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目的：
揭示慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并社区获得性肺炎(CAP)的临床特点并探讨其中医证型分布规律，比较不同证型间血气组合、炎症指标、胸部影像等方面的差异，探讨中医证型与临床指标的相关性。
方法：
收集2016.01-2019.01广州中医药大学呼吸科出院诊断含慢性阻塞性肺疾病患者，根据其发病期间影像学结果确定为合并社区获得性肺炎。采集其性别、年龄、病程、既往病史、吸烟史等一般资料，并采集患者入院时四诊信息，同时收集入院24小时内血气组合、血液分析、降钙素原、C反应蛋白、D二聚体、BNP及发病期间影像学、心脏彩超等结果。采用聚类分析的统计学方法将所收集的病例信息分类并结合专业知识将其划分为若干证型。运用统计学方法分析不同证型间临床指标的差异，探讨不同证型与临床指标的相关性。
结果：
慢阻肺患者CAP发病率为82.5/1000人/年，COPD合并CAP患者以老年居多，其中≥65岁的老年患者占83.9%，而≥80岁的患者占35.2%。性别以男性为主占80.7%，女性患者占19.3%。有吸烟史的患者占68.7%，其中吸烟指数≥20包年患者占52.9%，吸烟患者中男性比例明显高于女性，差异具有统计学意义(P＜0.01)。过去1年中规律使用激素的患者占42.4%，无激素使用史的患者占57.6%。有急性呼吸系统病史者占58.9%,其中过去1年发生AECOPD者133例，占43.8%,COPD合并肺炎者30例，占9.9%,两者均有者16例，占5.3%,而两者均无者125例，占41.1%。COPD并发肺炎以冬、春季发病频率最高。COPD合并肺炎患者平均住院天数11天，ICU住院率为5.3%,住院期间病死率为0.7%。COPD患者平素使用激素对合并肺炎患者ICU住院率(P=0.53)及住院天数(P=0.55)无显著影响。COPD合并肺炎患者无发热共239人，占78.6%，而发热患者仅占21.4%，＜65岁组与≥65岁年龄组发热情况无显著差异。咳嗽者98.4%,咳痰者占95.7%，呼吸困难者占96.7%，肺部啰音阳性者占91.4%。COPD合并CAP患者睡眠障碍患者比例较高(68.7%)，消化系统症状亦较多见，表现为食欲下降(68.1%)，便秘28.6%，腹泻(5.6%)等。急性意识改变并不多见(4.6%)，然而半数以上患者有精神状态下降(58.6%)。舌象方面，舌质淡红、红、暗红等分布较均衡，苔质以腻苔最为多见(56.6%)。脉象方面，可见滑脉最为常见，共204例(67.1%)，其次为弦脉(37.2%)、数脉(32.9%)，细脉(17.8%)等。
使用聚类分析的方法对304个样本进行分层聚类，结合中医内科学理论及临床实际，得到六个中医证型，依次为：痰浊阻肺(37.2%)、外寒内热(22.4%)、气虚痰浊(13.2%)、痰热蕴肺(11.5%)、痰蒙神窍(9.2%)、阴虚痰热(6.6%)。分别描述各证型的一般情况分布，在年龄方面，气虚痰浊组平均年龄最低(72.8±9.8)而痰蒙神窍组平均年龄最高(77.4±10.0),各组之间年龄无明显差异(P=0.14)。发病季节方面，外寒内热组(36.8%)、痰热蕴肺组(40%)、痰蒙神窍组(35.7%)均以冬季为肺炎高发季节，而痰浊阻肺组(32%)、气虚痰阻证(32.5%)则以春季为高发季节，各证型发病季节分布无显著差异(P=0.52)。吸烟史方面，外寒内热组、气虚痰阻、痰浊阻肺组既往吸烟史占比最高，各组吸烟史分布无统计学差异(P=0.44)，各组间吸烟指数亦无显著差异(P=0.55)。外寒内热组激素使用史比例最高(45.6%)，各组激素使用史分布无明显差异(P=0.80)。气虚痰阻、阴虚痰热组既往1年内未发生急性呼吸系统事件比例更高，其余各组则相反，其中以痰热蕴肺组急性呼吸事件发生占比最高(68.6%)，然而各组分布无显著差异(P=0.21)。ICU住院率以痰蒙神窍组(17.9%)最高，痰浊阻肺组最低(1.8%)，各组ICU住院率无统计学差异(P=0.08)。
血气分析方面，无呼吸衰竭病例占30.1%，Ⅰ型呼吸衰竭病例占40.2%，Ⅱ型呼吸衰竭病例占29.7%，痰浊阻肺组Ⅰ型呼吸衰竭频率最高(47.4%)，痰蒙神窍组Ⅱ型呼吸衰竭频率最高(51.9%)，各证型呼吸衰竭分布无显著性差异(P=0.11)，痰蒙神窍组PCO2高于气虚痰浊组(P=0.01)。炎症指标方面，白细胞正常者占47.5%，白细胞计数异常者占52.5%；中性粒细胞比值不高者占21.7%，升高者占78.3%；C反应蛋白异常者占81.8%，正常者占18.2%；降钙素原正常者占41.3%，升高者占58.7%。外寒内热证在WBC、NEU%、CRP、PCT方面异常率均为最高，各中医证型WBC、NEU%、EOS、CRP、PCT等指标无统计学差异。胸部影像方面，COPD合并CAP患者胸部浸润以双肺浸润为主(63.4%)，其中尤以痰蒙神窍组明显，各证型组在胸部浸润范围分布有显著差异(P=0.002)，两两比较结果显示气虚痰浊组和痰蒙神窍组有统计学差异(P=0.003)，气虚痰浊组肺炎主要以单肺浸润为主(55%)，而痰蒙神窍组则主要以双肺浸润为主(81.5%)。共78名COPD合并肺炎患者出现胸腔积液，占25.8%，其中气虚痰阻组出现胸腔积液患者高达40%，各证型间胸腔积液率无统计学差异(P=0.08)。心脏彩超方面，COPD合并CAP患者PASP异常率较高(66.5%)，其中以轻度PASP升高为主(45.7%)，其中痰蒙神窍证PASP升高率最高(79.2%),而阴虚痰热证PASP升高率最低(58.8%)，各组PASP升高率无显著性差异(P=0.75)。
结论：
1.COPD合并CAP患者以老年居多，发病季节以冬春季为主，发热、脓痰、胸痛等典型症状不常见，而睡眠异常、消化系统症状较多见，白细胞计数和PCT对COPD合并肺炎不敏感，而NEU%和CRP异常率仍较高。提示临床对于此类患者应关注不典型症状避免漏诊。
2.COPD合并CAP住院患者常见中医证型依次为痰浊阻肺、外寒内热、气虚痰浊、痰热蕴肺、痰蒙神窍、阴虚痰热六个证型。
3.COPD合并CAP患者痰蒙神窍证型PCO2分压较高，胸部浸润以双肺为主，肺动脉收缩压(PASP)异常比例较高，而气虚痰浊证PCO2分压不高，胸部浸润以单侧肺为主。外寒内热证WBC、NEU%、CRP、PCT异常比例均最高，可见上述指标对于中医证型的区分有一定提示作用。
揭示慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并社区获得性肺炎(CAP)的临床特点并探讨其中医证型分布规律，比较不同证型间血气组合、炎症指标、胸部影像等方面的差异，探讨中医证型与临床指标的相关性。
方法：
收集2016.01-2019.01广州中医药大学呼吸科出院诊断含慢性阻塞性肺疾病患者，根据其发病期间影像学结果确定为合并社区获得性肺炎。采集其性别、年龄、病程、既往病史、吸烟史等一般资料，并采集患者入院时四诊信息，同时收集入院24小时内血气组合、血液分析、降钙素原、C反应蛋白、D二聚体、BNP及发病期间影像学、心脏彩超等结果。采用聚类分析的统计学方法将所收集的病例信息分类并结合专业知识将其划分为若干证型。运用统计学方法分析不同证型间临床指标的差异，探讨不同证型与临床指标的相关性。
结果：
慢阻肺患者CAP发病率为82.5/1000人/年，COPD合并CAP患者以老年居多，其中≥65岁的老年患者占83.9%，而≥80岁的患者占35.2%。性别以男性为主占80.7%，女性患者占19.3%。有吸烟史的患者占68.7%，其中吸烟指数≥20包年患者占52.9%，吸烟患者中男性比例明显高于女性，差异具有统计学意义(P＜0.01)。过去1年中规律使用激素的患者占42.4%，无激素使用史的患者占57.6%。有急性呼吸系统病史者占58.9%,其中过去1年发生AECOPD者133例，占43.8%,COPD合并肺炎者30例，占9.9%,两者均有者16例，占5.3%,而两者均无者125例，占41.1%。COPD并发肺炎以冬、春季发病频率最高。COPD合并肺炎患者平均住院天数11天，ICU住院率为5.3%,住院期间病死率为0.7%。COPD患者平素使用激素对合并肺炎患者ICU住院率(P=0.53)及住院天数(P=0.55)无显著影响。COPD合并肺炎患者无发热共239人，占78.6%，而发热患者仅占21.4%，＜65岁组与≥65岁年龄组发热情况无显著差异。咳嗽者98.4%,咳痰者占95.7%，呼吸困难者占96.7%，肺部啰音阳性者占91.4%。COPD合并CAP患者睡眠障碍患者比例较高(68.7%)，消化系统症状亦较多见，表现为食欲下降(68.1%)，便秘28.6%，腹泻(5.6%)等。急性意识改变并不多见(4.6%)，然而半数以上患者有精神状态下降(58.6%)。舌象方面，舌质淡红、红、暗红等分布较均衡，苔质以腻苔最为多见(56.6%)。脉象方面，可见滑脉最为常见，共204例(67.1%)，其次为弦脉(37.2%)、数脉(32.9%)，细脉(17.8%)等。
使用聚类分析的方法对304个样本进行分层聚类，结合中医内科学理论及临床实际，得到六个中医证型，依次为：痰浊阻肺(37.2%)、外寒内热(22.4%)、气虚痰浊(13.2%)、痰热蕴肺(11.5%)、痰蒙神窍(9.2%)、阴虚痰热(6.6%)。分别描述各证型的一般情况分布，在年龄方面，气虚痰浊组平均年龄最低(72.8±9.8)而痰蒙神窍组平均年龄最高(77.4±10.0),各组之间年龄无明显差异(P=0.14)。发病季节方面，外寒内热组(36.8%)、痰热蕴肺组(40%)、痰蒙神窍组(35.7%)均以冬季为肺炎高发季节，而痰浊阻肺组(32%)、气虚痰阻证(32.5%)则以春季为高发季节，各证型发病季节分布无显著差异(P=0.52)。吸烟史方面，外寒内热组、气虚痰阻、痰浊阻肺组既往吸烟史占比最高，各组吸烟史分布无统计学差异(P=0.44)，各组间吸烟指数亦无显著差异(P=0.55)。外寒内热组激素使用史比例最高(45.6%)，各组激素使用史分布无明显差异(P=0.80)。气虚痰阻、阴虚痰热组既往1年内未发生急性呼吸系统事件比例更高，其余各组则相反，其中以痰热蕴肺组急性呼吸事件发生占比最高(68.6%)，然而各组分布无显著差异(P=0.21)。ICU住院率以痰蒙神窍组(17.9%)最高，痰浊阻肺组最低(1.8%)，各组ICU住院率无统计学差异(P=0.08)。
血气分析方面，无呼吸衰竭病例占30.1%，Ⅰ型呼吸衰竭病例占40.2%，Ⅱ型呼吸衰竭病例占29.7%，痰浊阻肺组Ⅰ型呼吸衰竭频率最高(47.4%)，痰蒙神窍组Ⅱ型呼吸衰竭频率最高(51.9%)，各证型呼吸衰竭分布无显著性差异(P=0.11)，痰蒙神窍组PCO2高于气虚痰浊组(P=0.01)。炎症指标方面，白细胞正常者占47.5%，白细胞计数异常者占52.5%；中性粒细胞比值不高者占21.7%，升高者占78.3%；C反应蛋白异常者占81.8%，正常者占18.2%；降钙素原正常者占41.3%，升高者占58.7%。外寒内热证在WBC、NEU%、CRP、PCT方面异常率均为最高，各中医证型WBC、NEU%、EOS、CRP、PCT等指标无统计学差异。胸部影像方面，COPD合并CAP患者胸部浸润以双肺浸润为主(63.4%)，其中尤以痰蒙神窍组明显，各证型组在胸部浸润范围分布有显著差异(P=0.002)，两两比较结果显示气虚痰浊组和痰蒙神窍组有统计学差异(P=0.003)，气虚痰浊组肺炎主要以单肺浸润为主(55%)，而痰蒙神窍组则主要以双肺浸润为主(81.5%)。共78名COPD合并肺炎患者出现胸腔积液，占25.8%，其中气虚痰阻组出现胸腔积液患者高达40%，各证型间胸腔积液率无统计学差异(P=0.08)。心脏彩超方面，COPD合并CAP患者PASP异常率较高(66.5%)，其中以轻度PASP升高为主(45.7%)，其中痰蒙神窍证PASP升高率最高(79.2%),而阴虚痰热证PASP升高率最低(58.8%)，各组PASP升高率无显著性差异(P=0.75)。
结论：
1.COPD合并CAP患者以老年居多，发病季节以冬春季为主，发热、脓痰、胸痛等典型症状不常见，而睡眠异常、消化系统症状较多见，白细胞计数和PCT对COPD合并肺炎不敏感，而NEU%和CRP异常率仍较高。提示临床对于此类患者应关注不典型症状避免漏诊。
2.COPD合并CAP住院患者常见中医证型依次为痰浊阻肺、外寒内热、气虚痰浊、痰热蕴肺、痰蒙神窍、阴虚痰热六个证型。
3.COPD合并CAP患者痰蒙神窍证型PCO2分压较高，胸部浸润以双肺为主，肺动脉收缩压(PASP)异常比例较高，而气虚痰浊证PCO2分压不高，胸部浸润以单侧肺为主。外寒内热证WBC、NEU%、CRP、PCT异常比例均最高，可见上述指标对于中医证型的区分有一定提示作用。