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摘要：目的 比较普拉克索治疗难治性抑郁症的疗效和安全性。方法：78例门诊和住院的难治性抑郁症患者，随机分为研究组40例（普利克索治疗）和对照组38例（艾司西酞普兰治疗），治疗8周。采用17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评价症状严重程度，治疗中出现的症状量表（TESS）评定不良反应。结果：两组治疗后HAMD和HAMA评分较治疗前均有显著性降低（P<0.01）;第8周研究组与对照组有效率分别为58.2%、35.3%，两组疗效差异有统计学意义（P<0.05）。 研究组和对照组与药物不良反应差异无统计学异义（P>0.05）。结论：普拉克索治疗难治性抑郁症与艾司西酞普兰相比，起效较快，疗效较好，同样安全。
关键词：普拉克索;艾司西酞普兰;难治性抑郁症
Abstract：Objective：To exploer the effectiveness and safety of pramipexole in the treatment of patients with refractory depression. Method： A total of 78 patients with refractory depression were randomly assigned to two group.One group was treated with pramipexole and the other with a combination of escitalopram. The duration of treament was 8 weeks. Disease Severity was assessed by 17 items Hamilton rating scale for depression（HAMD），and Hamilton anxiety scale（HAMA）. The safety was evaluated with treament emergent symptom scale（TESS）. Results： After treatment ，the total scores of HAMD and HAMA in the two groups decreased significantly than before （all P<0.01）. At week 8，the effective rate of the research group was 58.2%，and that of control group was 35.3%，there was statistical difference between the two groups （P<0.05）.The two groups showed no significant statistical difference in the adverse event frequencies（P>0.05）. Conclusion：Compared with escitalopram， pramipexole has higher curative effect and earlier response in the treatment of refractory deprssion with same safety.
Key words： pramipexole; escitalopram; refractory depression
近年來多巴胺激动剂普拉克索对难治性单相或双相型抑郁症有效的报告已在陆续出现，在加拿大心境和焦虑障碍治疗指南中也将其作为了双相Ⅰ型抑郁相时的三线药物。本研究选择了普拉克索与艾司西酞普兰治疗难治性抑郁症进行对照研究，兹将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 我院2010年10月至2014年10月门诊及住院患者。入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）抑郁症诊断标准：② 17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥17分，至少经过2种不同药理机制的抗抑郁药足量、足疗程治疗（足疗程指每种药物治疗的时间至少6周），抑郁症状未见明显缓解（HAMD减分率低于30%）;③年龄16-18岁，性别不限;④入组患者均知情同意。排除标准：①有严重的躯体及脑器质性病者：②已知的酗酒或其他活性物质滥用史;③哺乳期、妊娠或妊娠可能的妇女。共78例，采用随机排列表法分为两组，普拉克索组40例，男16例，女24例，平均年龄（39.74±13.09）岁，平均病程（7.38±3.14）年，家族遗传史阳性者7例;入组时HAMD总分为（28.03±5.16）。艾司西酞普兰组：38例，男12例，女26例，平均年龄（36.64±12.85）岁，平均病程（7.46±3.65）年，家族遗传史阳性者5例;入组时HAMD总分为（26.71±5.02）。经x2检验和t检验，两组患者的年龄、疾病严重程度、病程差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法
1.2.1 治疗方法 由2名以上主治医师对患者进行确诊。给药方法：两组患者均经1周清洗期后接受治疗，普拉克索起始剂量为0.25mg/d，早餐后服用，1-2周内依个体耐受情况将剂量调整为0.25-0.75mg/d.。艾司西酞普兰片起始剂量为10mg/d，早餐后服用，1-2周内依个体情况将剂量调整为10-20mg/d。以疗效最好，剂量最小为原则，疗程为8周，治疗期间禁止合并其他抗抑郁药及电抽搐治疗;禁用对实验有影响的心理治疗等。有睡眠障碍者可临时口服唑吡坦或佐匹克隆对症处理。
1.2.2 疗效评定 所有病例共观察8周。于治疗前及治疗后第1、2、4、6、8周末采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、治疗中出现的症状量表（TESS）评定临床疗效和不良反应。治疗前及治疗第8周末检查血常规、肝肾功能、心电图。评定由2名经过严格训练的精神科主治医师分别单独对两组治疗个体进行评估，并对其量表评定进行一致性检验Kappa=0.88。以HAMD减分率为疗效评估指标，HAMD减分率>75%为临床痊愈，≥50%为显著好转，≥25%为好转，<25%为无效，对显著好转以上视为有效。
1.3 统计方法 所有数据应用SPSS17.0統计软件处理，计量资料两组比较用t检验，计数资料用x2 检验。
2.结果
2.1两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较 第1和第2周研究组的睡眠障碍因子分、焦虑/躯体化因子分、HAMA总分，第6和第8周研究组的HAMD总分、阻滞因子分均明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05或p<0.01）。见表1。
表1 两组治疗8周HAMD和HAMA评分比较（
±s）
注：同期与对照组比较，*p<0.05，**p<0.01
2.2两组临床疗效比较 8周治疗后两组患者均取得了疗效，研究组：痊愈12例，显著好转12例，好转8例，无效8例;有效率为58.2%。对照组：痊愈8例，显著好转6例，好转5例，无效19例;有效率为35.3%。两组第8周有效率（x2=4.49，P=0.034）差异统计学意义。
2.3两组不良反应比较 两组不良反应主要为口干、乏力、恶心、厌食、头痛、困倦、便秘等，两组不良反应出现频率差异无统计学意义（P>0.05）.见表2。不良反均为轻度，于治疗1周时明显，但随着治疗延续，各种不良反应逐渐减轻并能耐受。均未发现血象、心电图、肝肾功能明显改变。
表2 两组不良反应发生率比较（N，%）
3讨论
普拉克索主要激动多巴胺2、3（D2、D3）受体，多用于帕金森病和不宁腿综合症治疗，对帕金森病共患抑郁症有效的研究也早有报道。传统的抑郁症单胺假说主要指5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）系统，认为抗抑郁药作用机制就是增加了突触间隙5-HT/NE浓度达到治疗效果，但从目前的药理学和临床现象研究中却有较多证据表明多巴胺与心境障碍有关[1-2]。
Kvernmo等[3]通过抗抑郁药透析鼠脑实验，发现鼠前额叶皮质细胞外多巴胺浓度增加，由此推测抗抑郁药的显效机制可能是促进了前额叶皮质多巴胺系统选择性活化。同时，抗抑郁药能促进前额叶皮质释放多巴胺的观点在其他重复实验中也获得证实。接着Sporn等[4]（2000）又报告了对增加普拉克索平均0.7mg/d后的32例单相或双相抑郁症平均（24.4±23.5）周的回顾性研究，根据临床疗效总评量表（CGI）评分显示有40%的单相抑郁和50%的双相抑郁获得中度以上缓解。
本研究显示，第8周研究组与对照组有效率分别为58.2%、35.3%，两组疗效差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者与药物相关的不良反应出现频率无显著性差异。可见普拉克索治疗难治性抑郁症具有较好的疗效和安全性。这与相关文献报道一致。更重要的是多巴胺激动剂对抑郁症的有效性将会给临床带来重新审视心境障碍的生理病理基础，特别是中脑-边缘系统D3在其中的影响。
参考文献：
[1]Fontaine R， Ontiveros A， Elie R， et al.A double-blind comparison of nefazodone， migraine and placebo in major depression[J].Clin Psychiatry，1994，55：234-241.
[2]Lambert G，Johansson M，Agren H，et al.Reduced brain nor epinephrine and dopamine release in treatment refractory depressive illness，evidence in support of the catecholamine hypothesis of mood discorders[J]. J Arch Gen Psychiatry，2005，57：787-793.
[3]Kvernmo T，Hartter S，Burger EA.Review of the receptor –binding and pharmacokinetic properties of dopamine agonists[J]. Clin Ther，2006，28：1065-1078.
[4]Sporn J，Gheami SN，Sambur MR，et al.Pramipexole augmentation in the treatment of unipolar and bipolar depression：a retrospective chart review[J].Ann Clin Psychiatry，2000，12：137-140
关键词：普拉克索;艾司西酞普兰;难治性抑郁症
Abstract：Objective：To exploer the effectiveness and safety of pramipexole in the treatment of patients with refractory depression. Method： A total of 78 patients with refractory depression were randomly assigned to two group.One group was treated with pramipexole and the other with a combination of escitalopram. The duration of treament was 8 weeks. Disease Severity was assessed by 17 items Hamilton rating scale for depression（HAMD），and Hamilton anxiety scale（HAMA）. The safety was evaluated with treament emergent symptom scale（TESS）. Results： After treatment ，the total scores of HAMD and HAMA in the two groups decreased significantly than before （all P<0.01）. At week 8，the effective rate of the research group was 58.2%，and that of control group was 35.3%，there was statistical difference between the two groups （P<0.05）.The two groups showed no significant statistical difference in the adverse event frequencies（P>0.05）. Conclusion：Compared with escitalopram， pramipexole has higher curative effect and earlier response in the treatment of refractory deprssion with same safety.
Key words： pramipexole; escitalopram; refractory depression
近年來多巴胺激动剂普拉克索对难治性单相或双相型抑郁症有效的报告已在陆续出现，在加拿大心境和焦虑障碍治疗指南中也将其作为了双相Ⅰ型抑郁相时的三线药物。本研究选择了普拉克索与艾司西酞普兰治疗难治性抑郁症进行对照研究，兹将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 我院2010年10月至2014年10月门诊及住院患者。入组标准：①符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）抑郁症诊断标准：② 17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥17分，至少经过2种不同药理机制的抗抑郁药足量、足疗程治疗（足疗程指每种药物治疗的时间至少6周），抑郁症状未见明显缓解（HAMD减分率低于30%）;③年龄16-18岁，性别不限;④入组患者均知情同意。排除标准：①有严重的躯体及脑器质性病者：②已知的酗酒或其他活性物质滥用史;③哺乳期、妊娠或妊娠可能的妇女。共78例，采用随机排列表法分为两组，普拉克索组40例，男16例，女24例，平均年龄（39.74±13.09）岁，平均病程（7.38±3.14）年，家族遗传史阳性者7例;入组时HAMD总分为（28.03±5.16）。艾司西酞普兰组：38例，男12例，女26例，平均年龄（36.64±12.85）岁，平均病程（7.46±3.65）年，家族遗传史阳性者5例;入组时HAMD总分为（26.71±5.02）。经x2检验和t检验，两组患者的年龄、疾病严重程度、病程差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法
1.2.1 治疗方法 由2名以上主治医师对患者进行确诊。给药方法：两组患者均经1周清洗期后接受治疗，普拉克索起始剂量为0.25mg/d，早餐后服用，1-2周内依个体耐受情况将剂量调整为0.25-0.75mg/d.。艾司西酞普兰片起始剂量为10mg/d，早餐后服用，1-2周内依个体情况将剂量调整为10-20mg/d。以疗效最好，剂量最小为原则，疗程为8周，治疗期间禁止合并其他抗抑郁药及电抽搐治疗;禁用对实验有影响的心理治疗等。有睡眠障碍者可临时口服唑吡坦或佐匹克隆对症处理。
1.2.2 疗效评定 所有病例共观察8周。于治疗前及治疗后第1、2、4、6、8周末采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、治疗中出现的症状量表（TESS）评定临床疗效和不良反应。治疗前及治疗第8周末检查血常规、肝肾功能、心电图。评定由2名经过严格训练的精神科主治医师分别单独对两组治疗个体进行评估，并对其量表评定进行一致性检验Kappa=0.88。以HAMD减分率为疗效评估指标，HAMD减分率>75%为临床痊愈，≥50%为显著好转，≥25%为好转，<25%为无效，对显著好转以上视为有效。
1.3 统计方法 所有数据应用SPSS17.0統计软件处理，计量资料两组比较用t检验，计数资料用x2 检验。
2.结果
2.1两组治疗前后HAMD、HAMA评分比较 第1和第2周研究组的睡眠障碍因子分、焦虑/躯体化因子分、HAMA总分，第6和第8周研究组的HAMD总分、阻滞因子分均明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05或p<0.01）。见表1。
表1 两组治疗8周HAMD和HAMA评分比较（
±s）
注：同期与对照组比较，*p<0.05，**p<0.01
2.2两组临床疗效比较 8周治疗后两组患者均取得了疗效，研究组：痊愈12例，显著好转12例，好转8例，无效8例;有效率为58.2%。对照组：痊愈8例，显著好转6例，好转5例，无效19例;有效率为35.3%。两组第8周有效率（x2=4.49，P=0.034）差异统计学意义。
2.3两组不良反应比较 两组不良反应主要为口干、乏力、恶心、厌食、头痛、困倦、便秘等，两组不良反应出现频率差异无统计学意义（P>0.05）.见表2。不良反均为轻度，于治疗1周时明显，但随着治疗延续，各种不良反应逐渐减轻并能耐受。均未发现血象、心电图、肝肾功能明显改变。
表2 两组不良反应发生率比较（N，%）
3讨论
普拉克索主要激动多巴胺2、3（D2、D3）受体，多用于帕金森病和不宁腿综合症治疗，对帕金森病共患抑郁症有效的研究也早有报道。传统的抑郁症单胺假说主要指5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）系统，认为抗抑郁药作用机制就是增加了突触间隙5-HT/NE浓度达到治疗效果，但从目前的药理学和临床现象研究中却有较多证据表明多巴胺与心境障碍有关[1-2]。
Kvernmo等[3]通过抗抑郁药透析鼠脑实验，发现鼠前额叶皮质细胞外多巴胺浓度增加，由此推测抗抑郁药的显效机制可能是促进了前额叶皮质多巴胺系统选择性活化。同时，抗抑郁药能促进前额叶皮质释放多巴胺的观点在其他重复实验中也获得证实。接着Sporn等[4]（2000）又报告了对增加普拉克索平均0.7mg/d后的32例单相或双相抑郁症平均（24.4±23.5）周的回顾性研究，根据临床疗效总评量表（CGI）评分显示有40%的单相抑郁和50%的双相抑郁获得中度以上缓解。
本研究显示，第8周研究组与对照组有效率分别为58.2%、35.3%，两组疗效差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者与药物相关的不良反应出现频率无显著性差异。可见普拉克索治疗难治性抑郁症具有较好的疗效和安全性。这与相关文献报道一致。更重要的是多巴胺激动剂对抑郁症的有效性将会给临床带来重新审视心境障碍的生理病理基础，特别是中脑-边缘系统D3在其中的影响。
参考文献：
[1]Fontaine R， Ontiveros A， Elie R， et al.A double-blind comparison of nefazodone， migraine and placebo in major depression[J].Clin Psychiatry，1994，55：234-241.
[2]Lambert G，Johansson M，Agren H，et al.Reduced brain nor epinephrine and dopamine release in treatment refractory depressive illness，evidence in support of the catecholamine hypothesis of mood discorders[J]. J Arch Gen Psychiatry，2005，57：787-793.
[3]Kvernmo T，Hartter S，Burger EA.Review of the receptor –binding and pharmacokinetic properties of dopamine agonists[J]. Clin Ther，2006，28：1065-1078.
[4]Sporn J，Gheami SN，Sambur MR，et al.Pramipexole augmentation in the treatment of unipolar and bipolar depression：a retrospective chart review[J].Ann Clin Psychiatry，2000，12：137-140