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[摘要] 目的 总结眼表热烧伤的临床治疗。 方法 对2002年3月～2006年5月25例（29眼）住院病人的临床治疗进行总结。结果 29眼中，Ⅰ度烧伤8眼经治疗角膜上皮全部修复；Ⅱ度烧伤6眼经治疗角膜伤口新生血管长入，瘢痕形成；Ⅲ度及Ⅳ度共15眼中，有14眼术后眼球活动良好，视力不同程度恢复，病人满意，1例术后6个月睑球再粘连，未接受手术。 结论 眼表热烧伤需要早期综合治疗。
[关键词] 眼表；热烧伤；综合治疗
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年3月～2006年5月收住院病人25例（29眼），其中男24例，女1例，年龄20～50岁，平均31岁，铁锅厂铁水烧伤21例，均为单眼，氧气焊接操作不当爆炸电火花烧伤2例，均为双眼，塑料厂操作不当爆炸烧伤2例，均为双眼，伤后就诊时间为30 min～5 h。
1.2 眼烧伤分度及分期 患者入院清理完异物后即判定分度[1]：Ⅰ度8眼，Ⅱ度6眼，Ⅲ度8眼，Ⅳ度7眼。烧伤分度按PoperHall分度法[2]：Ⅰ度为角膜上皮损伤，无结膜缺血；Ⅱ度为角膜模糊，但能看清虹膜纹理，角膜缘缺血少于1/3；Ⅲ度为全角膜上皮缺乏，基质模糊，虹膜依稀可见，角膜缘缺血1/3～1/2；Ⅳ度为角膜混浊，角膜缘缺血大于1/2。根据病程分3期[3]：（1）急性期：烧伤数秒至72 h内，主要表现为结膜和角膜和急性坏死反应，症状表现为疼痛及眼部刺激症状。（2）营养紊乱期：烧伤后3天～3周，主要表现为坏死组织的液化、自融、易并感染。后期新生血管长入，部分组织恢复，反应逐渐减轻。（3）瘢痕期：烧伤3周后，角膜白斑形成，角膜血管化，睑球粘连，假性胬肉生长等。
1.3 治疗方法 Ⅰ～Ⅱ度角膜烧傷，因其一般不出现营养紊乱，主要采取清洁结膜囊、止痛、预防感染等治疗，而对于Ⅲ～Ⅳ度烧伤则根据各期的不同特点，采取不同的治疗方法。
1.3.1 急性期 （1）清除异物：重度烧伤，尤其热溶金属溅入眼内时，由于眼睑的反射性痉挛，使异物存留于结膜囊睑裂处[4]：因此治疗时须仔细分辨寻找清除异物，有时由于眼睑水肿明显或眼睑烧伤严重或因患者伴全面部严重烧伤，而不能及时行裂隙灯显微镜检查，肉眼下烧焦糊组织与异物不易分辨，因此不能盲目挟取，以免造成穿孔，对于无大块的硬质异物，角膜全灰白色的火花烧伤者，角膜上的小颗粒异物不急于取出，先用眼药膏敷上，火花烧伤一般不伤及深层角膜，因此病人刚入院时双层角膜灰白色似乎很重，但敷上眼药膏24 h后一般上皮大部分修复，角膜烧伤浅层连同异物一起脱落，效果满意，特别能安慰病人及家属。（2）观察烧伤程度：仔细观察角膜缘缺血范围、角膜烧伤的面积及深度、前房情况、瞳孔形状，借此判定烧伤的程度，确定治疗原则及估计预后。（3）止痛：结合全身烧伤情况，以全身使用镇痛剂为主，尽可能不使用表面麻醉药，病人安静入睡减少眼球的转动也有助于角膜伤口的修复。（4）预防感染：包括全身用药及局部用药，全身抗生素的应用须结合全身烧伤的情况而定。（5）肝素的应用：Ⅲ度以上烧伤者结膜囊滴肝素2000 u/ml，q2 h，用1周。
1.3.2 瘢痕期 （1）瘢痕期的治疗主要围绕减轻瘢痕粘连、减轻眼干燥症状为主，营养角膜上皮药物的应用：见复舒滴眼液及人工泪滴眼说明。（2）控制虹膜的炎症反应。（3）观察眼压。（4）皮质激素，减少角膜新生血管的产生。
2 结果
29眼中，Ⅰ度烧伤8眼，经治疗3天角膜上皮全部修复，Ⅱ度烧伤6眼，经治疗1个月后角膜伤口新生血管长入，瘢痕形成，Ⅲ度及Ⅳ度烧伤共15眼，治疗3个月后渐形成睑球粘连及假性胬肉生长，伤后6个月～1年后行睑球粘连松解术+假性胬肉切除术+羊膜移植+自体球结膜联合移植术，15眼中有14眼术后眼球活动良好，视力不同程度恢复，病人感觉满意，1例术后6个月睑球再粘连，病人未接受再次手术。
3 讨论
3.1 分度及分期时机 热融金属或电火花在进入眼内数秒至数分钟即冷却，意味着热损伤在几分钟内结束。实验表明，角膜热烧伤后虽可产生新蛋白，但并不能与自身抗血清发生反应，说明其不具有抗原性和免疫原性，因此机体不会产生针对热烧伤角膜的进一步免疫损伤反应，并且由于热烧伤的相对局限性，烧伤组织与正常组织分界较清，因此同样烧伤分度下，热烧伤的预后要好于化学性烧伤。视力预后主要取决于角膜瞳孔区是否受累。本组Ⅳ度烧伤均累及瞳孔区角膜，术后视力均小于0.02。
3.2 皮质类固醇激素的应用 急性期应用皮质类固醇激素对于减轻眼睑结膜的水肿以及虹膜睫状体的炎症反应有明显的作用，但不能超过1周，否则会对角膜上皮的愈合产生抑制作用。
3.3 维生素C的应用 维生素C以高浓度存在于眼部的液体中，人眼房水中的维生素C浓度大约是血浆中的20倍，眼部的抗坏血酸大多是还原型，其重要作用之一是通过清除由阳光辐射产生的自由基来防止氧化损伤。除此之外，另一重要作用是角膜在胶原合成过程中成纤维细胞摄取赖氨基酸和脯氨酸，然后合成胶原肽链，而赖氨基的羟化过程必经有抗坏血酸参与。因此，在角膜修复的过程中维生素C有重要作用。
3.4 手术时机 急性期对于坏死物可行适当的切除，对于巩膜血运好的病例可选择自体结膜或羊膜移植。由于巩膜特有的纤维排列结构及前部有睫状体的支撑作用。因此热烧伤所致巩膜发生穿孔的几率很低，在巩膜血管、睫状体血管及血清的营养作用下，巩膜能较快建起新的血管支架，此时可适时行羊膜或自体结膜移植可缩短病程，在瘢痕期出现睑球粘连、睑内翻、睑裂闭合不全，待瘢痕期后6个月～1年再行相应手术[8～10]。
[参考文献]
1 李雪，徐锦堂，崔浩.兔眼碱酸热烧伤后蛋白的抗原性变化的研究.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（3）：149-151.
2 PoperHall MJ.Thermal and chermical burns.Trans Ophthalmol Soc UK，1965，85（5）：631-653.
3 孙秉基，徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.北京：科学技术文献出版社，1994，321.
[关键词] 眼表；热烧伤；综合治疗
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年3月～2006年5月收住院病人25例（29眼），其中男24例，女1例，年龄20～50岁，平均31岁，铁锅厂铁水烧伤21例，均为单眼，氧气焊接操作不当爆炸电火花烧伤2例，均为双眼，塑料厂操作不当爆炸烧伤2例，均为双眼，伤后就诊时间为30 min～5 h。
1.2 眼烧伤分度及分期 患者入院清理完异物后即判定分度[1]：Ⅰ度8眼，Ⅱ度6眼，Ⅲ度8眼，Ⅳ度7眼。烧伤分度按PoperHall分度法[2]：Ⅰ度为角膜上皮损伤，无结膜缺血；Ⅱ度为角膜模糊，但能看清虹膜纹理，角膜缘缺血少于1/3；Ⅲ度为全角膜上皮缺乏，基质模糊，虹膜依稀可见，角膜缘缺血1/3～1/2；Ⅳ度为角膜混浊，角膜缘缺血大于1/2。根据病程分3期[3]：（1）急性期：烧伤数秒至72 h内，主要表现为结膜和角膜和急性坏死反应，症状表现为疼痛及眼部刺激症状。（2）营养紊乱期：烧伤后3天～3周，主要表现为坏死组织的液化、自融、易并感染。后期新生血管长入，部分组织恢复，反应逐渐减轻。（3）瘢痕期：烧伤3周后，角膜白斑形成，角膜血管化，睑球粘连，假性胬肉生长等。
1.3 治疗方法 Ⅰ～Ⅱ度角膜烧傷，因其一般不出现营养紊乱，主要采取清洁结膜囊、止痛、预防感染等治疗，而对于Ⅲ～Ⅳ度烧伤则根据各期的不同特点，采取不同的治疗方法。
1.3.1 急性期 （1）清除异物：重度烧伤，尤其热溶金属溅入眼内时，由于眼睑的反射性痉挛，使异物存留于结膜囊睑裂处[4]：因此治疗时须仔细分辨寻找清除异物，有时由于眼睑水肿明显或眼睑烧伤严重或因患者伴全面部严重烧伤，而不能及时行裂隙灯显微镜检查，肉眼下烧焦糊组织与异物不易分辨，因此不能盲目挟取，以免造成穿孔，对于无大块的硬质异物，角膜全灰白色的火花烧伤者，角膜上的小颗粒异物不急于取出，先用眼药膏敷上，火花烧伤一般不伤及深层角膜，因此病人刚入院时双层角膜灰白色似乎很重，但敷上眼药膏24 h后一般上皮大部分修复，角膜烧伤浅层连同异物一起脱落，效果满意，特别能安慰病人及家属。（2）观察烧伤程度：仔细观察角膜缘缺血范围、角膜烧伤的面积及深度、前房情况、瞳孔形状，借此判定烧伤的程度，确定治疗原则及估计预后。（3）止痛：结合全身烧伤情况，以全身使用镇痛剂为主，尽可能不使用表面麻醉药，病人安静入睡减少眼球的转动也有助于角膜伤口的修复。（4）预防感染：包括全身用药及局部用药，全身抗生素的应用须结合全身烧伤的情况而定。（5）肝素的应用：Ⅲ度以上烧伤者结膜囊滴肝素2000 u/ml，q2 h，用1周。
1.3.2 瘢痕期 （1）瘢痕期的治疗主要围绕减轻瘢痕粘连、减轻眼干燥症状为主，营养角膜上皮药物的应用：见复舒滴眼液及人工泪滴眼说明。（2）控制虹膜的炎症反应。（3）观察眼压。（4）皮质激素，减少角膜新生血管的产生。
2 结果
29眼中，Ⅰ度烧伤8眼，经治疗3天角膜上皮全部修复，Ⅱ度烧伤6眼，经治疗1个月后角膜伤口新生血管长入，瘢痕形成，Ⅲ度及Ⅳ度烧伤共15眼，治疗3个月后渐形成睑球粘连及假性胬肉生长，伤后6个月～1年后行睑球粘连松解术+假性胬肉切除术+羊膜移植+自体球结膜联合移植术，15眼中有14眼术后眼球活动良好，视力不同程度恢复，病人感觉满意，1例术后6个月睑球再粘连，病人未接受再次手术。
3 讨论
3.1 分度及分期时机 热融金属或电火花在进入眼内数秒至数分钟即冷却，意味着热损伤在几分钟内结束。实验表明，角膜热烧伤后虽可产生新蛋白，但并不能与自身抗血清发生反应，说明其不具有抗原性和免疫原性，因此机体不会产生针对热烧伤角膜的进一步免疫损伤反应，并且由于热烧伤的相对局限性，烧伤组织与正常组织分界较清，因此同样烧伤分度下，热烧伤的预后要好于化学性烧伤。视力预后主要取决于角膜瞳孔区是否受累。本组Ⅳ度烧伤均累及瞳孔区角膜，术后视力均小于0.02。
3.2 皮质类固醇激素的应用 急性期应用皮质类固醇激素对于减轻眼睑结膜的水肿以及虹膜睫状体的炎症反应有明显的作用，但不能超过1周，否则会对角膜上皮的愈合产生抑制作用。
3.3 维生素C的应用 维生素C以高浓度存在于眼部的液体中，人眼房水中的维生素C浓度大约是血浆中的20倍，眼部的抗坏血酸大多是还原型，其重要作用之一是通过清除由阳光辐射产生的自由基来防止氧化损伤。除此之外，另一重要作用是角膜在胶原合成过程中成纤维细胞摄取赖氨基酸和脯氨酸，然后合成胶原肽链，而赖氨基的羟化过程必经有抗坏血酸参与。因此，在角膜修复的过程中维生素C有重要作用。
3.4 手术时机 急性期对于坏死物可行适当的切除，对于巩膜血运好的病例可选择自体结膜或羊膜移植。由于巩膜特有的纤维排列结构及前部有睫状体的支撑作用。因此热烧伤所致巩膜发生穿孔的几率很低，在巩膜血管、睫状体血管及血清的营养作用下，巩膜能较快建起新的血管支架，此时可适时行羊膜或自体结膜移植可缩短病程，在瘢痕期出现睑球粘连、睑内翻、睑裂闭合不全，待瘢痕期后6个月～1年再行相应手术[8～10]。
[参考文献]
1 李雪，徐锦堂，崔浩.兔眼碱酸热烧伤后蛋白的抗原性变化的研究.眼外伤职业眼病杂志，2003，25（3）：149-151.
2 PoperHall MJ.Thermal and chermical burns.Trans Ophthalmol Soc UK，1965，85（5）：631-653.
3 孙秉基，徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.北京：科学技术文献出版社，1994，321.