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摘 要：本文以北京市丰台区东高地街道西洼地社区的10位贫困失能老人作为研究对象，通过实地研究的方式对贫困失能老人的生活状态进行深入了解。结合文献报告中的调查数据，对贫困失能老人的养老需求进行分析，对贫困失能老人面临的问题进行总结。根据我国现有的养老模式，对居家养老模式中的社区服务中存在的问题进行分析，并提出对策建议。
关键词：贫困失能老人 居家养老 社区服务
一、 引言
截至2014年底，中国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。中国毋庸置疑，已经进入了老龄化社会。中国社会的老龄化问题突出表现在“空巢化”、“高龄化”和“失能化”。截至2010年末，我国城乡失能、半失能老人约为3300万人，占老年人口综述的10.9%；其中完全失能老人约为1084.3万人，占老年人口总数的6.3%。据中国社会科学院及社会科学文献出版社联合发布的《社会蓝皮书：2014年中国社会形势分析与预测》，截至2014年末“失能老人”的总数已经超过3700万人。失能老人比一般的老人存在更多的生活困难，养老照护需求大、依赖度高、需求迫切。
二、贫困失能老人养老状况的实证研究
本次研究选取了丰台区东高地街道西洼地社区的10名贫困失能老人作为研究对象。此次研究所选取的10名老人生活贫困，无退休金及其他收入来源，无医疗保险，生活主要依靠儿女赡养，10人均有不同程度的失能，既包括独居的半失能老人，也包括由丈夫（妻子）照顾的重度失能老人。养老方式都为居家养老，由政府购买服务满足部分养老需求。
1.贫困失能老人的养老方式选择困境。研究选取的10位失能老人均为贫困老人，部分老人的治疗费用依靠积蓄，部分老人的生活费用主要由儿女供给。对于这类贫困失能老人老说，养老方式的选择是他们面临的非常大的困境。调查中有独居半失能老人，由于跌倒导致的下肢失能，可以依靠拐杖的帮助完成缓慢的行走，可以使用便盆自己上厕所，但是家务基本不能自己做，需要等儿女空闲时候帮忙。但是儿女由于工作原因，不能和老人一起居住，能够给予的照料也只是早上过来给老人做早饭和午饭，晚上来帮助老人洗碗，打掃屋子。夜晚通常只有老人自己居住。另外有失能老人已经完全丧失自理能力，由老伴作为主要护理人进行照料，儿女会在空闲时间帮助照顾，但不与老人共同居住。10老人都选择了居家养老的养老方式，实属无奈之举。繁重的家务和照顾自己或者病人都是非常大的挑战，对于他们来说，机构养老应该是较为省心省力的选择，在访谈中，10位老人及亲人也都提到机构养老的方便，但是也给出了没有选择机构养老的理由：
一是经济上的困难。对于没有养老保险和医疗保险的老人来说，养老费用和医疗费用是非常大的开支，尤其是对于完全失能的老人来说，需要大量使用一次性的床上用品，这让原本就不宽裕的生活更加雪上加霜。访谈中一位失能老人的护理者展示了老人每天需要铺盖和换洗的床上用品，一次性的床垫和成人纸尿裤都价格不菲。二是传统观念的束缚。访谈中的一位半失能老人说到：“总觉得还是在家比较好，怎么说都是自己的家里，我要是去了养老院，就没有家了，而且对儿女名声也不好听啊。”老人患有严重的风湿导致关节变形，原本行动已经困难，后因跌倒摔伤了腿部，现在只能依靠双拐或者拐棍行走。老人性格要强，十分担心自己的不便给儿女带来负担，坚持独居。因为被传统观念束缚，为了儿女的“名声”考虑，即使儿女建议她到机构养老，也被她多次拒绝。三是对养老机构服务质量的担忧。在访谈中，照顾瘫痪多年的妻子的老大爷说：“养老院照顾的再用心，终归比不上我用心，谁也没有我了解她。而且听说某些养老机构对待这种失能老人的态度特别差，衣服也不怎么给换，屋里也不给收拾，居住环境太差，担心她去了受委屈”对于养老机构服务质量的担心，使得很多人宁可自己照顾失能老人，也不愿意让失能的老人入住养老院。
基于经济条件的限制、传统观念的束缚和对养老机构服务质量的担忧，居家养老是贫困失能老人在窘迫的环境之下最终的选择。这种养老方式使得贫困失能老人自身和主要护理人都面临着繁杂的劳动，也要求他们掌握一定的护理知识和医学知识，这在很大程度决定了居家养老的贫困失能老人的生活质量。
2.独居失能老人的孤独感。在访谈中，一位独居的半失能老人表达了强烈的孤独感。她的儿女由于工作原因不与老人一同居住，虽然每天来给老人做饭，打扫卫生，但是由于时间紧张，通常做完家务就会离开，没有时间陪老人聊天。老人由于多年风湿加上腿部摔伤，行走十分困难，在拐杖的帮助下才能勉强行走，很难离开居住的屋子，长期的独自在家让老人产生了巨大的孤独感。丈夫刚刚去世不久的老人还未能从丧偶的阴影中走出来，无人陪伴的孤独感又让老人陷入了巨大的忧郁。街道的老年志愿者说：“她最喜欢我们去看她了，每次去她家探望她，她都不愿意让我们走，希望我们能多留下一会儿，陪她说说话，她太孤独了”。失能带来的不仅仅是身体行动上的不便，同时也给老人的生活带来了巨大的孤独。从前可以走出家门，和年龄相仿的老人相约聊天散步，而现在只能独自在家中生活。这种强烈的反差让老人心理十分不适。访谈中老人也几次落泪，担心自己的病情影响孩子们的生活，也畏惧每天夜晚独居出现安全问题，比如再次摔倒，丧偶之后更是觉得孤独，几次有想要轻生的念头，但是都被来探望她的社区老年志愿者们劝阻。实地调查的中走访了10名贫困失能老人的住处，对贫困失能老人以及主要看护人员进行了深入的访谈，在访谈中了解到他们的身体情况，现在的处境以及面临的问题。
三、贫困失能老人居家养老面临的问题
1.经济上的贫困。贫困失能老人经济上的贫困，是他们面临的主要问题之一，也是难以提升生活质量的关键所在。无养老保险和医疗保险使失能老人“因病致贫”、“因病返贫”。在医疗成为老年人的普遍需求与刚性需求的前提下，医疗费用成为老年人生活费用主要支出部分，封进等（2015）提出，65岁及以上样本的平均医疗支出约为0-64岁的4倍。对于无医疗保险的老年人来说，巨额医疗支出带来的经济上的贫困，是老年生活质量提高的“拦路虎”。 2.心理上的孤独。贫困失能老人面临的不仅仅是经济上的贫困，困扰着他们老年生活的还有心理上的孤独。由于他们很难出门进行活动，没有机会参与社会活动，这种处境不利于老年人的心理健康。刘颂（2007）在研究中得出结论：“有社会参与活动老年人的心理健康水平好于没有社会参与活动的老年人”。王辉（2013）等提到“老年人是各类心理疾患的高危人群”对于不能参与社会活动的失能老人来说，心理上的孤独感无法排解，容易形成较为严重的心理问题，影响老年人的心理健康。心理上的孤独感成为了阻碍失能老人恢复健康需要克服的另一个难题。
3.服务供给缺乏。《北京市养老服务设施专项规划》提出“9064”养老服务发展目标，即到2020年，90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。对于贫困失能老人来说，由于没有机构养老的经济条件，社区照顾服务，居家养老成为了最终选择。因而社区服务的数量和质量就成为了贫困失能老人提升老年生活质量的保证。对于贫困失能老人来说，社区所能提供的服务中，医疗服务和康复帮助是最为重要的。据章晓懿的调查结果显示，90%老人接受的服务来自于社区医院，老人对社区医院医护人员的服务态度持肯定态度，对获得的医疗服务的便利性尤为不满。在社区所能提供的康乐服务中，通常是在提供其他服务的同时陪同老人聊天，专业性和针对性相对不足。即使社区可以聘请医护人员进行上门的康复指导，也很难精准到每个失能老人的具体需要。
四、对于贫困失能老人养老问题的对策建议
1.完善失能老人评估体系，对于贫困失能老人给予生活补助。北京市家居养老（助残）项目规定本市户籍80周岁及以上老人可以得到高龄津贴。《关于建立经济困难的高龄和失能老年人补贴制度的通知》已经起草完成，有望明年1月实施，全市大约有4.8万各类困难老人可享受该补贴。但是根据北京市民政局估算，本市大约有15万老人处于失能状态。建议将失能老人的调查结果与家计调查结果相结合，在原有的高龄津貼和失能补助的基础上，对于贫困的失能老人给予更多的帮助，尤其是没有医疗保险的贫困失能老人，除生活上的补助之外，针对需要的医疗服务的情况予以适当的补贴，维持贫困失能老人必要的治疗的生活。
2.增加社区养老服务项目，针对失能老人的心理健康问题多加关注。社区现有的养老服务能够为贫困失能老人提供的帮助十分有限，针对每个社区的情况不同，服务机构应该在充分了解所服务的社区贫困失能老人的情况后，针对他们的需要，提供适合的多样化的服务。在政府购买项目的服务中体现机构的灵活专业特点，通过在社区招募志愿者，建立老年社区的稳定探访机制。尤其是对于独居的失能老人来说，定期的探访和陪伴是帮助她们建立生活信心的有效措施。在增加服务项目的过程中，除了身体上的康复指导之外，更需要关注老年人的心理健康，通过专业的社工对有心理问题的老年人进行疏导，帮助她们找到生活中的乐趣和意义，让贫困失能老人的晚年生活更加愉快。
3.对护理照料人员进行相关培训和指导。对于完全失能的贫困老人来说，居家养老的照料工作由亲人承担。对于主要护理人来说，照顾一名完全失能的老人是十分繁重的工作，并且需要许多康复知识。缺少相关知识的护理人往往在护理工作中频出状况，护理不当导致的褥疮往往会给失能老人带来更大的痛苦，老年人患有的高血糖等疾病会使伤口愈合缓慢，对于失能老人的身体康复造成非常大的阻碍。故建议对是失能老人的主要护理人进行相关培训，从饮食，护理等方面普及康复知识，帮助护理人学会正确的护理方式，更好的对失能老人进行日常照顾，加快康复的脚步，提升失能老人居家养老的生活质量。
五、结语
中国社会老龄化问题严重，城乡失能半失能老年人数逐渐增加，城市贫困失能老年人在居家养老的过程中面临着经济上的贫困、心理上的孤独、以及社区养老服务缺乏等问题。为了提升贫困失能老人的生活质量，本文提出了完善失能老人评估体系，对于贫困失能老人给予生活补助；增加社区养老服务项目，针对失能老人的心理健康问题多加关注；对护理照料人员进行相关培训和指导三条建议。希望通过政府补贴帮助贫困失能老人解决经济困难，通过社区服务质量的提高帮助贫困失能老人提升生活质量，使贫困失能老人真正可以“老有所养”。
参考文献：
[1]彭希哲，梁鸿，程远. 城市老年服务体系研究. 上海人民出版社.2006.
[2]杨蓓蕾. 构建面向生活质量的城市养老体系探析——以上海市为例. 同济大学学报. 2006（4）第94-100页.
[3]章晓懿，刘帮成. 社区居家养老服务质量模型研究——以上海市为例. 中国人口科学. 2011（3）第83-112页.
[4]胡宏伟，时媛媛，肖伊雪. 公共服务均等化视角下中国养老保障方式与路径选择. 华东经济管理，2003（1）.
[5]孔德影. 社会资本视角下我国城市失能老人养老服务保障问题研究.硕士论文. 2016.
[6]奚雪松，王雪梅，王凤娇，宇啸. 城市高龄化地区社区养老设施现状及规划策略. 规划师2013（1）第54-59页.
[7]封进、余央央、楼平易. 医疗需求与中国医疗费用增长—基于城乡老年医疗支出差异的视角.中国社会科学2015（3）第85-207页.
[8]刘颂.老年社会参与对心理健康影响探析. 南京人口管理干部学院学报. 2007（10）第38-40页.
[9]王辉马颖，孟灿，韦晓岑，赵烨，陈任，唐晓静，胡志，秦侠. 我国社会资本与老年心理健康研究的系统评价. 中华疾病控制杂志2013（4）第336-340页.
关键词：贫困失能老人 居家养老 社区服务
一、 引言
截至2014年底，中国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。中国毋庸置疑，已经进入了老龄化社会。中国社会的老龄化问题突出表现在“空巢化”、“高龄化”和“失能化”。截至2010年末，我国城乡失能、半失能老人约为3300万人，占老年人口综述的10.9%；其中完全失能老人约为1084.3万人，占老年人口总数的6.3%。据中国社会科学院及社会科学文献出版社联合发布的《社会蓝皮书：2014年中国社会形势分析与预测》，截至2014年末“失能老人”的总数已经超过3700万人。失能老人比一般的老人存在更多的生活困难，养老照护需求大、依赖度高、需求迫切。
二、贫困失能老人养老状况的实证研究
本次研究选取了丰台区东高地街道西洼地社区的10名贫困失能老人作为研究对象。此次研究所选取的10名老人生活贫困，无退休金及其他收入来源，无医疗保险，生活主要依靠儿女赡养，10人均有不同程度的失能，既包括独居的半失能老人，也包括由丈夫（妻子）照顾的重度失能老人。养老方式都为居家养老，由政府购买服务满足部分养老需求。
1.贫困失能老人的养老方式选择困境。研究选取的10位失能老人均为贫困老人，部分老人的治疗费用依靠积蓄，部分老人的生活费用主要由儿女供给。对于这类贫困失能老人老说，养老方式的选择是他们面临的非常大的困境。调查中有独居半失能老人，由于跌倒导致的下肢失能，可以依靠拐杖的帮助完成缓慢的行走，可以使用便盆自己上厕所，但是家务基本不能自己做，需要等儿女空闲时候帮忙。但是儿女由于工作原因，不能和老人一起居住，能够给予的照料也只是早上过来给老人做早饭和午饭，晚上来帮助老人洗碗，打掃屋子。夜晚通常只有老人自己居住。另外有失能老人已经完全丧失自理能力，由老伴作为主要护理人进行照料，儿女会在空闲时间帮助照顾，但不与老人共同居住。10老人都选择了居家养老的养老方式，实属无奈之举。繁重的家务和照顾自己或者病人都是非常大的挑战，对于他们来说，机构养老应该是较为省心省力的选择，在访谈中，10位老人及亲人也都提到机构养老的方便，但是也给出了没有选择机构养老的理由：
一是经济上的困难。对于没有养老保险和医疗保险的老人来说，养老费用和医疗费用是非常大的开支，尤其是对于完全失能的老人来说，需要大量使用一次性的床上用品，这让原本就不宽裕的生活更加雪上加霜。访谈中一位失能老人的护理者展示了老人每天需要铺盖和换洗的床上用品，一次性的床垫和成人纸尿裤都价格不菲。二是传统观念的束缚。访谈中的一位半失能老人说到：“总觉得还是在家比较好，怎么说都是自己的家里，我要是去了养老院，就没有家了，而且对儿女名声也不好听啊。”老人患有严重的风湿导致关节变形，原本行动已经困难，后因跌倒摔伤了腿部，现在只能依靠双拐或者拐棍行走。老人性格要强，十分担心自己的不便给儿女带来负担，坚持独居。因为被传统观念束缚，为了儿女的“名声”考虑，即使儿女建议她到机构养老，也被她多次拒绝。三是对养老机构服务质量的担忧。在访谈中，照顾瘫痪多年的妻子的老大爷说：“养老院照顾的再用心，终归比不上我用心，谁也没有我了解她。而且听说某些养老机构对待这种失能老人的态度特别差，衣服也不怎么给换，屋里也不给收拾，居住环境太差，担心她去了受委屈”对于养老机构服务质量的担心，使得很多人宁可自己照顾失能老人，也不愿意让失能的老人入住养老院。
基于经济条件的限制、传统观念的束缚和对养老机构服务质量的担忧，居家养老是贫困失能老人在窘迫的环境之下最终的选择。这种养老方式使得贫困失能老人自身和主要护理人都面临着繁杂的劳动，也要求他们掌握一定的护理知识和医学知识，这在很大程度决定了居家养老的贫困失能老人的生活质量。
2.独居失能老人的孤独感。在访谈中，一位独居的半失能老人表达了强烈的孤独感。她的儿女由于工作原因不与老人一同居住，虽然每天来给老人做饭，打扫卫生，但是由于时间紧张，通常做完家务就会离开，没有时间陪老人聊天。老人由于多年风湿加上腿部摔伤，行走十分困难，在拐杖的帮助下才能勉强行走，很难离开居住的屋子，长期的独自在家让老人产生了巨大的孤独感。丈夫刚刚去世不久的老人还未能从丧偶的阴影中走出来，无人陪伴的孤独感又让老人陷入了巨大的忧郁。街道的老年志愿者说：“她最喜欢我们去看她了，每次去她家探望她，她都不愿意让我们走，希望我们能多留下一会儿，陪她说说话，她太孤独了”。失能带来的不仅仅是身体行动上的不便，同时也给老人的生活带来了巨大的孤独。从前可以走出家门，和年龄相仿的老人相约聊天散步，而现在只能独自在家中生活。这种强烈的反差让老人心理十分不适。访谈中老人也几次落泪，担心自己的病情影响孩子们的生活，也畏惧每天夜晚独居出现安全问题，比如再次摔倒，丧偶之后更是觉得孤独，几次有想要轻生的念头，但是都被来探望她的社区老年志愿者们劝阻。实地调查的中走访了10名贫困失能老人的住处，对贫困失能老人以及主要看护人员进行了深入的访谈，在访谈中了解到他们的身体情况，现在的处境以及面临的问题。
三、贫困失能老人居家养老面临的问题
1.经济上的贫困。贫困失能老人经济上的贫困，是他们面临的主要问题之一，也是难以提升生活质量的关键所在。无养老保险和医疗保险使失能老人“因病致贫”、“因病返贫”。在医疗成为老年人的普遍需求与刚性需求的前提下，医疗费用成为老年人生活费用主要支出部分，封进等（2015）提出，65岁及以上样本的平均医疗支出约为0-64岁的4倍。对于无医疗保险的老年人来说，巨额医疗支出带来的经济上的贫困，是老年生活质量提高的“拦路虎”。 2.心理上的孤独。贫困失能老人面临的不仅仅是经济上的贫困，困扰着他们老年生活的还有心理上的孤独。由于他们很难出门进行活动，没有机会参与社会活动，这种处境不利于老年人的心理健康。刘颂（2007）在研究中得出结论：“有社会参与活动老年人的心理健康水平好于没有社会参与活动的老年人”。王辉（2013）等提到“老年人是各类心理疾患的高危人群”对于不能参与社会活动的失能老人来说，心理上的孤独感无法排解，容易形成较为严重的心理问题，影响老年人的心理健康。心理上的孤独感成为了阻碍失能老人恢复健康需要克服的另一个难题。
3.服务供给缺乏。《北京市养老服务设施专项规划》提出“9064”养老服务发展目标，即到2020年，90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老，6%的老人通过政府购买社区照顾服务养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。对于贫困失能老人来说，由于没有机构养老的经济条件，社区照顾服务，居家养老成为了最终选择。因而社区服务的数量和质量就成为了贫困失能老人提升老年生活质量的保证。对于贫困失能老人来说，社区所能提供的服务中，医疗服务和康复帮助是最为重要的。据章晓懿的调查结果显示，90%老人接受的服务来自于社区医院，老人对社区医院医护人员的服务态度持肯定态度，对获得的医疗服务的便利性尤为不满。在社区所能提供的康乐服务中，通常是在提供其他服务的同时陪同老人聊天，专业性和针对性相对不足。即使社区可以聘请医护人员进行上门的康复指导，也很难精准到每个失能老人的具体需要。
四、对于贫困失能老人养老问题的对策建议
1.完善失能老人评估体系，对于贫困失能老人给予生活补助。北京市家居养老（助残）项目规定本市户籍80周岁及以上老人可以得到高龄津贴。《关于建立经济困难的高龄和失能老年人补贴制度的通知》已经起草完成，有望明年1月实施，全市大约有4.8万各类困难老人可享受该补贴。但是根据北京市民政局估算，本市大约有15万老人处于失能状态。建议将失能老人的调查结果与家计调查结果相结合，在原有的高龄津貼和失能补助的基础上，对于贫困的失能老人给予更多的帮助，尤其是没有医疗保险的贫困失能老人，除生活上的补助之外，针对需要的医疗服务的情况予以适当的补贴，维持贫困失能老人必要的治疗的生活。
2.增加社区养老服务项目，针对失能老人的心理健康问题多加关注。社区现有的养老服务能够为贫困失能老人提供的帮助十分有限，针对每个社区的情况不同，服务机构应该在充分了解所服务的社区贫困失能老人的情况后，针对他们的需要，提供适合的多样化的服务。在政府购买项目的服务中体现机构的灵活专业特点，通过在社区招募志愿者，建立老年社区的稳定探访机制。尤其是对于独居的失能老人来说，定期的探访和陪伴是帮助她们建立生活信心的有效措施。在增加服务项目的过程中，除了身体上的康复指导之外，更需要关注老年人的心理健康，通过专业的社工对有心理问题的老年人进行疏导，帮助她们找到生活中的乐趣和意义，让贫困失能老人的晚年生活更加愉快。
3.对护理照料人员进行相关培训和指导。对于完全失能的贫困老人来说，居家养老的照料工作由亲人承担。对于主要护理人来说，照顾一名完全失能的老人是十分繁重的工作，并且需要许多康复知识。缺少相关知识的护理人往往在护理工作中频出状况，护理不当导致的褥疮往往会给失能老人带来更大的痛苦，老年人患有的高血糖等疾病会使伤口愈合缓慢，对于失能老人的身体康复造成非常大的阻碍。故建议对是失能老人的主要护理人进行相关培训，从饮食，护理等方面普及康复知识，帮助护理人学会正确的护理方式，更好的对失能老人进行日常照顾，加快康复的脚步，提升失能老人居家养老的生活质量。
五、结语
中国社会老龄化问题严重，城乡失能半失能老年人数逐渐增加，城市贫困失能老年人在居家养老的过程中面临着经济上的贫困、心理上的孤独、以及社区养老服务缺乏等问题。为了提升贫困失能老人的生活质量，本文提出了完善失能老人评估体系，对于贫困失能老人给予生活补助；增加社区养老服务项目，针对失能老人的心理健康问题多加关注；对护理照料人员进行相关培训和指导三条建议。希望通过政府补贴帮助贫困失能老人解决经济困难，通过社区服务质量的提高帮助贫困失能老人提升生活质量，使贫困失能老人真正可以“老有所养”。
参考文献：
[1]彭希哲，梁鸿，程远. 城市老年服务体系研究. 上海人民出版社.2006.
[2]杨蓓蕾. 构建面向生活质量的城市养老体系探析——以上海市为例. 同济大学学报. 2006（4）第94-100页.
[3]章晓懿，刘帮成. 社区居家养老服务质量模型研究——以上海市为例. 中国人口科学. 2011（3）第83-112页.
[4]胡宏伟，时媛媛，肖伊雪. 公共服务均等化视角下中国养老保障方式与路径选择. 华东经济管理，2003（1）.
[5]孔德影. 社会资本视角下我国城市失能老人养老服务保障问题研究.硕士论文. 2016.
[6]奚雪松，王雪梅，王凤娇，宇啸. 城市高龄化地区社区养老设施现状及规划策略. 规划师2013（1）第54-59页.
[7]封进、余央央、楼平易. 医疗需求与中国医疗费用增长—基于城乡老年医疗支出差异的视角.中国社会科学2015（3）第85-207页.
[8]刘颂.老年社会参与对心理健康影响探析. 南京人口管理干部学院学报. 2007（10）第38-40页.
[9]王辉马颖，孟灿，韦晓岑，赵烨，陈任，唐晓静，胡志，秦侠. 我国社会资本与老年心理健康研究的系统评价. 中华疾病控制杂志2013（4）第336-340页.