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[摘要] 目的 探讨睾丸扭转的诊治方法。方法 回顾分析总结38例睾丸扭转的发病、治疗和预后等临床资料。结果 发病至就诊时间2h～7d；其中左侧睾丸扭转26例，右侧睾丸扭转12例；其中35例行急诊手术探查，睾丸存活13例，行睪丸固定术，22例睾丸已坏死，行睾丸切除术。3例拒绝手术者随访患侧睾丸均萎缩。结论 睾丸扭转是泌尿外科急症，及早诊断、及时手术是提高疗效，避免睾丸坏死的关键。
[关键词] 精索扭转；睾丸扭转；诊断；治疗学
睾丸扭转为泌尿外科急症，延误治疗可造成睾丸坏死。1994年10至2012年10月我们收治睾丸扭转38例，现报告如下。
1 资料与方法
本组38例，均为单侧。年龄2～58岁，平均23岁。左侧睾丸扭转26例，右侧睾丸扭转12例。均为阴囊内睾丸扭转。发病至就诊时间2h～7d。首诊确诊为18例。院外误诊为急性睾丸附睾炎15例，腹痛待查5例。经抗感染治疗后未见缓解而就诊。起病均有突发患侧阴囊或腹股沟持续性疼痛病史，伴低热12例。查体：患侧睾丸肿大，质地变硬，触压痛，部分阴囊红肿。睾丸横位26例，Phehn征（阴囊抬高试验）阳性30例，均行彩色多普勒血流显像检查，确诊35例。误诊附睾睾丸炎3例。超声主要表现为睾丸和附睾内血流消失或明显减少；睾丸附睾呈弥漫性肿大；内部有片状低回声区或鞘膜积液。
2 结果
急诊手术探查35例，睾丸存活13例，行睾丸固定术，22例睾丸已坏死，行睾丸切除术。术中所见均为鞘膜内睾丸扭转，睾丸扭转180°～270°为 22例，复位后存活9例；扭转360°～720°为 13例，复位后存活4例。左侧睾丸扭转26例，顺时针扭转10例，逆时针16例；右侧睾丸扭转9例，顺时针扭转4例，逆时针5例。5h～12h以内手术治疗8例，存活6例。12～24h以内手术治疗15例，存活5例，超过24h手术治疗12例，存活2例。病理变化：镜检所见为大片出血渗出，曲细精管及附睾管隐约不清，间质见较多中性白细胞浸润，部分精索血管内血栓形成，肉芽炎性反应，为睾丸及附睾的瘀血性坏死。
3 讨论
3.1 分类与病因
睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型两类。鞘膜内型临床上多见，其发生与睾丸鞘膜壁层在精索止点过高；睾丸系膜过长或睾丸引带过长或缺如等解剖学异常有关。鞘膜外型为阴囊内的全部鞘膜及其内部精索一起扭转，主要因壁层鞘膜与阴囊壁或腹股沟管壁依附松驰，睾丸固定不良引起[1]。睾丸扭转多见于儿童及青少年，以睡眠或安静时发病多见，也有剧烈活动或睾丸受外力作用后发病的。
3.2 病理生理学
睾丸扭转按照缺血程度可分为两期：首先压力较低的睾丸内静脉先被阻断，而动脉供血仍存在以致睾丸内血流淤滞，使睾丸体积明显增大，此时为部分缺血期。当高度肿胀的精索压迫睾丸动脉及睾丸内血管血栓形成时，睾丸组织失去灌注，则为完全缺血期。扭转睾丸组织的病理生理变化与缺血程度密切相关。扭转转早期睾丸实质轻度缺血、缺氧，随着扭转时间的延长，缺氧进一步加重，产生大量自由基，加重细胞的损伤，导致细胞及周围组织坏死[2]。因此，睾丸扭转的不同阶段的病理变化不同，其损伤程度也不同。
3.3 诊断及鉴别诊断
典型的临床表现为突发性的患侧睾丸剧痛，伴同侧向腹股沟或下腹部放射，或伴恶心、呕吐症状，查体可见睾丸明显肿大，质硬、触痛明显，与附睾界限不清，睾丸向上移位呈横位。彩色多普勒超声检查（color Doppler flow imaging， CDFI）为首选的检查方法，具有无创伤、特异性高和可重复检查等特点。CDFI显示睾丸附睾在阴囊内的位置发生改变，睾丸附睾肿胀增大，睾丸内血流减少或消失，流速下降。
睾丸扭转的鉴别诊断包括：睾丸附睾炎、嵌顿疝、睾丸鞘膜积液、阑尾炎等。睾丸附睾炎多见于成年人，发病迟缓，疼痛症状较轻，常伴畏寒发热，阴囊红肿、睾丸附睾肿大触痛。血常规白细胞增高；尿常规可见中性粒细胞或脓性细胞；CDFI检查示睾丸附睾血流丰富。腹股沟疝嵌顿时，可发生阴囊部剧烈疼痛，并有明显触痛。但该病一般有可复性或腹股沟肿物的病史，有腹痛、呕吐、肛门停止排气、排便等症状，肠鸣音亢进、有气过水声，并可扪及阴囊部或腹股沟椭圆形肿物；睾丸检查正常，无触痛、血流征正常。睾丸鞘膜积液患者阴囊中有梨形肿块，并向腹股沟管外环逐渐缩小。B超检查可见睾丸周围液性区。阑尾炎腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹，常伴恶心呕吐、发热。查体右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，血常规示中性粒细胞增多，但睾丸检查正常。
3.4 治疗
睾丸扭转为泌尿外科急症之一，需要快速诊断处理。受累睾丸的保存率极低，缺血时间是决定睾丸是否保留的主要因素[3]。一般情况下，睾丸扭转6h内，扭转度<360°，手术挽救率为90%；超过24h时，扭转度>360°，挽救成功率仅为10%。对于发病时间<24h，扭转度<360°的患者，应尽可能保留睾丸；对于发病时间>24h，扭转度>360°的患者，如无特殊情况，均应切除病变睾丸。因此睾丸扭转的处理关键在于早期诊断及治疗，一旦明确或高度怀疑睾丸扭转，应立即行手术探查[4]。睾丸扭转明确诊断后的关键问题是术中对于睾丸生机的判断，以决定睾丸的切除或保留，以往观察复位后或复位后温盐水湿敷睾丸的颜色改变，颜色转红则保留睾丸，颜色无明显改变时则切除睾丸。但此法随意性较大，缺乏客观性。Arda等[5] 2001年报道了采用切开睾丸深达髓质，观察创面动脉血渗出时间的判断标准，观察切缘出血情况10min以上，再根据血供情况（根据观察结果分Ⅲ级）决定具体手术方式，通常Ⅰ级和Ⅱ级的睾丸可以保留，而Ⅲ级者则最好予以切除。有学者认为因睾丸扭转的先天解剖因素是双侧性，对侧睾丸也可扭转，所以术中应同时行对侧睾丸固定术。部分学者认为，健侧睾丸预防性固定对健侧睾丸有一定的损害，且一侧睾丸扭转后对侧睾丸扭转很少发生，不强调对侧睾丸预防性固定[6]。本组病例并未行健侧预防性固定治疗。随访32例，随诊时间为3年，均未再次发生扭转。故我们认为行对侧睾丸预防性固定并无必要，可告知患者对侧睾丸并未固定，有可疑情况时及时就诊，也许是理想可行的方法。
参考文献
[1] 石美鑫. 实用外科学. 下册. 北京：人民卫生出版社，1992，1755-1756.
[2] 金惠铭主编. 病理生理学[J]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2002：78-91.
[3] 张国银，凌建民，胡健. 睾丸扭转的诊治体会[J]. 现代泌尿外科杂志，2005，10（5）：335.
[4] 宋永胜，宋彦，吴斌. 精索扭转的诊断和治疗研究[J]. 临床泌尿外科杂志，2010，25（2）：137.
[5] Arda I S， Ozyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery[J] . BJU lnt， 2001，87：89-92.
[6] 苗文隆，张晓云. 睾丸扭转19例报告[J]. 中华泌尿外科杂志，2006，27（2）：113.
[关键词] 精索扭转；睾丸扭转；诊断；治疗学
睾丸扭转为泌尿外科急症，延误治疗可造成睾丸坏死。1994年10至2012年10月我们收治睾丸扭转38例，现报告如下。
1 资料与方法
本组38例，均为单侧。年龄2～58岁，平均23岁。左侧睾丸扭转26例，右侧睾丸扭转12例。均为阴囊内睾丸扭转。发病至就诊时间2h～7d。首诊确诊为18例。院外误诊为急性睾丸附睾炎15例，腹痛待查5例。经抗感染治疗后未见缓解而就诊。起病均有突发患侧阴囊或腹股沟持续性疼痛病史，伴低热12例。查体：患侧睾丸肿大，质地变硬，触压痛，部分阴囊红肿。睾丸横位26例，Phehn征（阴囊抬高试验）阳性30例，均行彩色多普勒血流显像检查，确诊35例。误诊附睾睾丸炎3例。超声主要表现为睾丸和附睾内血流消失或明显减少；睾丸附睾呈弥漫性肿大；内部有片状低回声区或鞘膜积液。
2 结果
急诊手术探查35例，睾丸存活13例，行睾丸固定术，22例睾丸已坏死，行睾丸切除术。术中所见均为鞘膜内睾丸扭转，睾丸扭转180°～270°为 22例，复位后存活9例；扭转360°～720°为 13例，复位后存活4例。左侧睾丸扭转26例，顺时针扭转10例，逆时针16例；右侧睾丸扭转9例，顺时针扭转4例，逆时针5例。5h～12h以内手术治疗8例，存活6例。12～24h以内手术治疗15例，存活5例，超过24h手术治疗12例，存活2例。病理变化：镜检所见为大片出血渗出，曲细精管及附睾管隐约不清，间质见较多中性白细胞浸润，部分精索血管内血栓形成，肉芽炎性反应，为睾丸及附睾的瘀血性坏死。
3 讨论
3.1 分类与病因
睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型两类。鞘膜内型临床上多见，其发生与睾丸鞘膜壁层在精索止点过高；睾丸系膜过长或睾丸引带过长或缺如等解剖学异常有关。鞘膜外型为阴囊内的全部鞘膜及其内部精索一起扭转，主要因壁层鞘膜与阴囊壁或腹股沟管壁依附松驰，睾丸固定不良引起[1]。睾丸扭转多见于儿童及青少年，以睡眠或安静时发病多见，也有剧烈活动或睾丸受外力作用后发病的。
3.2 病理生理学
睾丸扭转按照缺血程度可分为两期：首先压力较低的睾丸内静脉先被阻断，而动脉供血仍存在以致睾丸内血流淤滞，使睾丸体积明显增大，此时为部分缺血期。当高度肿胀的精索压迫睾丸动脉及睾丸内血管血栓形成时，睾丸组织失去灌注，则为完全缺血期。扭转睾丸组织的病理生理变化与缺血程度密切相关。扭转转早期睾丸实质轻度缺血、缺氧，随着扭转时间的延长，缺氧进一步加重，产生大量自由基，加重细胞的损伤，导致细胞及周围组织坏死[2]。因此，睾丸扭转的不同阶段的病理变化不同，其损伤程度也不同。
3.3 诊断及鉴别诊断
典型的临床表现为突发性的患侧睾丸剧痛，伴同侧向腹股沟或下腹部放射，或伴恶心、呕吐症状，查体可见睾丸明显肿大，质硬、触痛明显，与附睾界限不清，睾丸向上移位呈横位。彩色多普勒超声检查（color Doppler flow imaging， CDFI）为首选的检查方法，具有无创伤、特异性高和可重复检查等特点。CDFI显示睾丸附睾在阴囊内的位置发生改变，睾丸附睾肿胀增大，睾丸内血流减少或消失，流速下降。
睾丸扭转的鉴别诊断包括：睾丸附睾炎、嵌顿疝、睾丸鞘膜积液、阑尾炎等。睾丸附睾炎多见于成年人，发病迟缓，疼痛症状较轻，常伴畏寒发热，阴囊红肿、睾丸附睾肿大触痛。血常规白细胞增高；尿常规可见中性粒细胞或脓性细胞；CDFI检查示睾丸附睾血流丰富。腹股沟疝嵌顿时，可发生阴囊部剧烈疼痛，并有明显触痛。但该病一般有可复性或腹股沟肿物的病史，有腹痛、呕吐、肛门停止排气、排便等症状，肠鸣音亢进、有气过水声，并可扪及阴囊部或腹股沟椭圆形肿物；睾丸检查正常，无触痛、血流征正常。睾丸鞘膜积液患者阴囊中有梨形肿块，并向腹股沟管外环逐渐缩小。B超检查可见睾丸周围液性区。阑尾炎腹痛多由上腹部开始，然后局限于右下腹，常伴恶心呕吐、发热。查体右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，血常规示中性粒细胞增多，但睾丸检查正常。
3.4 治疗
睾丸扭转为泌尿外科急症之一，需要快速诊断处理。受累睾丸的保存率极低，缺血时间是决定睾丸是否保留的主要因素[3]。一般情况下，睾丸扭转6h内，扭转度<360°，手术挽救率为90%；超过24h时，扭转度>360°，挽救成功率仅为10%。对于发病时间<24h，扭转度<360°的患者，应尽可能保留睾丸；对于发病时间>24h，扭转度>360°的患者，如无特殊情况，均应切除病变睾丸。因此睾丸扭转的处理关键在于早期诊断及治疗，一旦明确或高度怀疑睾丸扭转，应立即行手术探查[4]。睾丸扭转明确诊断后的关键问题是术中对于睾丸生机的判断，以决定睾丸的切除或保留，以往观察复位后或复位后温盐水湿敷睾丸的颜色改变，颜色转红则保留睾丸，颜色无明显改变时则切除睾丸。但此法随意性较大，缺乏客观性。Arda等[5] 2001年报道了采用切开睾丸深达髓质，观察创面动脉血渗出时间的判断标准，观察切缘出血情况10min以上，再根据血供情况（根据观察结果分Ⅲ级）决定具体手术方式，通常Ⅰ级和Ⅱ级的睾丸可以保留，而Ⅲ级者则最好予以切除。有学者认为因睾丸扭转的先天解剖因素是双侧性，对侧睾丸也可扭转，所以术中应同时行对侧睾丸固定术。部分学者认为，健侧睾丸预防性固定对健侧睾丸有一定的损害，且一侧睾丸扭转后对侧睾丸扭转很少发生，不强调对侧睾丸预防性固定[6]。本组病例并未行健侧预防性固定治疗。随访32例，随诊时间为3年，均未再次发生扭转。故我们认为行对侧睾丸预防性固定并无必要，可告知患者对侧睾丸并未固定，有可疑情况时及时就诊，也许是理想可行的方法。
参考文献
[1] 石美鑫. 实用外科学. 下册. 北京：人民卫生出版社，1992，1755-1756.
[2] 金惠铭主编. 病理生理学[J]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2002：78-91.
[3] 张国银，凌建民，胡健. 睾丸扭转的诊治体会[J]. 现代泌尿外科杂志，2005，10（5）：335.
[4] 宋永胜，宋彦，吴斌. 精索扭转的诊断和治疗研究[J]. 临床泌尿外科杂志，2010，25（2）：137.
[5] Arda I S， Ozyaylali I. Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery[J] . BJU lnt， 2001，87：89-92.
[6] 苗文隆，张晓云. 睾丸扭转19例报告[J]. 中华泌尿外科杂志，2006，27（2）：113.