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摘要：目的：探讨下丘脑垂体等中枢系统损伤或术后男性生殖及性功能保护可行性治疗方法。方法：我们选取2007年11月至2012年3月因垂体及下丘脑等神经中枢损伤或术后要求恢复生殖及性功能的患者46例，对入选病例首先进行下丘脑–垂体–性腺轴功能评估，AMS量表及IIEF-5量表规范评分，对患者一般情况进行检查及评估，无明显禁忌症者用短效雄激素补充和/或促性腺激素及中西结合等联合治疗，初始疗程12周后再次进行前述评估及复查，之后维持治疗及定期复查。结果：46例患者IIEF5评分均好转，41例不同程度恢复性生活，6例不同程度恢复精子生成。结论：通过短效雄激素和/或促性腺激素补充及中西结合等联合治疗，能对因下丘脑垂体损伤或术后所致下丘脑–垂体–性腺轴功能障碍后迟发型性腺功能减退而丧失的男性性功能及生殖能力能不同程度恢复和保护，部分患者恢复精子的产生。
关键词：神经中枢；促性腺激素；雄激素；男性迟发型性腺功能减退症
[Abstract]Objective：To investigate the hypothalamic pituitary and other central nervous system injury or postoperative male reproductive and sexual function protection feasibility method of treatment.Methods：We selected 2007 November to 2012 March for 46 cases of pituitary and hypothalamus and other central nervous injury or postoperative demanding the restoration of reproductive and sexual function of patients，the hypothalamus - pituitary - first assessed gonadal axis function in selected cases，AMS scale and IIEF-5 scale score of specification，inspection and assessment of the general condition of the patient，to lose because of injury or postoperative hypothalamus pituitary hypothalamic - pituitary - gonadal axis caused by dysfunction after late onset hypogonadism in male sexual function and reproductive ability of different degree of restoration and protection，produce sperm in part of the patients recovery the.
随着男科临床工作的展开，我们发现越来越多的因下丘脑垂体等中枢神经损伤或术后丧失性功能及生殖能力的男性患者，渴求恢复性功能及生殖能力。本院男科通过与神经外科等合作，对46例该类患者进行了探索性治疗，获得了较为满意的临床效果，现将有关资料报告如下：
一、资料与方法：
1、研究对象：2007年11月至2012年3月在本院男科就诊的神经中枢损伤或术后的男性患者，共46例，年龄18—39岁，术后病程6月—18年，均行生殖激素等相关内分泌、普通生化及相关肿瘤生化、重要器官X线B超及颅脑MRI等影像检查确诊及潜在肿瘤或肿瘤复发排除。
2、入选标准：均匀下丘脑、垂体、颅脑外伤或肿瘤手术史；生殖内分泌检查提示FSH、LH、T等均低于生理标准；MRI等检查初步排除潜在恶性肿瘤或肿瘤复发；与患者积极沟通，患者接受并愿意承担相关风险接受治疗。
3、治疗方法：十一酸睾酮胶囊，80—160mg每晨顿服；或尿促性腺激素，2000u 肌注每周两次；或绒促性腺激素，75u，肌注每周两次，均选用适当的补肾调理中成药辅助治疗，初始疗程12周。
4、结果评估：性功能恢复参考国际勃起功能指数（IIEF5）：正常勃起>22分，轻度障碍12-21分，中度障碍8-11分，重度障碍<7分；疗效痊愈指基本恢复性交，有效指近半数性交次数基本正常，显效指有成功性交，但成功频次低于半数，无效指治疗后无成功性交。精子恢复参考陈振文09年有关少弱奇精子症诊断标准①，初始疗程前及后分别评估。
5、统计处理：本组患者治疗前后IIEF5评分结果以（ ±S分）表示，采用SPSS10软件进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。对恢复精子生成未行统计处理，仅报告结果。
二、結果
1、46例该组患者治疗前后IIEF5评分结果：（ ±S P<0.05）
3、46例该组患者中有6例恢复精子生成，治疗前检查均无精子。
三、结论
使用促性腺激素或短效雄激素补充及中西联合治疗能对垂体下丘脑及大脑等中枢损伤或术后所致下丘脑–垂体–性腺轴功能障碍后迟发型性腺功能减退而导致的男性性功能障碍生殖能力的损伤能不同程度的恢复和保护。
四、讨论
在我们的男科临床工作中，发现很多大脑等中枢神经系统损伤或病变的患者，经神经内外科救治后患者生命得以生存，但很大部分患者生存质量明显下降，如性生活质量下降：性欲减退，勃起功能障碍，性快感缺失，精液质与量变化；体能及运动能力减退，易乏力疲劳，骨质疏松加快，肌肉量减少肌力减退；精神情感方面表现出易激惹，易烦躁不适，睡眠质量下降，或者反应迟钝木讷，极少数患者有情绪极度低落，有自杀的想法或行为；普遍存在代谢功能障碍，如血脂增高，向心性肥胖，部分伴随血糖浓度改变等；其中部分处生育年龄的患者出现明显生育力丧失；这类患者实质上是因神经中枢病变或手术后出现或加重了男性迟发型性腺功能减退症②，其中有很大部分渴求恢复性功能及生育能力，改善生活质量。既往神经内外科的治疗更多的是注重生命维系治疗，而疏于生存后生命质量及功能管控。我院男科从2007年开始，关注这类患者的要求并尝试进行相关治疗，通过2—7年临床观察，按临床科研设计纳入46例较典型的患者，治疗效果较满意：41例不同程度的恢复性生活，6例较年轻且病史较短的患者恢复精子的产生。 这类患者病理机制较为复杂，不同的患者虽然均为颅脑中枢病损，无论是肿瘤、脑卒中或脑外伤，但随病损原因、病程、个体差异及年龄等不同疗效有较大区别，相对神经中枢病理损伤较轻、病程较短、患者较年轻的，其疗效相对较满意。我们认为下丘脑—垂体—性腺轴功能损伤为主要致病機制。中枢神经的病损均有可能损伤这一功能轴：脑肿瘤从病变早期开始就有可能影响或损伤下丘脑及脑垂体功能；脑卒中及脑外伤均可导致下丘脑和脑垂体结构及功能改变；这些神经中枢的原发或继发病损及相关的手术治疗亦可导致下丘脑和脑垂体不可逆损伤，致下丘脑分泌GnRH功能减弱或丧失以及对T反馈不应答或应答迟钝；上述病因亦可同时或独立导致脑垂体损伤，导致其分泌FSH、LH等垂体激素障碍，从而导致睾丸分泌T等功能障碍。这类患者呈现出低促性腺激素性腺功能减退，FSH、LH、T均明显偏低，男性迟发型性腺功能减退症症状较典型。同时在诊治过程中也要注意是否合并有其他因中枢神经损害所致的内分泌功能障碍，如甲状腺功能减退等。
通过近7年的观察并进行尝试性治疗，我们发现大部分患者对短效雄激素的依从性较好③，几乎全部患者均能接受从（睾丸）性腺层面的雄激素补充治疗④，以短效雄激素制剂仿生理节律仿生理剂量补充，更能发挥其生理作用，并最大限度地恢复患者生理机能，包括代谢能力的好转、性能力的有限度恢复及生育能力的部分恢复；在临床过程中对于部分较年轻、病情较轻、发现及治疗较早的患者尝试行促性腺激素治疗，能刺激睾丸生成雄激素且可能对睾丸生精能力的恢复更有帮助，本组6例恢复精子生成的患者均在此范畴。对部分GnRH刺激实验反应正常的患者，提示其脑垂体功能基本正常，可以考虑使用GnRH泵皮下埋置，可能更能接近生理状态的激素分泌而发挥作用。在临床过程中，中医药的合理配合使用对患者临床症状的缓解很有帮助，其中医机理比较复杂，主要以补肾益精为主；目前我们西医对中医药该类治疗认识较为明确的机制之一为NO–cGMP–PDE5通路，改善血管内皮功能，对性功能及血管内皮功能的恢复和改善很有帮助。
本临床研究创新点在于学科交叉中其他学科易于疏忽的男科问题，收集病例有限，因而决定了研究结论可能存在一定的局限性。
参考文献：
[1]陈振文、谷龙杰、卢少明，男科在辅助生殖技术中的职责和作用，2009；23（11）；2–5
[2]邓春华、朱积川、王晓峰，男性性腺功能减退症诊疗手册。人民卫生出版社，2006
[3]潘连军、夏欣一、黄宇烽。雄激素缺乏与勃起功能障碍【J】.中华男科学杂志，2006，12（11）：1030–1034
[4]谷翊群。雄激素制剂在男科中的应用。中国男科学杂志，2006，20（5）：1–3
关键词：神经中枢；促性腺激素；雄激素；男性迟发型性腺功能减退症
[Abstract]Objective：To investigate the hypothalamic pituitary and other central nervous system injury or postoperative male reproductive and sexual function protection feasibility method of treatment.Methods：We selected 2007 November to 2012 March for 46 cases of pituitary and hypothalamus and other central nervous injury or postoperative demanding the restoration of reproductive and sexual function of patients，the hypothalamus - pituitary - first assessed gonadal axis function in selected cases，AMS scale and IIEF-5 scale score of specification，inspection and assessment of the general condition of the patient，to lose because of injury or postoperative hypothalamus pituitary hypothalamic - pituitary - gonadal axis caused by dysfunction after late onset hypogonadism in male sexual function and reproductive ability of different degree of restoration and protection，produce sperm in part of the patients recovery the.
随着男科临床工作的展开，我们发现越来越多的因下丘脑垂体等中枢神经损伤或术后丧失性功能及生殖能力的男性患者，渴求恢复性功能及生殖能力。本院男科通过与神经外科等合作，对46例该类患者进行了探索性治疗，获得了较为满意的临床效果，现将有关资料报告如下：
一、资料与方法：
1、研究对象：2007年11月至2012年3月在本院男科就诊的神经中枢损伤或术后的男性患者，共46例，年龄18—39岁，术后病程6月—18年，均行生殖激素等相关内分泌、普通生化及相关肿瘤生化、重要器官X线B超及颅脑MRI等影像检查确诊及潜在肿瘤或肿瘤复发排除。
2、入选标准：均匀下丘脑、垂体、颅脑外伤或肿瘤手术史；生殖内分泌检查提示FSH、LH、T等均低于生理标准；MRI等检查初步排除潜在恶性肿瘤或肿瘤复发；与患者积极沟通，患者接受并愿意承担相关风险接受治疗。
3、治疗方法：十一酸睾酮胶囊，80—160mg每晨顿服；或尿促性腺激素，2000u 肌注每周两次；或绒促性腺激素，75u，肌注每周两次，均选用适当的补肾调理中成药辅助治疗，初始疗程12周。
4、结果评估：性功能恢复参考国际勃起功能指数（IIEF5）：正常勃起>22分，轻度障碍12-21分，中度障碍8-11分，重度障碍<7分；疗效痊愈指基本恢复性交，有效指近半数性交次数基本正常，显效指有成功性交，但成功频次低于半数，无效指治疗后无成功性交。精子恢复参考陈振文09年有关少弱奇精子症诊断标准①，初始疗程前及后分别评估。
5、统计处理：本组患者治疗前后IIEF5评分结果以（ ±S分）表示，采用SPSS10软件进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。对恢复精子生成未行统计处理，仅报告结果。
二、結果
1、46例该组患者治疗前后IIEF5评分结果：（ ±S P<0.05）
3、46例该组患者中有6例恢复精子生成，治疗前检查均无精子。
三、结论
使用促性腺激素或短效雄激素补充及中西联合治疗能对垂体下丘脑及大脑等中枢损伤或术后所致下丘脑–垂体–性腺轴功能障碍后迟发型性腺功能减退而导致的男性性功能障碍生殖能力的损伤能不同程度的恢复和保护。
四、讨论
在我们的男科临床工作中，发现很多大脑等中枢神经系统损伤或病变的患者，经神经内外科救治后患者生命得以生存，但很大部分患者生存质量明显下降，如性生活质量下降：性欲减退，勃起功能障碍，性快感缺失，精液质与量变化；体能及运动能力减退，易乏力疲劳，骨质疏松加快，肌肉量减少肌力减退；精神情感方面表现出易激惹，易烦躁不适，睡眠质量下降，或者反应迟钝木讷，极少数患者有情绪极度低落，有自杀的想法或行为；普遍存在代谢功能障碍，如血脂增高，向心性肥胖，部分伴随血糖浓度改变等；其中部分处生育年龄的患者出现明显生育力丧失；这类患者实质上是因神经中枢病变或手术后出现或加重了男性迟发型性腺功能减退症②，其中有很大部分渴求恢复性功能及生育能力，改善生活质量。既往神经内外科的治疗更多的是注重生命维系治疗，而疏于生存后生命质量及功能管控。我院男科从2007年开始，关注这类患者的要求并尝试进行相关治疗，通过2—7年临床观察，按临床科研设计纳入46例较典型的患者，治疗效果较满意：41例不同程度的恢复性生活，6例较年轻且病史较短的患者恢复精子的产生。 这类患者病理机制较为复杂，不同的患者虽然均为颅脑中枢病损，无论是肿瘤、脑卒中或脑外伤，但随病损原因、病程、个体差异及年龄等不同疗效有较大区别，相对神经中枢病理损伤较轻、病程较短、患者较年轻的，其疗效相对较满意。我们认为下丘脑—垂体—性腺轴功能损伤为主要致病機制。中枢神经的病损均有可能损伤这一功能轴：脑肿瘤从病变早期开始就有可能影响或损伤下丘脑及脑垂体功能；脑卒中及脑外伤均可导致下丘脑和脑垂体结构及功能改变；这些神经中枢的原发或继发病损及相关的手术治疗亦可导致下丘脑和脑垂体不可逆损伤，致下丘脑分泌GnRH功能减弱或丧失以及对T反馈不应答或应答迟钝；上述病因亦可同时或独立导致脑垂体损伤，导致其分泌FSH、LH等垂体激素障碍，从而导致睾丸分泌T等功能障碍。这类患者呈现出低促性腺激素性腺功能减退，FSH、LH、T均明显偏低，男性迟发型性腺功能减退症症状较典型。同时在诊治过程中也要注意是否合并有其他因中枢神经损害所致的内分泌功能障碍，如甲状腺功能减退等。
通过近7年的观察并进行尝试性治疗，我们发现大部分患者对短效雄激素的依从性较好③，几乎全部患者均能接受从（睾丸）性腺层面的雄激素补充治疗④，以短效雄激素制剂仿生理节律仿生理剂量补充，更能发挥其生理作用，并最大限度地恢复患者生理机能，包括代谢能力的好转、性能力的有限度恢复及生育能力的部分恢复；在临床过程中对于部分较年轻、病情较轻、发现及治疗较早的患者尝试行促性腺激素治疗，能刺激睾丸生成雄激素且可能对睾丸生精能力的恢复更有帮助，本组6例恢复精子生成的患者均在此范畴。对部分GnRH刺激实验反应正常的患者，提示其脑垂体功能基本正常，可以考虑使用GnRH泵皮下埋置，可能更能接近生理状态的激素分泌而发挥作用。在临床过程中，中医药的合理配合使用对患者临床症状的缓解很有帮助，其中医机理比较复杂，主要以补肾益精为主；目前我们西医对中医药该类治疗认识较为明确的机制之一为NO–cGMP–PDE5通路，改善血管内皮功能，对性功能及血管内皮功能的恢复和改善很有帮助。
本临床研究创新点在于学科交叉中其他学科易于疏忽的男科问题，收集病例有限，因而决定了研究结论可能存在一定的局限性。
参考文献：
[1]陈振文、谷龙杰、卢少明，男科在辅助生殖技术中的职责和作用，2009；23（11）；2–5
[2]邓春华、朱积川、王晓峰，男性性腺功能减退症诊疗手册。人民卫生出版社，2006
[3]潘连军、夏欣一、黄宇烽。雄激素缺乏与勃起功能障碍【J】.中华男科学杂志，2006，12（11）：1030–1034
[4]谷翊群。雄激素制剂在男科中的应用。中国男科学杂志，2006，20（5）：1–3