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眼球穿通伤并球内异物是眼科常见急诊，对视功能有严重的损伤，甚至可能会因此而摘除眼球。随着人民生活水平不断提高及健康意识不断增强，一旦眼部受伤后大多数会及时到医院就诊。眼科医生诊断水平提高和检查手段的增加对眼球穿通伤并球内异物的误诊率相对极小。而少数患者因各种原因未到医院就诊，导致球内异物长期存留。笔者曾接诊过1例前房异物长期存留患者而未被发现，现报道如下：
1、病例报告：男性患者，16岁，学生，因“右眼疼痛不适1周”于2012年10月6日来我院门诊就诊。询问病史，患者4年前因在学校课间玩耍时不慎被其同学用铅笔刺伤右眼，当时无明显视力下降，随即被带至我院就诊。查询当时住院病历，眼科检查：VOD 0.8，VOS 1.2，右眼5钟位周边角膜可见一长约2mm角膜穿通伤口，伤口哆开，闭合欠佳，角膜穿通伤口基质层内可见部分细铅笔粉末，周围角膜轻微水肿，前房深度正常，少许游走细胞，瞳孔圆约3mm，光反射灵敏，晶体及玻璃体无混浊，眼底清晰，视网膜未见明显异常。诊断为右眼角膜穿通伤，经积极术前准备，急诊于入院当日在局部麻醉下行了右眼角膜穿通伤清创缝合术，术中未发现前房内异物，尽量去除角膜伤道内铅笔芯粉，用Alcon 10-0显微缝线缝合角膜一针，术后行抗炎对症治疗。出院时VOD1.2，右眼角膜角膜无水肿，穿通伤口对合好，伤道内少许铅粉残留，前房深度正常，房水清亮，未见异物，瞳孔3mm，光反射灵敏，眼后节未见明显异常，左眼正常，办理出院。出院后2个月来院拆除角膜缝线，检查无特殊。此后未前来复查。此次出现右眼部疼痛不适伴畏光，入院专科检查：VOD 0.8，右眼睫状充血，角膜轻度混浊，穿通伤口愈合好，白斑形成，细小KP，前房深度正常，房水混浊，房角镜检查前房下方房角处可见一长约2mm铅笔芯样异物，眼后节无特殊。左眼正常。追问患者近期无右眼外伤史。考虑为右眼陈旧性穿通伤伴前房异物。入院后经过积极术前准备，与2012年10月9日在局部麻醉下行了右眼前房异物取出术，术中用3.2mm穿刺刀于下方6钟位透明角膜切口进入前房，前房内注入玻璃酸钠形成前房，用异物钳取出异物，异物为长约2mm黑色铅笔芯。注意勿损伤晶体及防止异物经瞳孔进入后房。术后经过预防感染对症治疗，出院时VOD1.2，右眼无充血，角膜无水肿，KP（-），前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆约3mm，光反射灵敏，晶状体透明，眼后节未见异常。术后一周、一月、二月、三月、半年、一年复查未见异常。
2、讨论：前房异物在眼球穿通伤中较为常见，多见于敲击伤，爆炸伤等，以铁质异物较常见。铜、植物、玻璃、睫毛、塑料等亦有报道[1]。如不及时处理，可以引起化脓性眼内炎、外伤性白内障、铁质/铜质沉着症甚至眼前节毒性反应综合征等[2]。而铅笔异物报道较少。早期的铅笔含有铅，但目前所使用的铅笔芯主要成分是石墨和粘土，不再含铅。石墨是鳞片状有金属光泽的固体，由碳元素组成，结构非常稳定。所以鉛笔芯化学性质稳定，没有毒性，在眼内也不容易产生化学性反应。本例患者右眼前房异物已存留4年，无明显炎症表现，患眼疼痛不适可能是因为患者活动时铅笔芯机械运动造成与虹膜接触，产生虹膜睫状体炎症所致。若时间较长，导致炎症反复发作，产生白内障、青光眼、交感性眼炎的可能。所以球内异物应尽早诊断并取出异物，对保护眼球及恢复视功能非常重要。该例患者伤后无明显视力下降，经过角膜穿通伤清创缝合后抗炎对症治疗，炎症控制较好，视力恢复正常，角膜恢复透明，而忽视仔细查找异物，应引起足够重视，吸取教训。
对于球内异物的诊断及治疗，应注意几个方面：（1）医生的责任心很重要，伤者受伤的经过要详细询问，避免遗漏相关病史;（2）伤者入院后应作详细的专科检查，及早发现异物，防止误诊及漏诊;（3）UBM及房角镜检查是确诊前房异物准确而又直观的方法[1]。在现有的基础上对诊断有疑问的，根据病情需行相关的辅助检查明确诊断，包括眼B超、UBM、CT、MRI等。眼眶螺旋CT检查是诊断高密度球内异物较为理想和准确的方法，但对异物密度低的异物如玻璃木刺等不能显示[3]。孔宁等[4]认为，所有穿通伤患者应常规行眼眶CT检查，同时需结合其他临床检查综合考虑。（4）对于本例患者，术前可使用缩瞳药物，使瞳孔缩小，防止异物滑到虹膜后及损伤晶状体，以减少并发症的发生。（5）重视术中粘弹剂的使用。它能维持前房深度，保护角膜内皮及晶状体，防止前房出血，利于术中操作。但注意术毕需将粘弹剂冲洗干净，防止粘弹剂残留引起的一过性眼压升高。（6）加强安全宣教尤为重要，可以大大减少眼部损伤，一旦确诊球内异物，应尽早行异物取出术。
参考文献：
[1]高铃，袁洪峰.前房塑料异物l例[J].国际眼科杂志，2012，12（3）：598.
[2]孙菲，肖天林，刘晓强.前房异物导致眼前节毒性反应综合征l例[J].国际眼科杂志，2011，ll（1）：189—190.
[3]李山祥，郑霄，赵刚平，等.眼球内异物手术治疗的临床研究[J].国际眼科杂志，2012，l2（7）：1392—1393.
[4]孔宁，李斌.前房异物l9例临床分析[J].海南医学，2013，24（20）：3074—3075.
1、病例报告：男性患者，16岁，学生，因“右眼疼痛不适1周”于2012年10月6日来我院门诊就诊。询问病史，患者4年前因在学校课间玩耍时不慎被其同学用铅笔刺伤右眼，当时无明显视力下降，随即被带至我院就诊。查询当时住院病历，眼科检查：VOD 0.8，VOS 1.2，右眼5钟位周边角膜可见一长约2mm角膜穿通伤口，伤口哆开，闭合欠佳，角膜穿通伤口基质层内可见部分细铅笔粉末，周围角膜轻微水肿，前房深度正常，少许游走细胞，瞳孔圆约3mm，光反射灵敏，晶体及玻璃体无混浊，眼底清晰，视网膜未见明显异常。诊断为右眼角膜穿通伤，经积极术前准备，急诊于入院当日在局部麻醉下行了右眼角膜穿通伤清创缝合术，术中未发现前房内异物，尽量去除角膜伤道内铅笔芯粉，用Alcon 10-0显微缝线缝合角膜一针，术后行抗炎对症治疗。出院时VOD1.2，右眼角膜角膜无水肿，穿通伤口对合好，伤道内少许铅粉残留，前房深度正常，房水清亮，未见异物，瞳孔3mm，光反射灵敏，眼后节未见明显异常，左眼正常，办理出院。出院后2个月来院拆除角膜缝线，检查无特殊。此后未前来复查。此次出现右眼部疼痛不适伴畏光，入院专科检查：VOD 0.8，右眼睫状充血，角膜轻度混浊，穿通伤口愈合好，白斑形成，细小KP，前房深度正常，房水混浊，房角镜检查前房下方房角处可见一长约2mm铅笔芯样异物，眼后节无特殊。左眼正常。追问患者近期无右眼外伤史。考虑为右眼陈旧性穿通伤伴前房异物。入院后经过积极术前准备，与2012年10月9日在局部麻醉下行了右眼前房异物取出术，术中用3.2mm穿刺刀于下方6钟位透明角膜切口进入前房，前房内注入玻璃酸钠形成前房，用异物钳取出异物，异物为长约2mm黑色铅笔芯。注意勿损伤晶体及防止异物经瞳孔进入后房。术后经过预防感染对症治疗，出院时VOD1.2，右眼无充血，角膜无水肿，KP（-），前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆约3mm，光反射灵敏，晶状体透明，眼后节未见异常。术后一周、一月、二月、三月、半年、一年复查未见异常。
2、讨论：前房异物在眼球穿通伤中较为常见，多见于敲击伤，爆炸伤等，以铁质异物较常见。铜、植物、玻璃、睫毛、塑料等亦有报道[1]。如不及时处理，可以引起化脓性眼内炎、外伤性白内障、铁质/铜质沉着症甚至眼前节毒性反应综合征等[2]。而铅笔异物报道较少。早期的铅笔含有铅，但目前所使用的铅笔芯主要成分是石墨和粘土，不再含铅。石墨是鳞片状有金属光泽的固体，由碳元素组成，结构非常稳定。所以鉛笔芯化学性质稳定，没有毒性，在眼内也不容易产生化学性反应。本例患者右眼前房异物已存留4年，无明显炎症表现，患眼疼痛不适可能是因为患者活动时铅笔芯机械运动造成与虹膜接触，产生虹膜睫状体炎症所致。若时间较长，导致炎症反复发作，产生白内障、青光眼、交感性眼炎的可能。所以球内异物应尽早诊断并取出异物，对保护眼球及恢复视功能非常重要。该例患者伤后无明显视力下降，经过角膜穿通伤清创缝合后抗炎对症治疗，炎症控制较好，视力恢复正常，角膜恢复透明，而忽视仔细查找异物，应引起足够重视，吸取教训。
对于球内异物的诊断及治疗，应注意几个方面：（1）医生的责任心很重要，伤者受伤的经过要详细询问，避免遗漏相关病史;（2）伤者入院后应作详细的专科检查，及早发现异物，防止误诊及漏诊;（3）UBM及房角镜检查是确诊前房异物准确而又直观的方法[1]。在现有的基础上对诊断有疑问的，根据病情需行相关的辅助检查明确诊断，包括眼B超、UBM、CT、MRI等。眼眶螺旋CT检查是诊断高密度球内异物较为理想和准确的方法，但对异物密度低的异物如玻璃木刺等不能显示[3]。孔宁等[4]认为，所有穿通伤患者应常规行眼眶CT检查，同时需结合其他临床检查综合考虑。（4）对于本例患者，术前可使用缩瞳药物，使瞳孔缩小，防止异物滑到虹膜后及损伤晶状体，以减少并发症的发生。（5）重视术中粘弹剂的使用。它能维持前房深度，保护角膜内皮及晶状体，防止前房出血，利于术中操作。但注意术毕需将粘弹剂冲洗干净，防止粘弹剂残留引起的一过性眼压升高。（6）加强安全宣教尤为重要，可以大大减少眼部损伤，一旦确诊球内异物，应尽早行异物取出术。
参考文献：
[1]高铃，袁洪峰.前房塑料异物l例[J].国际眼科杂志，2012，12（3）：598.
[2]孙菲，肖天林，刘晓强.前房异物导致眼前节毒性反应综合征l例[J].国际眼科杂志，2011，ll（1）：189—190.
[3]李山祥，郑霄，赵刚平，等.眼球内异物手术治疗的临床研究[J].国际眼科杂志，2012，l2（7）：1392—1393.
[4]孔宁，李斌.前房异物l9例临床分析[J].海南医学，2013，24（20）：3074—3075.