，经全身系统查体和相关辅助检查，排除手术禁忌症后，于2月12日11时在腰俞穴麻醉下行PPH手术，术中顺利，观察吻合口5分钟后未发现有渗血现象，于11点40分结束手术，患者步入病房卧床休息。测血压110/80mmHg。下午两点（术后2小时）述小腹有些胀痛，测血压100/60mmHg，值班医生考虑因手术牵拉引起腹部不适，给予阿托品2mg肌注，血压下降可能与使用麻药有关，继续观察。此后患者腹痛程度时轻时重，血压无明显变化。到晚上10点30分，又述小腹胀痛小便难解，给予保留导尿处理，小腹胀痛又有所缓解。到13日凌晨2点述小腹疼痛加剧，翻身困难，呈强迫右侧卧位，值班医生查体发现腹肌紧张，有压痛和反跳痛，血压80/64mmHg，神智清楚，查血常规WBC15.4×10^9，Hb98g/L（术前124g/L），考虑有出血征象。检查肛门和肠腔却未发现任何血迹，考虑是否因PPH吻合时击穿肠壁，致肠穿孔引起了腹膜炎，即作腹部X线平片检查，提示“肠道胀气明显”而为发现腹腔有积液，医生很困惑（但始终未想到作直肠指诊检查，也就是说当时根本没向直肠粘膜下出血这个方向去想）。B超检查提示“下腹部见一5.3cm条状混合回声，考虑来源于肠道：粪便？其他待排”，值班医生认为可能是粪便。继续给予补液、抗感染、止血等治疗。患者腹痛无缓解，每2小时复查血常规均有持续下降，到13日下午4点，血色素降到了76g/L，血压80/58mmHg，经院内会诊考虑转普外科。于下午5点转入外科。外科于晚上8点进入手术室行“解腹探查术”，发现直肠后壁自吻合口处向上至少8cm长的粘膜下巨大血肿，血肿上端一处肠壁已被胀破一条裂口，腹腔内有大量积血，血肿处的肠粘膜与肌层呈剥脱状，而患者以处于休克危象，急经输血、扩容、纠正电解质平衡等抗休克处理，同时进行淤血清理、横结肠造瘘、直肠壁缝扎止血等手术，术程8个小时结束。患者转危为安。
病例二 黄x，女，40岁。2011年4月25日10时，因“静脉曲张外痔并三期内痔”收入我科，经全身系统查体和相关辅助检查，排除手术禁忌症后，于4月26日10时30分在腰俞穴麻醉下行PPH手术，术中顺利，观察吻合口5分钟后未发现有渗血现象，于11点5分结束手术，患者步入病房卧床休息。常规给予一联抗生素和一联止血药物静滴。术后3小时小便自解畅通，其他未诉不适。至28日下午5时，诉有便意感，蹲厕解出少量大便，29日凌晨2点，便意感明显而排解不出，值班医生给予直肠指诊检查，发现有大便储留，给予开塞露40cl纳肛，仍排解不出，医生再予以手抠大便后，患者解除大便。此后，患者感便意较频繁，3—4小时蹲厕一次，无大便排出。症状持续至30日上午9点无缓解，蹲厕更为频繁，予以直肠指诊检查，发现直肠后壁吻合口上方有一较大的圆形包块突向肠腔，约有5 x 6cm大小，压之微有波动感，已将肠腔基本封堵，疑为血肿。即查血常规，HB 91g，比术前的105g明显下降了，血压无明显变化。CT检查结果提示“肠后壁有一6 x 6 x 7（cm）大小的类圆形血肿，已向前挤压子宫向左前移位”。经院内会诊讨论，决定仍经肛门行“血肿低位切口、淤血清除術”，于30日下午3点30分开始手术，在血肿靠近吻合口的上方，纵向切开约2.5 cm长的切口，再将切口修整成梭型，术者用右手食指进入血肿腔内，剥离出淤血，直至全部清理干净后，用甲硝唑液冲洗淤血腔两遍，油纱填入，吻合口处渗血点缝扎止血一针，观察10分钟无出血现象后结束手术。术后卧床休息，保留导尿两天，半流质饮食3天，输液抗感染7天。2天后开始在肛门镜下每日用甲硝唑液冲洗血肿空腔、并更换引流条，观察生长状况。术后第4日开始正常排便，再无出血现象。半个月后患者康复痊愈，无任何后遗症。 三、诊治体会：
PPH术后出血，究其原因，有器械质量的因素，有术者操作技术的因素，还有患者活动过度或大小便不畅的等因素。显性出血以渗入肠腔从肛门流出为主要症状，易于早期诊断和及时制止，危险性不是太大。而隐性出血（即：粘膜下血肿）肠腔内和肛门无血迹，患者表现出的症状是以左下腹或小腹持续性疼痛不能缓解，或便意感强烈频繁蹲厕而排解不出，矢气不通，早期生命体征无明显变化，所以容易延误诊断和治疗，造成更为严重的并发症，如肠穿孔，失血性休克，甚至危及生命
四、防治措施
通过本院这两例病例，本人对这种PPH术后并发直肠粘膜下血肿的预防、诊断、治疗体会有如下4点：
1、术中预防：手术过程中，最易造成粘膜下血肿形成是在进行荷包缝合的时候和切割吻合过程中。当术中发现吻合口上方有血肿时，即在距吻合口上方1—2cm处血肿形成的位置，与吻合口平行进行缝扎粘膜连带粘膜下浅肌层1针，缝扎的宽窄视血肿的宽度而定，如血肿向上方延伸较高，还可以在第一针的上方1cm处再如此缝扎一针。这样可起到压迫血肿和阻断血管出血的作用，防止血肿扩大。
2、早期发现：术后密切观察患者症状和生命体征变化。有相当一部分PPH手术的患者，术后诉小腹胀痛不适或疼痛感，但正常情况下这种症状在术后0.5—1小时后逐渐缓解，且无压痛和反跳痛。而本案第一例唐姓男患者，术后呈进行性加重的腹痛，强迫右侧卧位，稍后有压痛和反跳痛，后期血压和血色素不断下降，由此可判断有失血现象，晚期则出现休克危象。第二例黄姓女患者，主要表现为频繁的便意感而排解不出，小腹坠胀，矢气不通，且口服泻药或开塞露纳肛无效，由此可判断非大便储留引起的肠梗阻现象。
3、早期诊断：直肠指诊是最简单和直接的诊断方法，通过指诊可直接扪到血肿，明确诊断，便于早期采取措施。腹部B超也可协助诊断，但早期灵敏度不是太高。CT扫描是较准确的诊断依据，可判断血肿的位置和大小。血压和血常规变化也是重要的参考依据。
4、治疗：只要做到了早期发现和早期诊断，治疗就相对容易一些，即行血肿切开淤血清除引流术。术后视情况给予抗感染、对癥治疗，密切观察生命体征和血常规变化。局部换药注意腔内清洁和引流情况，肠壁不能遗留感染死腔，否则后果也堪严重。出院后随访1—3个月左右。
参考文献：
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：201-202.
[2]杨向东.大肠肛门修复与重建[M].成都.四川科学技术出版社，2008.4 221-222