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摘要： 目的 观察神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在单侧下肢手术的麻醉效果。方法 观察36例行单侧下肢手术的病人，采用神经刺激器定位行单侧坐骨神经-腰丛阻滞效果。所用局麻药均为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液，记录麻醉前与麻醉后各观察时间点血压、心率变化及阻滞效果、相关并发症。结果 94.5 %的患者麻醉效果满意，5.5 %患者出现阻滞欠佳，给予少量咪达唑仑及芬太尼完成手术;无麻醉失败病例。麻醉前与麻醉后各观察时间点血压、心率变化比较差异无统计学意义。所有病人均未出现并发症。结论 单侧下肢手术采用单侧腰丛联合坐骨神经阻滞是一种简易安全和效果良好的麻醉方法。
关键词： 神经刺激器;腰丛-坐骨神经阻滞;下肢手术
外周神经刺激器的应用，提高了麻醉的成功率，减少了神经损伤。外周神经刺激器定位下的腰丛联合坐骨神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，与传统的麻醉方法相比较，该方法定位准确，操作简单，对机体生理功能影响小，血流动力学稳定[1]，尤其对合并呼吸系统疾病和心脑血管疾病的老年人行单侧下肢手术患者，有独特的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASAII～III级择期手术36 例，男23 例，女13 例，年龄60～86 岁，其中80 岁以上的病人5 例;疾病种类包括股骨干骨折、股骨颈骨折、大隐静脉曲张、糖尿病足、膝关节韧带损伤、半月板损伤等，合并症包括术前高血压、冠心病、风心病房颤、心电图异常、老慢支、支气管哮喘、肺心病、糖尿病、凝血功能障碍等，拟行骨折内固定术、大隐静脉剥脱术、髋关节置换术、感染清创术、关节镜探查术等手术。
1.2 麻醉方法
病人入手术室后常规监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度。开放静脉，输注乳酸钠林格氏液，进行神经阻滞前，依病情不同，给予芬太尼0.5～0.1mg，咪达唑仑1～3mg，密切观察呼吸。神经刺激器为（Stimuplex HNS 11，B/BRAUN 公司，德国），刺激频率2Hz，初始电流1mA。麻醉药物为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因55～60ml。
1.2.1 腰丛阻滞 病人侧卧位，患肢向上，稍屈膝收腹，取髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线交点，向阻滞侧旁开4～5cm 为穿刺点。皮肤常规消毒后，将外周神经刺激器的正极通过一个电极片与病人大腿的皮肤相连，负极与StimuplexA120mm 针连接。用1%利多卡因做局部皮丘及小量皮下浸润，再徐缓垂直进针（StimuplexA120mm）寻找腰肌间隙的股神经，股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻着神经，可逐渐调低阈电流强度到0.3～0.4mA 后仍有肌颤，缓慢注入局麻药1%利多卡因+0.375%罗哌卡因35～40ml。每给5ml 药物回抽无血再继续注入药液，直到全量。
1.2.2 坐骨神经阻滞 病人侧卧，病肢向上，髋关节弯曲30°～40°，膝关节弯约90°，在髂后上棘与股骨大转子之间做一连线，经此线中点向内做一垂直线，该垂线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点为穿刺点。穿刺部位消毒和局麻后，将刺激针（StimuplexA120mm）垂直刺入，缓慢进针，进针深度5～7cm，诱出腓肠肌的颤搐，伴有足的跖屈或背屈，逐渐降低阈电流到0.3～0.4mA 后仍有肌颤，缓慢注入局麻药1%利多卡因+0.375 %罗哌卡因20ml。给药注意回抽无血。
1.3 观察指标
①麻醉前与麻醉后各观察时间点血压、心率变化比较差异无统计学意义（表1）。②麻醉效果评定标准，分三个等级：优：手术时完全无痛;良：轻微疼痛，需追加咪唑安定2 mg+芬太尼0.1 mg后无痛或入睡而完成手术;差：疼痛较剧，需改全麻完成手术。③阻滞效果：记录感觉神经阻滞起效时间（从局麻药注射完毕开始，用针刺法每2min测定1次，至神经支配区皮肤针刺痛觉完全消失的时间，为该神经阻滞起效时间）。在感觉阻滞起效后，以改良Bromage肌肉松弛评分法（改良Bromage分级法：0级：无运动阻滞;Ⅰ级：不能抬下肢;Ⅱ级：不能屈膝;Ⅲ级：不能屈踝）评价运动阻滞效果。④并发症：包括误入血管，局麻药中毒，异常阻滞如硬膜外阻滞和全脊麻，血肿及神经损伤并发症，尿潴留发生。
2 结果
36 例病人注药后10～15 分钟起效，20分钟后阻滞完善，麻醉作用持续3.5～4.5小时。36 例病人均阻滞完善，麻醉效果满意，术中生命体征平稳，血流动力学稳定，无一例使用血管活性药物。其中2例因止血带反应术中出现不适感，但静脉注射芬太尼0.1mg+咪达唑仑2mg 后均顺利完成手术。术后随访：无神经损伤、感染、血肿等并发症发生。
3 讨论
神经刺激器定位下行腰丛联合坐骨神经阻滞时，刺激器可产生单个刺激波，其通过穿刺针尖端的电流刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉颤动，帮助准确定位。局麻药可通过与神经刺激器相连的导管直接注入，操作简单。StimuplexD 穿刺针是一种绝缘针，仅针尖为非绝缘的，这种特制的穿刺针能提高阻滞的准确性并减少神经损伤的发生。神经阻滞操作前应用适量镇静药物使患者保持清醒镇静，可减轻神经刺激器电流引起肌群收缩时导致的病人不适，以方便进行操作。本文选择的病例多为老年病人，合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺功能低下及肺部感染、术前一直服用抗凝药等，给麻醉选择带来许多顾虑，由于存在呼吸和心血管系统的疾病对围麻醉期的麻醉处理耐受降低，发生麻醉意外的风险增加，因此气管插管全身麻醉和椎管内麻醉都显得不太合适而均行神经刺激器定位下行腰丛联合坐骨神经阻滞。本组在操作前都给予了咪达唑仑1～3mg，芬太尼0.05mg以适当镇静，最终病人均达到了比较好的麻醉效果。与椎管内麻醉相比，腰丛联合坐骨神经阻滞方法简单，避免了腰椎穿刺，无交感阻滞作用，不影响循环的稳定，对病人的血流动力学影响轻微。
本组病人局麻药都采用罗哌卡因与利多卡因混合液，罗哌卡因作为新型的酰胺类局麻药，因时效长，心脏毒性低，具有内在缩血管活性、分离阻滞程度大等特点，近来广泛应用于临床各种神经阻滞 ，镇痛效果确切。其中两例麻醉效果欠佳，术中诉有不适，予咪达唑仑2mg，芬太尼0.05mg静注，顺利完成手术。分析考慮是止血带加压的原因。
总之，在神经刺激器定位下，应用长效毒性小的局麻药行单侧腰丛联合坐骨神经阻滞，定位准确，效果可靠，不易出现神经损伤，对机体各方面的影响较小，尤其适用合并心脑血管、呼吸系统疾病的老年患者，是一种简易安全和效果良好的麻醉方法。
关键词： 神经刺激器;腰丛-坐骨神经阻滞;下肢手术
外周神经刺激器的应用，提高了麻醉的成功率，减少了神经损伤。外周神经刺激器定位下的腰丛联合坐骨神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，与传统的麻醉方法相比较，该方法定位准确，操作简单，对机体生理功能影响小，血流动力学稳定[1]，尤其对合并呼吸系统疾病和心脑血管疾病的老年人行单侧下肢手术患者，有独特的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASAII～III级择期手术36 例，男23 例，女13 例，年龄60～86 岁，其中80 岁以上的病人5 例;疾病种类包括股骨干骨折、股骨颈骨折、大隐静脉曲张、糖尿病足、膝关节韧带损伤、半月板损伤等，合并症包括术前高血压、冠心病、风心病房颤、心电图异常、老慢支、支气管哮喘、肺心病、糖尿病、凝血功能障碍等，拟行骨折内固定术、大隐静脉剥脱术、髋关节置换术、感染清创术、关节镜探查术等手术。
1.2 麻醉方法
病人入手术室后常规监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度。开放静脉，输注乳酸钠林格氏液，进行神经阻滞前，依病情不同，给予芬太尼0.5～0.1mg，咪达唑仑1～3mg，密切观察呼吸。神经刺激器为（Stimuplex HNS 11，B/BRAUN 公司，德国），刺激频率2Hz，初始电流1mA。麻醉药物为1%利多卡因+0.375%罗哌卡因55～60ml。
1.2.1 腰丛阻滞 病人侧卧位，患肢向上，稍屈膝收腹，取髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线交点，向阻滞侧旁开4～5cm 为穿刺点。皮肤常规消毒后，将外周神经刺激器的正极通过一个电极片与病人大腿的皮肤相连，负极与StimuplexA120mm 针连接。用1%利多卡因做局部皮丘及小量皮下浸润，再徐缓垂直进针（StimuplexA120mm）寻找腰肌间隙的股神经，股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻着神经，可逐渐调低阈电流强度到0.3～0.4mA 后仍有肌颤，缓慢注入局麻药1%利多卡因+0.375%罗哌卡因35～40ml。每给5ml 药物回抽无血再继续注入药液，直到全量。
1.2.2 坐骨神经阻滞 病人侧卧，病肢向上，髋关节弯曲30°～40°，膝关节弯约90°，在髂后上棘与股骨大转子之间做一连线，经此线中点向内做一垂直线，该垂线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点为穿刺点。穿刺部位消毒和局麻后，将刺激针（StimuplexA120mm）垂直刺入，缓慢进针，进针深度5～7cm，诱出腓肠肌的颤搐，伴有足的跖屈或背屈，逐渐降低阈电流到0.3～0.4mA 后仍有肌颤，缓慢注入局麻药1%利多卡因+0.375 %罗哌卡因20ml。给药注意回抽无血。
1.3 观察指标
①麻醉前与麻醉后各观察时间点血压、心率变化比较差异无统计学意义（表1）。②麻醉效果评定标准，分三个等级：优：手术时完全无痛;良：轻微疼痛，需追加咪唑安定2 mg+芬太尼0.1 mg后无痛或入睡而完成手术;差：疼痛较剧，需改全麻完成手术。③阻滞效果：记录感觉神经阻滞起效时间（从局麻药注射完毕开始，用针刺法每2min测定1次，至神经支配区皮肤针刺痛觉完全消失的时间，为该神经阻滞起效时间）。在感觉阻滞起效后，以改良Bromage肌肉松弛评分法（改良Bromage分级法：0级：无运动阻滞;Ⅰ级：不能抬下肢;Ⅱ级：不能屈膝;Ⅲ级：不能屈踝）评价运动阻滞效果。④并发症：包括误入血管，局麻药中毒，异常阻滞如硬膜外阻滞和全脊麻，血肿及神经损伤并发症，尿潴留发生。
2 结果
36 例病人注药后10～15 分钟起效，20分钟后阻滞完善，麻醉作用持续3.5～4.5小时。36 例病人均阻滞完善，麻醉效果满意，术中生命体征平稳，血流动力学稳定，无一例使用血管活性药物。其中2例因止血带反应术中出现不适感，但静脉注射芬太尼0.1mg+咪达唑仑2mg 后均顺利完成手术。术后随访：无神经损伤、感染、血肿等并发症发生。
3 讨论
神经刺激器定位下行腰丛联合坐骨神经阻滞时，刺激器可产生单个刺激波，其通过穿刺针尖端的电流刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉颤动，帮助准确定位。局麻药可通过与神经刺激器相连的导管直接注入，操作简单。StimuplexD 穿刺针是一种绝缘针，仅针尖为非绝缘的，这种特制的穿刺针能提高阻滞的准确性并减少神经损伤的发生。神经阻滞操作前应用适量镇静药物使患者保持清醒镇静，可减轻神经刺激器电流引起肌群收缩时导致的病人不适，以方便进行操作。本文选择的病例多为老年病人，合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺功能低下及肺部感染、术前一直服用抗凝药等，给麻醉选择带来许多顾虑，由于存在呼吸和心血管系统的疾病对围麻醉期的麻醉处理耐受降低，发生麻醉意外的风险增加，因此气管插管全身麻醉和椎管内麻醉都显得不太合适而均行神经刺激器定位下行腰丛联合坐骨神经阻滞。本组在操作前都给予了咪达唑仑1～3mg，芬太尼0.05mg以适当镇静，最终病人均达到了比较好的麻醉效果。与椎管内麻醉相比，腰丛联合坐骨神经阻滞方法简单，避免了腰椎穿刺，无交感阻滞作用，不影响循环的稳定，对病人的血流动力学影响轻微。
本组病人局麻药都采用罗哌卡因与利多卡因混合液，罗哌卡因作为新型的酰胺类局麻药，因时效长，心脏毒性低，具有内在缩血管活性、分离阻滞程度大等特点，近来广泛应用于临床各种神经阻滞 ，镇痛效果确切。其中两例麻醉效果欠佳，术中诉有不适，予咪达唑仑2mg，芬太尼0.05mg静注，顺利完成手术。分析考慮是止血带加压的原因。
总之，在神经刺激器定位下，应用长效毒性小的局麻药行单侧腰丛联合坐骨神经阻滞，定位准确，效果可靠，不易出现神经损伤，对机体各方面的影响较小，尤其适用合并心脑血管、呼吸系统疾病的老年患者，是一种简易安全和效果良好的麻醉方法。