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【摘要】：城镇化、工业化进程加快使得随子女迁居城市生活的农村老人的规模日益壮大，但是现有的城乡二元对立的体制使得医疗保险政策在农村随迁老人流动过程中无法随其“流动”、进行动态保障，导致了该群体权益受损。然而，制度条块分割的初衷在于保障不同参保者的权益，现有的城乡以及群体间差异也是在保障权益的目的中产生的。本文旨在解决城乡医疗保险如何以保障公民的社会权利为出发点进行统筹这一困境。
【关键词】：农村随迁老人；医疗保险；社会保障权
当下，经济快速发展使得城镇化、工业化大潮引发人员城乡间地区间流动；独生子女政策等多方因素导致人口结构发生变化使得老龄化不断加剧。因此越来越多的农村随迁老人涌现出来。农村随迁老人是指由于子女从农村进入城市，在城市定居而将其接入城市，并在城市生活半年以上的拥有农村户籍的60岁以上的公民，即随子女迁居城市生活的农村老人。 该群体在随迁后医疗保险权益面临着受损的风险，本文中的医疗保险权益是指农村随迁老人参加新型农村合作医疗后，所具有的，要求“新农合”制度化解其健康风险、经济风险等社会风险的权利，以及从新农合制度中能够获得的，经济负担减轻、健康水平提高等好处和利益。医疗保险权益以人为本，不因人的空间流动而折损。
一、农村随迁老人医疗保险权益保障的现状与问题
根据第六次人口普查估算，我国户籍不在原地且离开户口登记地半年以上的60岁及以上的流动老年人口数量为1060.8万人。其中随子女迁居城市生活的农村老人保守估计也有600万人，而且其数量在未来必然呈现上升趋势，因此农村随迁老人的规模已经不容忽视。
由于历史条件和梯次推进改革的方式，形成了城乡居民医保制度分设、管理分割、资源分散的“三分格局”。因此，处于制度夹缝中的农村随迁老人在流动过程中医疗保险政策无法随其“流动”、进行动态保障，该群体既无法享有原住地的医疗保险权益，亦不能在迁入地享有与当地居民同样的医療保障，由此导致农村随迁老人医疗保险权益受损。然而，制度的条块分割初衷其实是为了保障不同参保者权益，现有的城乡以及群体间差异也是由于为了保障权益而产生的，因此困境就在于城乡医疗保险如何以保障公民的社会权利为出发点去进行统筹，在什么样的层次上统筹。
以医疗保险政策为例，农村随迁老人需要面临医疗保险政策转移接续的问题：据了解，这部分老人在随子女迁居至城市生活后如发生看病就医行为需要先自行垫付医药费后，由老人参合所在地新农合部门予以核销。受时间与空间层面限制，报销流程复杂、报销手段困难，若是手續出现问题则需要往返转入与转出地多次；同时老年人在参合当地相应的报销比例会折损。这些现状都反映出了：由于城乡医疗保障管理体制之间分割独立，各项医疗保障制度往往着眼于自身险种的眼前需要，而对各系统之间的衔接与融合缺乏长远考虑，因此损害了农村随迁老人这一群体流动条件下的医疗保险权益。
随着《国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》以及《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》的推行，三者明确指出加快实施统一的城乡医疗救助制度，加快建立健全基本医疗保险稳定可持续的筹资和报销比例调整机制，推进整合城乡居民基本医疗保险制度。城乡医疗保障管理体制之间分割独立这一问题既与党中央、国务院“统筹城乡”以及“新医改”的战略部署相冲突，又严重背离了我国当前城乡发展一体化的经济社会现实。因此，合理解决农村随迁老人这一群体在流动条件下的医疗保险权益受损问题显得尤为迫切。
二、农村随迁老人医疗保险权益保障缺失的原因
（一）异地就医保险政策与制度不统一
从我国医疗保险实行地化管理的角度来说，城乡管理制度目前的状况是碎片化问题严重，制度整合不彻底。61.6%的“老漂族”人群担忧医保问题，85.3%的人认为政府应该完善医保政策，简化异地医保手续。从政策对接困难，适度提升统筹层次角度来说异地就医即时结算面临的是医疗机构与统筹地区之间一对多或多对多关系，为减少异地就医行为的政策差异应适度提升统筹层次，简化结算渠道。从医保政策对接问题角度来看，当前我国现有的三项基本医保制度主管机构的差异导致各地政策对接障碍，阻碍异地结算服务工作顺利开展。当前中国统筹层次过低与统筹单位过多以及各地区报销比例、报销范围、缴费比例及缴费标准差异较大，严重制约着异地就医的进一步推进，不利于医疗资源的共享与医疗费用的即时报销。
（二）医疗保险信息平台不完善
各省之间医保信息尚未实现互联互通，没有建立省级结算中心，绝大多数跨省就医的农村随迁老人只能回参保地报销。板块分割的医保信息系统，成为异地就医面临的信息技术瓶颈，亟需推动医保基金实行省级统筹并进行即时结算。医保管理经办部门应转变对流动人口医保问题的认识；信息技术应广泛、合理运用于流动人口医保问题的解决；适时开展医保制度行政管理体制改革，整合医保制度资源、剥离地方利益纠葛，建立完善的管理经办机构人事及基金筹集体制与管理运行机制。从非技术层面角度来说，实现大范围内医保信息联通不存在技术上的困难，是因为各统筹地区系统之间封闭和独立运行导致医保信息共享障碍，阻碍医疗保险异地结算工作开展，甚至威胁到整个医疗保险制度的运行安全。
（三）地区利益分割
社保全国通行在技术上不存在困难，问题的焦点是要理清“利益的分割”。不消除区域利益分割，医保关系很难转移接续。城镇政府不愿意投入更多资金为农民工提供跟城镇居民一样的福利。《流动就业人员医保关系转移接续暂行办法》出台之后，一些学者和实际部门的同志指出，该《办法》对统筹基金安排未作任何说明，统筹基金仍然可能成为各地争夺的焦点。区域之间经济社会发展差异，导致医保缴费水平与待遇差距过大。我国幅员辽阔，民族众多，人口地理状况比较复杂，既存在城乡差距，又存在东西差距，社会保险统筹层次过低，这是社会保险关系跨地区转续难的根源。 我国社会医疗保险体系统筹层次过低，也使得不同地区和不同项目的社会医疗保险没有衔接性。目前医保统筹层次以县级为主，少数城市达到市级统筹，医保政策存在差异，不能满足实施全省甚至全国“一卡通”的需求条件。 （四）缺乏有效的衔接机制
当前中国异地就医政策“一刀切”，所有人均执行统一的异地就医报销政策，未充分考虑到农村随迁老人这一特殊群体的现实需求。缺乏有效的衔接机制，账户转移机制不健全，造成农村随迁老人随着户籍流动难以实现在制度间的流动，從而限制了农村随迁老人的自由流动。经办机构跨区域监管手段匮乏，需统筹考虑与流动人口异地就医即时结算有关的各个利益相关方（包括农村随迁老人）的权利与义务，异地就医管理模式亟待建立。
三、保障农村随迁老人医疗保险权益的对策
（一）统筹城乡医疗保险保障制度，提高统筹层次
从长远看：统筹城乡医疗保险保障制度，提高统筹层次。在药品使用管理方法、结算方式、监管制度方面，突破制度壁垒、打破地区部门“碎片化”管理的现状。从制度上给予农村随迁老人医疗保险权益更好的保障。应“统筹城乡综合考虑老龄人口的各项公共服务需求，突破以户籍为基础的福利设计思路，逐步建立全国统一的医疗保障体系，解决迁移老人的医疗保健问题。”提高统筹层次实现制度统一，再实现全国统筹和统一管理体制，应分四步走：首先统一制度运行模式，其次将新农合与城镇居民医疗保险统筹为城乡居民医疗保险，再将城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险并轨为国民医疗保险，最后在全国范围内推行国民基本医疗保险。同时逐步建立医疗保险个人账户，增加门诊报销，扩大报销的比例，合理利用医疗保险基金保障农村随迁老人的医疗保险权益。
（二）完善医保信息共享平台
从近期看：信息化差异，给农村随迁老人的异地就医和异地报销带来不便。因此，应逐步完善网络化报销，完善医疗保险目录，增加诊疗项目和药品器材，增加農村随迁老人的医疗保险权益服务。省级联网结算模式分为两类：一是由全省制定统一的异地就医报销政策，简化医疗费用数据测算，以河南省新农合为例；二是通过数据交换平台实现医疗费用与报销政策的双向传输，仍以统筹地区内的医保政策为准，以北京市、安徽省为例。从规范标准角度来思考：在共享平台搭建过程中，严格规范信息标准和统一技术要求，对相关信息系统进行二次开发，以保证与全国结算平台无缝对接。
（三）推进商业保险与农村基本医疗保险的衔接
此外，积极发展商业保险与基本医疗保险的合作，缓解新型农村合作医疗“制度性”和农村随迁老人的“流动性”矛盾。同时实行医疗补助计划，增加农村随迁老人的预防保健和初级诊疗利用率，减少老人自我承担的医疗支出，降低医疗借款风险，减少老人的后顾之忧。针对农村随迁老人进入城市看病贵的问题，在大病保险上，逐步完善新农合大病保险多渠道筹资机制和财政支持机制，奠定制度运行基础。同时发挥新农合大病保险合署办公优势，相互配合监督共同确保资金安全运行。并要尽快开发新农合大病保险信息网络结算系统，减少随迁老人异地报销的流程中的困难，早日实现即日结算，加大新农合大病保险政策宣传，提高农村随迁老人对这一惠民政策的知晓度。中共十八大报告也明确提出，我国社会社会保险制度要坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”原则，要健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病预防机制。促进商业保险与新农合的衔接，加强流动的农村老人的健康和疾病预防，从而更好地保障农村随迁老人的医疗权益。
参考文献：
[1] 瞿红霞， 2012，《随迁老人的社会融入状况及其影响因素探析——基于对现居于华中科技大学社区25位随迁老人的访谈》[D]华中科技大学。
[2] 胡宏伟，李杨，郑丽莎，2012，《统筹城乡基本医疗保险体系实现路径分析》，《社会保障研究》第1期。
[3] 秦立建，陈波，2014，《医疗保险对农民工城市融入的影响分析》，《管理世界》，第10期。
[4] 肖周燕，石郑，2015，《中国异地就医的困境与路径优化研究》，《江汉学术》。
[5] 刘利，吕海升，2016，《新农合制度下我国农民异地就医报销困境及整合》《中国农村卫生事业管理》，第36卷，第2期。
[6] 郭琳，张静，2015，《流动劳动力跨省异地就医的必要性和实现基础分析》.Chinese General Practice2015.8
[7] 王庆彬，姜宝法，2010，《关于我国医疗保障制度城乡整合的思考》，《中国卫生事业管理》，第2期。
[8] 国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》2003年1月16日国务院办公厅文件 国办发[2003]3号发布
[9] 郭琳、张静，2015，《流动劳动力跨省异地就医的必要性和实现基础分析》.Chinese General Practice
[10] 杨四海，2015，《T·H·马歇尔社会权利理论的困境与公民身份的责任转向》，江苏师范大学学报（哲学社会科学版），第41卷第2期。
[11] 中国医疗保险研究会，2015，《完善中国特色医疗保障体系研究报告》，中国劳动社会保障出版社，280-291 页。
[12] 郑功成，2011，《中国社会保障改革与发展战略·医疗保障卷》，人民出版社，35-98页。
[13] 郑功成，2017，《全民医保在健康中国建设中应有新作为》，中国医疗保险。
【关键词】：农村随迁老人；医疗保险；社会保障权
当下，经济快速发展使得城镇化、工业化大潮引发人员城乡间地区间流动；独生子女政策等多方因素导致人口结构发生变化使得老龄化不断加剧。因此越来越多的农村随迁老人涌现出来。农村随迁老人是指由于子女从农村进入城市，在城市定居而将其接入城市，并在城市生活半年以上的拥有农村户籍的60岁以上的公民，即随子女迁居城市生活的农村老人。 该群体在随迁后医疗保险权益面临着受损的风险，本文中的医疗保险权益是指农村随迁老人参加新型农村合作医疗后，所具有的，要求“新农合”制度化解其健康风险、经济风险等社会风险的权利，以及从新农合制度中能够获得的，经济负担减轻、健康水平提高等好处和利益。医疗保险权益以人为本，不因人的空间流动而折损。
一、农村随迁老人医疗保险权益保障的现状与问题
根据第六次人口普查估算，我国户籍不在原地且离开户口登记地半年以上的60岁及以上的流动老年人口数量为1060.8万人。其中随子女迁居城市生活的农村老人保守估计也有600万人，而且其数量在未来必然呈现上升趋势，因此农村随迁老人的规模已经不容忽视。
由于历史条件和梯次推进改革的方式，形成了城乡居民医保制度分设、管理分割、资源分散的“三分格局”。因此，处于制度夹缝中的农村随迁老人在流动过程中医疗保险政策无法随其“流动”、进行动态保障，该群体既无法享有原住地的医疗保险权益，亦不能在迁入地享有与当地居民同样的医療保障，由此导致农村随迁老人医疗保险权益受损。然而，制度的条块分割初衷其实是为了保障不同参保者权益，现有的城乡以及群体间差异也是由于为了保障权益而产生的，因此困境就在于城乡医疗保险如何以保障公民的社会权利为出发点去进行统筹，在什么样的层次上统筹。
以医疗保险政策为例，农村随迁老人需要面临医疗保险政策转移接续的问题：据了解，这部分老人在随子女迁居至城市生活后如发生看病就医行为需要先自行垫付医药费后，由老人参合所在地新农合部门予以核销。受时间与空间层面限制，报销流程复杂、报销手段困难，若是手續出现问题则需要往返转入与转出地多次；同时老年人在参合当地相应的报销比例会折损。这些现状都反映出了：由于城乡医疗保障管理体制之间分割独立，各项医疗保障制度往往着眼于自身险种的眼前需要，而对各系统之间的衔接与融合缺乏长远考虑，因此损害了农村随迁老人这一群体流动条件下的医疗保险权益。
随着《国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》以及《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》的推行，三者明确指出加快实施统一的城乡医疗救助制度，加快建立健全基本医疗保险稳定可持续的筹资和报销比例调整机制，推进整合城乡居民基本医疗保险制度。城乡医疗保障管理体制之间分割独立这一问题既与党中央、国务院“统筹城乡”以及“新医改”的战略部署相冲突，又严重背离了我国当前城乡发展一体化的经济社会现实。因此，合理解决农村随迁老人这一群体在流动条件下的医疗保险权益受损问题显得尤为迫切。
二、农村随迁老人医疗保险权益保障缺失的原因
（一）异地就医保险政策与制度不统一
从我国医疗保险实行地化管理的角度来说，城乡管理制度目前的状况是碎片化问题严重，制度整合不彻底。61.6%的“老漂族”人群担忧医保问题，85.3%的人认为政府应该完善医保政策，简化异地医保手续。从政策对接困难，适度提升统筹层次角度来说异地就医即时结算面临的是医疗机构与统筹地区之间一对多或多对多关系，为减少异地就医行为的政策差异应适度提升统筹层次，简化结算渠道。从医保政策对接问题角度来看，当前我国现有的三项基本医保制度主管机构的差异导致各地政策对接障碍，阻碍异地结算服务工作顺利开展。当前中国统筹层次过低与统筹单位过多以及各地区报销比例、报销范围、缴费比例及缴费标准差异较大，严重制约着异地就医的进一步推进，不利于医疗资源的共享与医疗费用的即时报销。
（二）医疗保险信息平台不完善
各省之间医保信息尚未实现互联互通，没有建立省级结算中心，绝大多数跨省就医的农村随迁老人只能回参保地报销。板块分割的医保信息系统，成为异地就医面临的信息技术瓶颈，亟需推动医保基金实行省级统筹并进行即时结算。医保管理经办部门应转变对流动人口医保问题的认识；信息技术应广泛、合理运用于流动人口医保问题的解决；适时开展医保制度行政管理体制改革，整合医保制度资源、剥离地方利益纠葛，建立完善的管理经办机构人事及基金筹集体制与管理运行机制。从非技术层面角度来说，实现大范围内医保信息联通不存在技术上的困难，是因为各统筹地区系统之间封闭和独立运行导致医保信息共享障碍，阻碍医疗保险异地结算工作开展，甚至威胁到整个医疗保险制度的运行安全。
（三）地区利益分割
社保全国通行在技术上不存在困难，问题的焦点是要理清“利益的分割”。不消除区域利益分割，医保关系很难转移接续。城镇政府不愿意投入更多资金为农民工提供跟城镇居民一样的福利。《流动就业人员医保关系转移接续暂行办法》出台之后，一些学者和实际部门的同志指出，该《办法》对统筹基金安排未作任何说明，统筹基金仍然可能成为各地争夺的焦点。区域之间经济社会发展差异，导致医保缴费水平与待遇差距过大。我国幅员辽阔，民族众多，人口地理状况比较复杂，既存在城乡差距，又存在东西差距，社会保险统筹层次过低，这是社会保险关系跨地区转续难的根源。 我国社会医疗保险体系统筹层次过低，也使得不同地区和不同项目的社会医疗保险没有衔接性。目前医保统筹层次以县级为主，少数城市达到市级统筹，医保政策存在差异，不能满足实施全省甚至全国“一卡通”的需求条件。 （四）缺乏有效的衔接机制
当前中国异地就医政策“一刀切”，所有人均执行统一的异地就医报销政策，未充分考虑到农村随迁老人这一特殊群体的现实需求。缺乏有效的衔接机制，账户转移机制不健全，造成农村随迁老人随着户籍流动难以实现在制度间的流动，從而限制了农村随迁老人的自由流动。经办机构跨区域监管手段匮乏，需统筹考虑与流动人口异地就医即时结算有关的各个利益相关方（包括农村随迁老人）的权利与义务，异地就医管理模式亟待建立。
三、保障农村随迁老人医疗保险权益的对策
（一）统筹城乡医疗保险保障制度，提高统筹层次
从长远看：统筹城乡医疗保险保障制度，提高统筹层次。在药品使用管理方法、结算方式、监管制度方面，突破制度壁垒、打破地区部门“碎片化”管理的现状。从制度上给予农村随迁老人医疗保险权益更好的保障。应“统筹城乡综合考虑老龄人口的各项公共服务需求，突破以户籍为基础的福利设计思路，逐步建立全国统一的医疗保障体系，解决迁移老人的医疗保健问题。”提高统筹层次实现制度统一，再实现全国统筹和统一管理体制，应分四步走：首先统一制度运行模式，其次将新农合与城镇居民医疗保险统筹为城乡居民医疗保险，再将城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险并轨为国民医疗保险，最后在全国范围内推行国民基本医疗保险。同时逐步建立医疗保险个人账户，增加门诊报销，扩大报销的比例，合理利用医疗保险基金保障农村随迁老人的医疗保险权益。
（二）完善医保信息共享平台
从近期看：信息化差异，给农村随迁老人的异地就医和异地报销带来不便。因此，应逐步完善网络化报销，完善医疗保险目录，增加诊疗项目和药品器材，增加農村随迁老人的医疗保险权益服务。省级联网结算模式分为两类：一是由全省制定统一的异地就医报销政策，简化医疗费用数据测算，以河南省新农合为例；二是通过数据交换平台实现医疗费用与报销政策的双向传输，仍以统筹地区内的医保政策为准，以北京市、安徽省为例。从规范标准角度来思考：在共享平台搭建过程中，严格规范信息标准和统一技术要求，对相关信息系统进行二次开发，以保证与全国结算平台无缝对接。
（三）推进商业保险与农村基本医疗保险的衔接
此外，积极发展商业保险与基本医疗保险的合作，缓解新型农村合作医疗“制度性”和农村随迁老人的“流动性”矛盾。同时实行医疗补助计划，增加农村随迁老人的预防保健和初级诊疗利用率，减少老人自我承担的医疗支出，降低医疗借款风险，减少老人的后顾之忧。针对农村随迁老人进入城市看病贵的问题，在大病保险上，逐步完善新农合大病保险多渠道筹资机制和财政支持机制，奠定制度运行基础。同时发挥新农合大病保险合署办公优势，相互配合监督共同确保资金安全运行。并要尽快开发新农合大病保险信息网络结算系统，减少随迁老人异地报销的流程中的困难，早日实现即日结算，加大新农合大病保险政策宣传，提高农村随迁老人对这一惠民政策的知晓度。中共十八大报告也明确提出，我国社会社会保险制度要坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”原则，要健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病预防机制。促进商业保险与新农合的衔接，加强流动的农村老人的健康和疾病预防，从而更好地保障农村随迁老人的医疗权益。
参考文献：
[1] 瞿红霞， 2012，《随迁老人的社会融入状况及其影响因素探析——基于对现居于华中科技大学社区25位随迁老人的访谈》[D]华中科技大学。
[2] 胡宏伟，李杨，郑丽莎，2012，《统筹城乡基本医疗保险体系实现路径分析》，《社会保障研究》第1期。
[3] 秦立建，陈波，2014，《医疗保险对农民工城市融入的影响分析》，《管理世界》，第10期。
[4] 肖周燕，石郑，2015，《中国异地就医的困境与路径优化研究》，《江汉学术》。
[5] 刘利，吕海升，2016，《新农合制度下我国农民异地就医报销困境及整合》《中国农村卫生事业管理》，第36卷，第2期。
[6] 郭琳，张静，2015，《流动劳动力跨省异地就医的必要性和实现基础分析》.Chinese General Practice2015.8
[7] 王庆彬，姜宝法，2010，《关于我国医疗保障制度城乡整合的思考》，《中国卫生事业管理》，第2期。
[8] 国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》2003年1月16日国务院办公厅文件 国办发[2003]3号发布
[9] 郭琳、张静，2015，《流动劳动力跨省异地就医的必要性和实现基础分析》.Chinese General Practice
[10] 杨四海，2015，《T·H·马歇尔社会权利理论的困境与公民身份的责任转向》，江苏师范大学学报（哲学社会科学版），第41卷第2期。
[11] 中国医疗保险研究会，2015，《完善中国特色医疗保障体系研究报告》，中国劳动社会保障出版社，280-291 页。
[12] 郑功成，2011，《中国社会保障改革与发展战略·医疗保障卷》，人民出版社，35-98页。
[13] 郑功成，2017，《全民医保在健康中国建设中应有新作为》，中国医疗保险。