形寒寒饮则伤肺

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  摘要:本文论述了《内经》中“形寒寒饮则伤肺”理论,指出“外内合邪”导致的寒蕴肺证的肺系疾病,及其临床用药,为临床预防和治疗提供理论依据。
  关键词:形寒寒饮则伤肺;外内合邪
  《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆上行。”其明确指出了肺脏疾病的病因—形寒和寒饮,内外两寒相互影响;病机—内外皆伤,症状—肺气上逆,咳嗽,呼吸困难等症状。
  1寒邪的认识
  寒邪有外、内之分。内外是就人之身体而言,发生于人体之外的寒为外寒,产生于体内的寒为内寒。寒客肌表,郁遏卫阳者,称为“伤寒”;寒邪直中于里,伤及脏腑阳气者,成为“中寒”。柯韵伯言“天之寒气”、“地之寒气”发生于人体之外,所以是外寒。而“喜食生冷,酷嗜瓜果”的寒气,从外而来,当然也是外寒。内寒则是寒从中生,是指机体阳气虚衰,温煦气化功能减退,虚寒内生,或阴寒之气弥漫的病理状态。
  形寒寒饮指出外内两种寒邪侵袭人体而伤肺,形寒和寒饮皆为外寒,两寒相加则人体阳气受损,在内形成内寒,造成了寒饮伤肺的症状。
  1·1形寒的认识
  形寒指以寒为代表的外感性病因,由于寒邪具有寒冷、凝结、收引,其对肺气的束缚使肺失宣发而发病。外感寒邪,皮毛为肺之合,皮毛受邪则从其外内传于肺。肺为娇脏,病理上,外感六淫之邪从皮毛或口鼻而入,常易犯肺而为病[1]。
  早在《内经》中就明确的指出寒邪伤肺。肺主皮毛,开窍于鼻,通于天气,所以外感之邪,首先侵犯肺系。肺为娇脏,既畏寒,又畏热,而尤畏寒邪。《灵枢·百病始生》曰:“重寒伤肺”,是指寒邪侵犯机体则肺先受病,若再饮冷,脾胃受寒,母病传子,则更伤肺病,内外合邪,故为“重寒”。张景岳亦明确指出:“外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪。”验之临床,咳喘之病因风寒首发或诱发者亦为最多。《内经》还十分重视五运六气变化对人体及疾病的影响,指出寒气流行之年多发生咳病[2]。如《难经·四十九难》指出“形寒饮冷则伤肺”意思是外感寒邪、冷食冷饮可损伤肺脏。
  目前寒邪本质的研究主要从气象因素的寒入手。研究[3]应用气象因子数据,使寒邪得到直观解释,选取中医辨证均为寒邪外侵型的慢性支气管炎、支气管哮喘、类风湿性关节炎三种疾病,并应用气象因子数据对其量化分析。寒邪对呼吸系统的影响试验表明冷暴露后易患呼吸系统感染及诱发加重某些呼吸系统疾病[4]。有研究[5]发现急性冷暴露后大鼠下呼吸道及血液免疫防御功能降低。有研究[6]发现寒冷刺激可能促进SO2对呼吸道的损伤,环境寒冷亦可对呼吸道局部免疫能力产生影响,温度可以改变粘膜的渗透性和毛细血管阻力,冷气流来到时,毛细血管阻力增高,渗透性降低。冬季比较干燥,鼻粘膜容易发主一些微细的皱裂,使得病毒易于入侵。气温下降时,鼻腔局部温度下降到32℃左右,这个温度非常适合病毒的繁衍长[7]。洪广祥[8]指出慢阻肺患者对寒冷和气温变化极为敏感;常易感冒和继发感染,而引发病情的反复和急性加重。刘海瑜[9]指出寒邪不仅与绝对温度有关,而且与温差密切相关。寒冷亦可使呼吸道黏膜的穿透性降低,毛细血管收缩,使生物性因素及部分非生物性因素易于侵入气道从而诱发呼吸道感染疾病的发生。郑有飞等[10]指出寒冷对呼吸道生理功能有明显的影响,当正常人吸入冷空气后,时间肺活量变化不大,但慢性支气管炎患者吸入冷空气后时间肺活量会下降。英国的一项研究显示[11],呼吸系统疾病的就诊人数与其前15d的日平均气温有很强的关联,尤其是在温度降至5℃以下时。张伟[12]等将COPD模型大鼠放入-20℃冰箱里冷冻5min/d、连续8d进行二次造模而成的寒痰阻肺证大鼠的呼吸道症状较为明显。
  现代人应用空调过凉、气候的温差过大、汗出当风都是引起肺病常见的原因,尤其是慢性阻塞性肺疾病的病人咳嗽常常复发于冬季,正是因冬季寒冷,寒邪最易郁闭肺气,卫阳受遏,导致肺气上逆而病。
  1·2寒饮的认识
  寒饮指过度生冷的饮食,长期服药大量的寒凉药物,引起的阳气郁遏,阴寒内盛。因为肺与脾胃同起于中焦,生冷过度,寒氣循经脉使肺气受寒凝滞,必然影响宗气和卫气的升发[2]。
  《读医随笔·论喘》曰“气之呼吸,取道肺脘,而胃脘附之,二脘者气之所并行也。”因此,寒凉食物入胃,则寒凉之浊精上归于肺,造成娇嫩之肺脏受损,肺阳被遏,卫气受束,呼吸不利则伤肺。《素问·咳论篇》云:“其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”说明进食冷饮,可使寒气沿肺经进入肺中损伤肺气。肺的经脉。《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉细急”即寒气入肺后,不仅能凝湿成饮而且还可引起肺经拘挛,故可引发咳喘。《类编摘编·素问灵枢类纂约注》指出“今人惟知形寒为外伤寒。而不知饮冷为内伤寒。” 《医学明理》中“肺主气,形寒饮冷则伤肺,故其气逆而上行,冲冲而气急,喝喝而息数,张口抬肩,摇身掀肚者,是为喘。”明确指出饮冷能诱发哮喘。
  在现代研究中,窦金明[13]调查结果显示:3.74%的患儿在进食冷饮之后哮喘发作。田美欣[14]指出小儿饮食不知饥饱寒热,过食生冷可伤及脾胃阳气,而致寒饮痰湿内生,引发咳喘。臧笑薇[15]指出过食寒凉饮食,损伤脾胃阳气,累及一身阳气不足。一身阳气不足,必致肺阳也亏。
  在临床上常见的慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等疾病常因饮食寒凉、冷饮而发病。现代人嗜食冷饮的饮食习惯,尤其小孩喜食冷冻制品导致的肺咳正是寒饮伤肺的体现。
  2外内合邪伤肺
  形寒寒饮造成中阳衰败,形成脾胃阳虚,最终导致整体阳虚,而卫外不顾,复感寒邪则致肺伤,形成肺寒,即肺虚寒或肺阳虚。这种外内合邪最终造成脾阳损失则运化失常,肺阳损伤则水饮停聚,水寒射肺,肺失肃降必作喘。
  若寒邪外侵,内干于肺,轻则肺阳被遏,肺气阻塞不得宣通,重则肺中阳气受损。另外,饮食不节,嗜食寒凉,亦能损伤肺阳。形寒寒饮造成肺阳受损,肺阳的温煦、推动、升宣、兴奋等作用和运动趋向的功能失常。最终导致气道不利,布散水液的功能失常、水液输布运行失常等一系列伤肺的症状。   《灵枢·刺节真邪》曰“阴盛者则为寒,寒则真气去,去则虚,虚则寒。”这样就形成了越寒越虚,越虚越寒的恶性循环。这种外内合邪形成的伤肺就是:一方面受风寒之邪,自外而入;另一方面饮食寒气,自内从肺脉上入于肺,感受两寒,内外皆伤,气逆上升而伤肺。于少泓[16]指出认为寒饮蕴肺证的是由于外感或内伤等原因导致肺阳亏虚,肺津不化,复形寒饮冷,外内合邪,肺阳更伤,宣肃不行,以致出现与呼吸功能相关的行水功能严重失调,水饮内停伏肺,阳虚寒盛的证候。这样内外之寒合并伤肺,致使肺气失调,宣降失职,气逆而上,发生咳嗽,气喘,肺痨,肺胀。
  肺阳受损,势必影响水液的输布运行,导致水饮停聚,水道失调之患。肺阳受损痰饮为水液代谢障碍形成的病理产物,“肺为贮痰之器”。痰饮内伏于肺,必耗伤肺阳,使肺阳虚弱。反之肺阳亏虚,温化水液乏权,水湿停聚,又可聚为痰饮。水湿痰饮奎积于肺,而加重肺阳虚,由此可致呼吸不利,咯痰清稀色白量多,形寒背冷。这种“外内合邪”临床可见老慢支、肺气肿、哮喘病等疾病。
  3临床意义
  《读医随笔·论喘》曰“凡不分四时受寒即发,发则气闭迫塞欲死,滴水不入,彻夜无眠者,此上焦之风寒重于痰饮者也。”指出感受形寒的症状。这种“外内合邪”致肺病多表现为气逆、咳嗽、喘、肺气少、鼻鸣、咳唾血等症状。因此“形寒寒饮伤肺咳”的理论思想对我们临床工作有许多启迪。其一;认识肺病的病因病机:肺病的发病常因外内合邪,感寒而发。即使在炎热的夏季也常因纳凉感寒,冒雨涉水而发病,而且由轻至重,反复发作。其二;指导肺病预防:肺病由“外内合邪”所致,故应外避虚邪贼风,避免形寒伤肺,内调饮食,忌食生冷寒凉,顺应自然,从而减少咳病的发生。其三;指导肺病治疗:对于形寒寒饮伤肺以宣肺散寒,温化寒饮,调理肺胃,而且由肺胃失调所致的咳嗽,治疗上从肺胃着手。
  4中医治疗
  治疗这种外内合邪的肺病要内外兼治,历代医家多用温肺化饮、温胃化痰、利湿等方法,如用小青龙汤、麻黄汤等加减。《伤寒论纲目·咳嗽》指出“而小青龙所主。为水饮与表寒相合而咳者。真武汤所主。为水饮与里寒相合而咳者”。《诊法通论·医灯续焰》“形寒寒饮则伤肺,肺气少气、咳嗽鼻鸣。宜小青龙汤、麻黄汤之类。”《张氏医通·咳嗽》指出“咳逆倚息不得卧。小青龙汤主之。”但总的说来,不离“病痰饮者,当以温药和之”之宗旨。所用的方药为小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等,其中的药物多麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品。
  现代临床中多运用辛温之药治疗寒邪伤肺之证。徐艳玲[2]用小青龙汤治疗内外之寒合并伤肺之咳嗽。孙霞指[17]用六君子汤加白芥子,牛膝,补骨脂治疗慢性支气管炎。田美欣[14]等用杏苏散加减治疗感风寒性咳喘;用小青龙汤加减治疗外寒内饮合邪咳喘。邵国容[18]用小青龙汤加射干、板蓝根、地龙、蝉蜕治疗寒邪伏肺型咳喘。
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