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研究背景腺样体肥大（Adenoid Hypertrophy,AH）是小儿耳鼻喉科常见疾病。腺样体是咽淋巴环的一部分,在生命的早期促进免疫系统的发育,抵抗吸入性微生物。腺样体的体积在儿童时期随着年龄的增大而逐渐增大,约在5-6岁时达到最大,在8-9岁时逐渐萎缩。生理情况下,肥大的腺样体可遮挡小部分后鼻孔,通过黏附、过滤、缓冲鼻腔气流,对气道起保护作用。而病理性肥大的腺样体,会堵塞大部分后鼻孔,造成鼻腔通气障碍,导致微生物和过敏原在鼻腔中聚集,引起鼻腔的炎症反应。如果鼻腔炎症得不到有效的治疗,持续的炎症反应,会进一步损伤上呼吸道黏膜,并可能通过裸露的上皮细胞下的神经末梢刺激β受体,引起β受体的兴奋性下调,导致气道高反应,进一步导致下气道炎症的发生。过敏性鼻炎（Allergic Rhinitis,AR）也是儿童的常见疾病之一,据统计中国儿童AR患病率为15.79%。患儿发病后表现流清水样涕、鼻痒、打喷嚏、鼻塞等症状,严重者可影响患儿的正常生活及生长发育。AH和AR两种疾病可同时出现,AR患儿中AH的发生率约为21.2%,肥大的腺样体组织可部分或完全堵塞后鼻孔,使鼻腔粘液纤毛系统的清除功能受阻,过敏原在鼻腔集聚和停留时间延长,这有可能导致或进一步加剧患儿的AR症状。而过敏导致的组织水肿又可进一步增大腺样体的体积从而加剧鼻塞,形成恶性循环。AH和AR之间存在一定的病理生理关系。AR常伴有嗜酸粒细胞的聚集、活化,而在致敏患儿的腺样体及扁桃体组织中,嗜酸粒细胞的数量也明显高于非致敏患儿,发生机制可能是患儿吸入致敏原致敏后,腺样体组织的免疫微环境发生改变,产生了更多的嗜酸粒细胞、CD1+朗格汉斯细胞等。另外,AH、AR均与白三烯的聚集有关。半胱氨酰白三烯作为炎症递质,包括LTB4、LTC4、LTD4、LTD5、LTE4等,通过与白三烯Ⅰ型受体结合,发生一系列气道反应,引起组织水肿,血管通透性增加,进一步加重嗜酸粒细胞浸润。多数观点认为在发病率及临床症状严重程度方面,AH与AR呈正相关,但也有学者得出了不同的结论。Ameli等研究发现AH可能与AR无关,并在随后的研究中提出,腺样体大小与鼻塞的程度呈负相关,而且鼻甲越大,腺样体越小。而Eren等则认为AH与AR呈负相关。本研究通过探讨伴与不伴AR的AH患者外周血及腺样体组织中细胞因子和炎症细胞的差异,对AH与AR的相关性进行研究。研究方法102名因腺样体肥大接受腺样体切除术的儿童纳入了这项研究。1.所有患者都接受了血清特异性IgE检测,根据检测结果和临床症状将102名儿童分为AH组（n=54）和AH+AR组（n=48）。2.根据纯音听阈测定、声阻抗及纤维耳镜检查结果,比较两组患儿分泌性中耳炎的患病率。3.测量患儿外周血中嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞和嗜碱性粒细胞的数量及百分比。4.用苏木精-伊红（HE）染色腺样体组织,计算400倍镜下腺样体组织中嗜酸性粒细胞计数,分析两组间腺样体组织嗜酸性粒细胞浸润情况。5.提取腺样体组织的RNA,进行实时定量PCR（RT-qPCR）检测Th-1相关的细胞因子,主要包括IL-2、IL-8、IL-12、TNF-α和IFN-γ;Th-2相关的细胞因子,主要包括 IL-4、IL-5、IL-10,IL-13、IL-18、IL-33 和 IL-25。过敏相关受体包括 H1R、H2R、H3R、H4R、LTR1、LTR2 和 GCR。研究结果1.102名AH患儿中48名（47%）被诊断为AR,明显高于中国儿童过敏性鼻炎的发生率15.79%。2.两组患儿分泌性中耳炎患病率无统计学差异,但在AH+AR组有升高的趋势（p=0.428）。3.AH+AR组外周血及腺样体组织嗜酸性粒细胞的数量和百分比高于AH组,差异有显著统计学意义（p＜0.0001,p=0.0014）,中性粒细胞和嗜碱性粒细胞的数量和百分比的差异无统计学意义（P＞0.05）。4.多种细胞因子在AH+AR组与AH组的表达差异有统计学意义。相对于AH组,AH+AR组中IL-8、IL-12和IFN-γ的表达显著减少,p值分别为0.032,0.022,0.042;IL-4、IL-18、IL-33、H2R、LTR1、LTR2 和 GCR 的表达显著增加,p 值分别为 0.013,0.008,0.023,0.048,0.004,0.012,0.010。研究结论过敏性鼻炎可能是儿童腺样体肥大的重要原因。合并过敏性鼻炎患儿,腺样体肥大的病理机制可能与组织嗜酸性粒细胞增多及2型（或Th2）炎症有关。AH伴和不伴AR在一些炎症指标上有所不同,临床上应采取不同的治疗策略。研究背景扁桃体腺样体肥大（Adenotonsillar hypertrophy,ATH）是导致儿童上呼吸道阻塞症状最常见的原因。腺样体和扁桃体组织位于呼吸道入口处,它们是吸入性过敏原的第一个接触点。尽管ATH的病因尚未阐明,但已有报告表明过敏与ATH密切相关。有研究显示,在过敏性鼻炎（Allergic rhinitis,AR）儿童中,腺样体、扁桃体疾病的患病率明显升高。由于扁桃体、腺样体组织在免疫反应中的决定性作用,扁桃体、腺样体组织中及组织周围慢性、反复性的炎症可能是导致ATH重要的原因。过敏是上呼吸道最常见的炎症之一。过敏性鼻炎具有流涕、鼻塞、鼻痒和打喷嚏四种典型症状。它是免疫球蛋白E（Immunoglobulin E,IgE）介导的Ⅰ型超敏反应,接触过敏原的鼻黏膜中会出现嗜酸性粒细胞浸润。过敏性疾病可引发腺样体和扁桃体组织过敏性炎症的形成,从而导致大量IgE阳性浆细胞/肥大细胞、过敏原特异性IgE（Specific Immunoglobulin E,sIgE）和嗜酸性粒细胞在组织中浸润。在没有全身过敏反应的情况下,腺样体和扁桃体组织中也可出现局部的过敏反应,并产生sIgE。有研究表明,过敏性儿童腺样体组织匀浆中产生的总IgE和屋尘螨sIgE抗体明显高于非过敏性儿童,这些抗体可能导致过敏性儿童腺样体组织中嗜酸性粒细胞的浸润,并进一步刺激扁桃体、腺样体增生肥大,所以判定ATH的患儿是否处于过敏状态非常重要。血清特异性IgE检测和皮肤点刺试验被广泛用于过敏性鼻炎的诊断,但这两种检查在基层医院并未广泛开展。而大多数医院均可进行血常规和总IgE的检测。在我们之前的研究中,我们发现外周血和组织嗜酸性粒细胞增多可能支持AR的诊断。本研究旨在评估ATH患儿血液中的炎症细胞和总IgE是否可用于ATH过敏状态的预测。研究方法1.回顾性分析了 234名接受腺样体切除术和/或扁桃体切除术儿童的临床资料。2.记录患儿手术前的血常规参数,包括中性粒细胞计数、嗜酸性粒细胞计数、嗜碱性粒细胞计数、淋巴细胞计数和MPV（平均血小板体积）等数值,并计算中性粒细胞对淋巴细胞、嗜酸性粒细胞对淋巴细胞、嗜碱性粒细胞对淋巴细胞的比值。3.在手术前测试总IgE以及常见过敏原的特异性IgE。4.在过敏组和非过敏组之间比较上述参数,评估血液炎症细胞、总IgE在预测患儿过敏状态方面的价值。研究结果1.35.47%的ATH儿童特异性IgE检测阳性,其中粉尘螨（d2）、屋尘螨（d1）和霉菌（mx2）是最常见的过敏原。2.在ATH儿童中,吸入性过敏原阳性组和食物过敏原阳性组外周血嗜酸性粒细胞计数、嗜酸性粒细胞/淋巴细胞值和血清总IgE均显着升高（分别为:p＜0.001 和 p＜0.001,p＜0.001 和 p=0.003,p＜0.001 和 p＜0.001）。食物过敏原阳性组ATH患儿外周血嗜碱性粒细胞计数显著高于非过敏组（p=0.001）。3.作受试者工作特征曲线（ROC）分析的结果表明,全身总IgE在诊断ATH患儿过敏方面具有显著的优势,其临界值为46.55及以上{曲线下面积（AUC）=0.837[95%CI:0.788 至 0.886];p＜0.001;敏感性:0.88;特异性:0.669}。4.外周血嗜酸性粒细胞计数和嗜酸性粒细胞对淋巴细胞比值也能预测ATH儿童过敏测试的阳性结果,临界值为0.295[AUC=0.721（95%CI:0.652至 0.789）;p＜0.001;敏感性:0.467;特异性:0.907]和 0.082[AUC=0.685（95%CI:0.614 至 0.756）;p＜0.001;敏感性:0.489;特异性:0.815]。研究结论通过观察ATH患儿外周血中总IgE、嗜酸性粒细胞计数和嗜酸性粒细胞对淋巴细胞比值可以预测患儿过敏的存在,这将指导我们对ATH进行精准治疗,并显著降低医疗成本。研究背景腺样体肥大（Adenoid Hypertrophy,AH）也称为增殖体肥大,是儿童时期的一种常见病和多发病。大约1/3的年龄小于7岁的儿童存在腺样体肥大;7-10岁的儿童中,约1/5的儿童存在腺样体肥大;10-15岁的儿童中,腺样体肥大的比例约为10%。而在过敏性鼻炎（Allergic Rhinitis,AR）患儿中,腺样体肥大的发生率约为46.4%。腺样体肥大常见的症状有鼻塞、睡眠呼吸暂停、打鼾、复发性中耳炎、咽鼓管功能障碍、复发性鼻窦炎等,这些症状或并发症与过敏性鼻炎症状相似,并在伴有过敏性鼻炎的患儿中更为常见。AH与AR更具有相关性,这是因为鼻咽部与鼻腔的解剖位置最接近,腺样体与呼吸道过敏原的接触可导致AH的发生,因此AR是AH的危险因素。鼻黏膜中免疫球蛋白E（Immunoglobulin E,IgE）介导的炎症反应在这两种疾病的发生发展中起了重要作用。腺样体切除术是目前儿童腺样体肥大最主要的治疗方式,手术能改善患儿鼾症和张口呼吸等与阻塞相关的症状,但并不是所有患儿术后上气道阻塞症状都能缓解,超过1/3的患儿在腺样体切除术后仍然会有不同程度的气道阻塞问题,而合并AR的腺样体肥大患儿更易出现这类情况。在AH患儿中常发现呼吸道过敏的存在,而且呼吸道过敏在AH的发生、发展中起到了一定的作用。通过对AH患儿进行半胱氨酰白三烯（Cysteinyl Leukotriene,LT）LTC4、LTD5 的测定,发现 LTC4 和 LTD5参与了腺样体的增殖肥大,且其表达水平与AH的增生程度呈正相关。血清LTB4是参与AH的另一个重要炎症因子,其在血清中的水平与AR、AH的严重程度相关。在第一部分的研究中,我们发现伴过敏性鼻炎的腺样体肥大患儿,其外周血及腺样体组织中嗜酸性粒细胞明显升高,且腺样体组织中白三烯、组胺、糖皮质激素等过敏相关受体的表达也明显升高。有研究显示孟鲁司特钠作为白三烯受体拮抗剂,在治疗腺样体肥大中的疗效显著。孟鲁司特钠联合鼻内激素（如糠酸莫米松）较单纯应用鼻内激素治疗儿童腺样体肥大能获得更好的临床疗效。AR伴AH患儿接受孟鲁司特钠、氯雷他定联合糠酸莫米松治疗后,治疗效果显著提升,且疾病复发概率下降。《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南》（2020年）明确指出,对于轻度及中度OSA患儿,经临床评估为腺样体和（或）扁桃体肥大,特别是腺样体肥大患儿,除外其他口腔颌面及上气道梗阻问题后,推荐鼻用糖皮质激素和孟鲁司特钠作为治疗药物;尤其是合并鼻塞、流涕、喷嚏及闭塞性鼻音等鼻炎症状的患儿,鼻用糖皮质激素可作为推荐使用。其中,对于中重度OSA且明确伴腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿,腺样体和（或）扁桃体切除仍为首选推荐。指南中建议药物保守治疗使用年龄＞2岁,鼻用糖皮质激素用药时间通常为6周,白三烯受体拮抗剂用药疗程建议3个月。指南中没有对患儿是否合并AR做出区分。本研究,我们纳入3-12岁的AH患儿236例,分析3个月的药物保守治疗包括鼻喷激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂）、抗组胺药（氯雷他定颗粒）、白三烯受体拮抗药（孟鲁司特钠咀嚼片）对AH合并或不合并AR的患儿的具体治疗效果,为临床腺样体肥大的个性化治疗提供参考依据。研究方法1.选择2019年10月～2021年4月在日照市人民医院耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊的腺样体肥大儿童236例,根据是否合并AR分为AH组123例及AH+AR组113例。2.所有患儿均接受3个月的药物治疗,包括鼻喷激素（糠酸莫米松鼻喷雾剂）,抗组胺药（氯雷他定颗粒）,白三烯受体拮抗药（孟鲁司特钠咀嚼片）。3.比较两组间药物治疗前后精细电子鼻咽镜下腺样体堵塞后鼻孔的程度。4.采用视觉模拟量表（VAS）对患儿药物治疗前后的阻塞症状（打鼾、张口呼吸、鼻塞）及过敏症状（流涕、鼻痒、打喷嚏）进行评估。研究结果1.一般资料。AH组共123例患者,年龄为6.0（4.0,8.0）岁,其中男性患儿78例（63.4%）。AH+AR组共113例患者,年龄为6.0（4.0,7.5）岁,其中男性患儿76例（67.3%）。两组患儿年龄之间无统计学差异（P=0.683）;两组患者均是男性比例较高,两组间比较无统计学差异（P=0.538）。2.治疗前鼻内镜测量,AH组患儿腺样体阻塞后鼻孔程度百分比78.0（64.0,87.0）和AH+AR组百分比79.0（64.0,88.0）,两组间没有差异（P＞0.05）。AH组患儿腺样体阻塞后鼻孔程度在治疗后1个月下降为76.0（61.0,85.0）、治疗后2个月下降为76.0（57.0,81.0）、治疗后3个月下降为75.0（55.0,80.0）。AH+AR组患儿腺样体阻塞后鼻孔程度在治疗后1个月下降为78.0（61.0,83.5）、治疗后2个月下降为72.0（57.0,78.0）、治疗后3个月下降为68.0（53.0,74.0）。AH+AR组患儿腺样体阻塞后鼻孔的程度改善幅度明显大于AH组患儿（P＜0.001）。3.临床症状VAS评分与治疗前比较,AH+AR组患儿鼻塞、打鼾症状VAS评分的下降幅度在治疗后2个月、治疗后3个月明显大于AH组患儿（P＜0.001）;患儿张口呼吸症状VAS评分在治疗2个月和3个月后AH+AR组下降幅度明显大于AH组患儿（P＜0.01）;治疗后1个月、治疗2个月和3个月后,AH+AR组患儿鼻痒、打喷嚏、流涕症状评分下降幅度明显大于AH组患儿（P＜0.001）。研究结论腺样体肥大是否合并AR会显著影响药物治疗的效果。积极治疗AR可有效缩小腺样体体积及改善患儿的临床症状。对于多数腺样体肥大伴AR的患儿,药物治疗可以明显降低手术的可能性。但是对于不合并AR的腺样体肥大患儿,药物治疗后临床症状改善不佳,符合手术指征的单纯AH患者应及时手术治疗。