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摘要：外科急诊所遇到的急性感染，往往是一大类起因各异、性质不同的疾病，在施行手术之前，首先必须区分内科感染或外科感染，并尽可能分清感染的轻重、来源，以决定治疗方案：保守或手术；或保守一定时间后再择期手术。
关键字：外科急性；感染性；疾病；手术
引言
在急腹症时，外科感染性疾病与内科急性感染有时容易混淆，必须仔细分析病史、体征及进行必要的检查以鉴别其他疾病。内科性质的感染特点是疼痛强度不恒定，时轻时重，位置也不固定，时左时右，腹壁柔软，腹部热敷或服用解痉药物多有不同程度的止痛效果。特别要注意大叶性肺炎、急性心肌梗塞等引起的腹痛，有时临床症状酷似外科急腹症，如若误诊，后果严重。在排除了内科感染以后，对外科急性感染的手术时机和方式的选择，应视不同情况分别对待。
1 肝脏
肝脏的急性感染主要是阿米巴性和细菌性肝脓肿，临床结合B超、CT及其他血清学检查即可明确诊断，并能确定脓肿的位置和数目。急性肝脓肿病人如在B超等检查下，提示脓肿已形成，应尽早行引流术，但在术前应先纠正患者的毒血症、贫血、脱水等情况，并常规应用广谱抗生素。目前多采用经皮穿刺置管引流术、手术切开引流术等。
2 胆道
胆道的急、慢性感染可以互相转化，且发病率高，主要为急性胆囊炎或伴发胆管炎症。
（1）急性胆囊炎
重型病变通常是轻型病变发展的结果，但也有一开始就为重型者，如胆囊颈部结石嵌顿，可很快引起囊壁的压迫坏死和穿孔，重型胆囊炎易引起胆囊积脓、穿孔坏死或门静脉炎等，治疗方法和手术时机的选择至关重要。多数临床医师主张对急性胆囊炎病人可通过积极的抗炎解痉治疗缓解后择期手术，使手术危险减少到最低。但主张72小时内行急诊手术的学者认为急性胆囊炎经过24—48小時的非手术治疗尚无好转，继续保守治疗可能导致胆囊积脓、穿孔、门静脉感染等并发症。且此时胆囊的分离切除一般难度不大，亦可避免将来再次发作的隐患。目前急性胆囊炎手术时机的选择一般根据以下原则：（1）发病尚未超过72小时，应早期手术。（2）发病已超过3—7天，原则上先行保守治疗，保守中如发现严重并发症则考虑急诊行胆囊造口术。（3）发病在一周以内，须个别考虑，原则上积极保守无效时可转为急诊手术。急性胆囊炎如发生在老年人或伴有心肺功能不全或高血压、糖尿病及其他重要脏器有病变者，宜积极保守治疗。
（2）急性胆管炎
多在梗阻的基础上继发感染，成为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），发作时伴有charcort三联征，还可因毒素吸收继发脓毒血症而伴有感染性休克和神志改变（即Reynold五联征）。多数病人在出现低血压休克前并无先兆，一旦陷入休克状态临床病死率极高。目前，多数外科医生仍主张急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）诊断成立，且确认有梗阻因素存在，伴有典型charcort三联征患者应及时行手术治疗。对AOSC的治疗一直是一个棘手的问题，姑息治疗或手术治疗的正确掌握往往较为困难。急诊手术只能暂时缓解梗阻，由于急诊手术时不能做术中造影，不能完全了解胆道的病理改变，或因狭窄的位置较高，范围较广，在局部充血水肿的情况下，不能扩大手术范围。
但若胆管引流过晚则将发生重要脏器的严重损害，文献报道病死率高达50%，减少手术死亡率的方法是手术尽可能简单，达到引流的目的即可。残余结石可通过术后胆道镜或其他方法如经T管向胆管内灌注溶石药物等。
目前，由于各种内镜技术的发展，对急性梗阻性化脓性胆管炎的病人，急诊行非手术引流是减少手术死亡率的一个方法，如内镜下括约肌切开术（EST），内镜胆管引流术等。急诊行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）亦是非手术引流方法的一种，但因有一定的并发症如胆漏，腹内出血等，选择时应慎重。
3 胰腺
急性胰腺炎在病理上可分为轻型和重型，前者是指胰腺组织的炎症渗出、水肿和缺血，临床特点是腹痛剧烈而体征轻微。此期病变对全身的影响较小，能自限自愈，一般均可内科保守治疗而痊愈。后者则有胰腺组织的散在或广泛坏死，胰酶的活性作用可造成严重的水电解质紊乱、休克或MOF，或继发严重感染，病死率极高。对此类重症胰腺炎（APST）采取内科治疗或外科手术治疗，早期急诊手术或延期手术的问题，已经历了半个多世纪的讨论。
4 脾脏
脾脏的急性感染主要是脾脓肿，临床上较少见，一般多为全身感染性疾病的并发症。脾梗塞、脾动脉结扎或栓塞术后均可继发。临床表现为寒战高热（T>39℃），左上腹部疼痛甚至腹肌紧张，WBC升高，X线检查提示左膈抬高，运动受限。B超检查有确诊意义，诊断一旦成立，手术切除是特效的治疗方法。同时辅以积极的支持疗法和应用广谱抗生素，因脾固定、粘连较重，无法切除时，可作脓肿引流，但效果较差。
5 胃肠道
急性阑尾炎占外科急诊的第一位，大部分病人临床表现典型，诊断不难，但老年人或妊娠子宫增大导致阑尾移位或腹肌紧张不明显时应避免误诊。人群中误诊率为15%-30%， 不必要的剖腹探查在20%-30%。急性阑尾炎诊断一旦成立，手术治疗是安全的方法，可以防止复发。继发穿孔性腹膜炎的病人，应在积极纠正水电解质平衡，静脉滴注抗生素的同时积极手术治疗。
其它胃肠道急性感染如急性胃肠炎、缺血坏死性肠炎等，这类疾病大多可通过保守治疗而治愈，但在继发肠坏死、肠穿孔可能时应行急诊手术。
结语
对并发急性感染的外科急诊病人，外科医师应牢固地树立整体观念，了解病人的全身情况和病程的进展程度。着眼全面，千方百计调动病人的防御能力去控制和消除感染。并科学地控制手术范围，尽量减少手术创伤，缩短手术和麻醉时间，使病人能安全度过急性期，而不盲目追求急诊时一次手术解决全部问题。
参考文献：
[1] 马力，崔洁. 进展型脑挫裂伤早期手术干预的指征和时机探讨[J]. 中国实用神经疾病杂志. 2009（03）
[2] 张碧涛. 老年人急性胆囊炎手术时机与方式的选择[J]. 广西医学. 2011（01）
[3] 陈昌远. 老年急性胆囊炎58例手术时机和方式选择[J]. 中国临床研究. 2011（08）
[4] 胡明，华沪玮，范慧光，黄炯强，雷建. 急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的临床研究[J]. 实用医学杂志. 2011（18）
关键字：外科急性；感染性；疾病；手术
引言
在急腹症时，外科感染性疾病与内科急性感染有时容易混淆，必须仔细分析病史、体征及进行必要的检查以鉴别其他疾病。内科性质的感染特点是疼痛强度不恒定，时轻时重，位置也不固定，时左时右，腹壁柔软，腹部热敷或服用解痉药物多有不同程度的止痛效果。特别要注意大叶性肺炎、急性心肌梗塞等引起的腹痛，有时临床症状酷似外科急腹症，如若误诊，后果严重。在排除了内科感染以后，对外科急性感染的手术时机和方式的选择，应视不同情况分别对待。
1 肝脏
肝脏的急性感染主要是阿米巴性和细菌性肝脓肿，临床结合B超、CT及其他血清学检查即可明确诊断，并能确定脓肿的位置和数目。急性肝脓肿病人如在B超等检查下，提示脓肿已形成，应尽早行引流术，但在术前应先纠正患者的毒血症、贫血、脱水等情况，并常规应用广谱抗生素。目前多采用经皮穿刺置管引流术、手术切开引流术等。
2 胆道
胆道的急、慢性感染可以互相转化，且发病率高，主要为急性胆囊炎或伴发胆管炎症。
（1）急性胆囊炎
重型病变通常是轻型病变发展的结果，但也有一开始就为重型者，如胆囊颈部结石嵌顿，可很快引起囊壁的压迫坏死和穿孔，重型胆囊炎易引起胆囊积脓、穿孔坏死或门静脉炎等，治疗方法和手术时机的选择至关重要。多数临床医师主张对急性胆囊炎病人可通过积极的抗炎解痉治疗缓解后择期手术，使手术危险减少到最低。但主张72小时内行急诊手术的学者认为急性胆囊炎经过24—48小時的非手术治疗尚无好转，继续保守治疗可能导致胆囊积脓、穿孔、门静脉感染等并发症。且此时胆囊的分离切除一般难度不大，亦可避免将来再次发作的隐患。目前急性胆囊炎手术时机的选择一般根据以下原则：（1）发病尚未超过72小时，应早期手术。（2）发病已超过3—7天，原则上先行保守治疗，保守中如发现严重并发症则考虑急诊行胆囊造口术。（3）发病在一周以内，须个别考虑，原则上积极保守无效时可转为急诊手术。急性胆囊炎如发生在老年人或伴有心肺功能不全或高血压、糖尿病及其他重要脏器有病变者，宜积极保守治疗。
（2）急性胆管炎
多在梗阻的基础上继发感染，成为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），发作时伴有charcort三联征，还可因毒素吸收继发脓毒血症而伴有感染性休克和神志改变（即Reynold五联征）。多数病人在出现低血压休克前并无先兆，一旦陷入休克状态临床病死率极高。目前，多数外科医生仍主张急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）诊断成立，且确认有梗阻因素存在，伴有典型charcort三联征患者应及时行手术治疗。对AOSC的治疗一直是一个棘手的问题，姑息治疗或手术治疗的正确掌握往往较为困难。急诊手术只能暂时缓解梗阻，由于急诊手术时不能做术中造影，不能完全了解胆道的病理改变，或因狭窄的位置较高，范围较广，在局部充血水肿的情况下，不能扩大手术范围。
但若胆管引流过晚则将发生重要脏器的严重损害，文献报道病死率高达50%，减少手术死亡率的方法是手术尽可能简单，达到引流的目的即可。残余结石可通过术后胆道镜或其他方法如经T管向胆管内灌注溶石药物等。
目前，由于各种内镜技术的发展，对急性梗阻性化脓性胆管炎的病人，急诊行非手术引流是减少手术死亡率的一个方法，如内镜下括约肌切开术（EST），内镜胆管引流术等。急诊行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）亦是非手术引流方法的一种，但因有一定的并发症如胆漏，腹内出血等，选择时应慎重。
3 胰腺
急性胰腺炎在病理上可分为轻型和重型，前者是指胰腺组织的炎症渗出、水肿和缺血，临床特点是腹痛剧烈而体征轻微。此期病变对全身的影响较小，能自限自愈，一般均可内科保守治疗而痊愈。后者则有胰腺组织的散在或广泛坏死，胰酶的活性作用可造成严重的水电解质紊乱、休克或MOF，或继发严重感染，病死率极高。对此类重症胰腺炎（APST）采取内科治疗或外科手术治疗，早期急诊手术或延期手术的问题，已经历了半个多世纪的讨论。
4 脾脏
脾脏的急性感染主要是脾脓肿，临床上较少见，一般多为全身感染性疾病的并发症。脾梗塞、脾动脉结扎或栓塞术后均可继发。临床表现为寒战高热（T>39℃），左上腹部疼痛甚至腹肌紧张，WBC升高，X线检查提示左膈抬高，运动受限。B超检查有确诊意义，诊断一旦成立，手术切除是特效的治疗方法。同时辅以积极的支持疗法和应用广谱抗生素，因脾固定、粘连较重，无法切除时，可作脓肿引流，但效果较差。
5 胃肠道
急性阑尾炎占外科急诊的第一位，大部分病人临床表现典型，诊断不难，但老年人或妊娠子宫增大导致阑尾移位或腹肌紧张不明显时应避免误诊。人群中误诊率为15%-30%， 不必要的剖腹探查在20%-30%。急性阑尾炎诊断一旦成立，手术治疗是安全的方法，可以防止复发。继发穿孔性腹膜炎的病人，应在积极纠正水电解质平衡，静脉滴注抗生素的同时积极手术治疗。
其它胃肠道急性感染如急性胃肠炎、缺血坏死性肠炎等，这类疾病大多可通过保守治疗而治愈，但在继发肠坏死、肠穿孔可能时应行急诊手术。
结语
对并发急性感染的外科急诊病人，外科医师应牢固地树立整体观念，了解病人的全身情况和病程的进展程度。着眼全面，千方百计调动病人的防御能力去控制和消除感染。并科学地控制手术范围，尽量减少手术创伤，缩短手术和麻醉时间，使病人能安全度过急性期，而不盲目追求急诊时一次手术解决全部问题。
参考文献：
[1] 马力，崔洁. 进展型脑挫裂伤早期手术干预的指征和时机探讨[J]. 中国实用神经疾病杂志. 2009（03）
[2] 张碧涛. 老年人急性胆囊炎手术时机与方式的选择[J]. 广西医学. 2011（01）
[3] 陈昌远. 老年急性胆囊炎58例手术时机和方式选择[J]. 中国临床研究. 2011（08）
[4] 胡明，华沪玮，范慧光，黄炯强，雷建. 急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的临床研究[J]. 实用医学杂志. 2011（18）