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摘要：目的：观察消肿止痛汤坐浴熏洗治疗混合痔术后水肿的临床疗效。方法：将430例患者随机分成对照纽212例和治疗组218例，治疗组为混合痔外剥内扎术后痔科洗剂熏洗坐浴，对照组为混合痔外剥内扎术后1：5000高锰酸钾溶液坐浴，观察两组术后水肿缓解程度。结果：治疗组在总有效率上优于对照组。结论： 消肿止痛汤坐浴熏洗是中医临床治疗混合痔术后水肿的有效方法，值得推广。
关键词：消肿止痛汤;坐浴熏洗;混合痔;术后水肿
[Abstract]Objective：To observe the effect of detumescence and acesodyneDecoction hip bath fumigation treatment of mixed hemorrhoids clinical efficacyafter edema.Methods：430 patients were randomly divided into control and 218cases of new and 212 cases of treatment group，treatment group for mixed hemorrhoids Milligan Morgan hemorrhoidectomy after hemorrhoid lotionfumigating and washing，the control group for the mixed hemorrhoidpostoperative 1：5000 hip bath of potassium permanganate solution，observe two groups of postoperative edema relieved degree.Results：the treatment group in the total efficiency is better than the control group.Conclusion：Xiaozhong Zhitong decoction hip bath fumigation is an effective method for clinical treatment of mixed hemorrhoid postoperative edema，worthy of promotion.
[keyword]Xiaozhongzhitong Decoction hip bath edema after operation of mixed hemorrhoids fumigating and washing
1 临床资料
1.1 一般资料 2013年6月—2014年10月期间，在我科随机抽取行混合痔外剥内扎术的患者430例，均于术后2-24小时内出现肛缘水肿。430例患者中男206例，女224例，年龄12-72岁，平均（43.7±8.6）岁，符合中医药管理局发布及实施的《中医肛肠科诊断疗效标准》[1]，诊断明确，有手术适应症，随机将其分为治疗组218例和对照组212例。两组患者在年龄、性别、疾病类别以及工作等方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法 a.手术方式：都采用混合痔外剥内扎术 b.要求手术顺利，无手术和麻醉并发症，观察术后肛缘水肿程度 c.药物制备：泽泻20克，丹皮25克，地榆20克，忍冬藤25克，川草乌各20克，桃仁20克，五倍子20克，大黄20克（后下），冰片2克（冲），统一用煎药机煎取药汁200ml，煎药程序（包括加水量、时间、加药顺序）统一 d.治疗方法：两组均口服地奥司明片和抗感染及对症治疗，保持大便通畅。（1）对照组：采用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，10-15分钟/次，2次/日（2）治疗组：痔科消肿洗剂坐浴，痔科消肿洗剂经中药煎药机煎煮并包装，每袋为200mL，备用，坐浴架上放坐浴盆，取1袋药液加热水至1500mL左右，先用热水熏，待水温至50℃-60℃时用纱布蘸药液轻轻擦洗患处，当水温达38℃-42℃时，嘱坐浸药液中，10-15分钟/次，2次/日。坐浴时做到边坐浴边做提肛运动，6天为1疗程，共2个疗程。2个疗程结束后判断疗效，并进行统计分析。
2 疗效观察
2.1 评价方法：水肿分级如下。Ⅰ度：创缘光滑元水肿。Ⅱ度;创缘轻度水肿，创面肉芽平整。Ⅲ度：创缘水肿明显，创面肉芽不平整。水肿缓解标准如下，显效：治疗后水肿程度下降2度或消失。有效：治疗后水肿程度下降1度。无效：治疗后水肿无缓解。
2.2 结果：见表1及表2，两组的肛缘水肿缓解程度及时间差异有统计学意义（P<0.05）
表1 两组术后肛缘水肿缓解程度
表2 两组术后肛缘水肿缓解时间
3讨论
3.1 现代医学认为 目前在我国治疗混合痔的手术方法主要为混合痔外剥内扎，术后常发生肛缘水肿，影响创面愈合，这往往与以下因素有关：1.手术中破坏了局部的解剖结构，使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路被破坏，造成血管壁通透性增高，或手术后创面压迫过紧，局部循环受阻，组织液滞留组织间，積液量增多 2.术后肛门疼痛反射性引起括约肌痉挛，导致局部血液和淋巴液回流受阻，血管通透性增高，加重了局部组织水肿 3.手术操作中残留的外痔皮肤过多或皮肤切口设计欠合理，缝合张力过大，引流不畅，皮桥内隐含曲张静脉或血栓，导致术后血液和淋巴液回流不畅 4.术后排便困难，及久蹲强努或腹泻频繁如厕，使皮桥活动过大。4.局部肛管及肛缘感染发炎，渗出物增加而引起炎性水肿。术后坐浴临床普遍采用1：5000高锰酸钾，起到清洁、收敛创面，预防感染，并通过减少分泌物渗出，起到一定的消肿作用，但也存在一定问题：a.高锰酸钾溶液配置难以精确掌握浓度，浓度过高具有腐蚀性，过低达不到清洁创面的要求 b.高锰酸钾溶液稳定性差，需现用现配，配置需要温水，且易失效。 3.2 传统中医学认为，肛肠病术后局部水肿是经络阻滞、气血凝滞、湿热下注，热毒内壅，经络受损，血行瘀阻肛门而引发，加上术中金刃所伤、筋脉横断、瘀血阻络，气机不利，气血运行不畅致气滞血瘀，或是创面湿热未净，濕热毒邪留滞不去，热毒内聚，下注魄门，总的病机应属湿热内蕴、经络阻滞，治宜清热利湿，活血止痛。中药熏洗坐浴是历史悠久的中医传统外治法，具有独特疗效，正如《医学流源》中指出：“外科之法，最重外治”，《外科启玄·疮疡宜溻浴洗论》云：“凡治疡肿，初起一二日之间，宜药汤洗浴熏蒸，不过取其开通腠理，血脉调和，使无凝滞之意，免其痛苦，宜清毒尔。”，熏洗坐浴使药力起到“药达病所，投之可至”的作用。中药熏洗坐浴时，不仅能清洁肛门病灶、粪污等毒邪，尚能促进经络的调节功能。
3.3 痔科消肿洗荆方药分析及作用机制：（1）组方中大黄有清热泻火、燥湿消肿、解毒的功效。《神农本草经》中记载：大黄，味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经。主下瘀血、血闭寒热、破症、积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、凉血解毒，通利水谷、调中化食、安和五脏。可用于实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿热黄疸，血热吐衄，目赤，咽肿，肠痈腹痛，痈肿疔疮，瘀血经闭，跌打损伤，外治水火烫伤。泽泻具有泄热、渗湿、利水的功效，《本草纲目》记载其具有“渗湿热，行痰饮，止呕吐，泻痢，疝痛，脚气”的功效。其性味甘、淡、寒，归肾、膀胱经。具有利水、渗湿、泄热之功效。用于治疗小便不利、水肿胀满、呕吐、泻痢、痰饮、脚气、淋病和尿血等。泽泻生于沼泽阴地，阴中微阳。邹樹曰：“夫泽泻为物不生于深水，而生于浅水，是以知其仅能引水上输，不能引津液上朝。不用其苗而用其根，是以知其力之所始必起于水中。其苗能出水面上于天气相接，是以知其力之所竟，可至于极上”。泽泻味甘，升阳渗湿;味咸，人肾润燥;气寒，滋阴和阳，清热泻火。它能滋肾燥，起阴气，养五脏，益气力;能消水，逐膀胱三焦停水。丹皮清热凉血、活血散瘀，地榆凉血止血、清热敛疮，桃仁活血祛瘀、润肠通便，五倍子收敛止血、涩肠止泻。冰片清热解毒，消肿止痛，敛疮生肌，开窍回苏，《本草衍义·卷十四》中记载，冰片“独行则势弱，佐使则有功”，历代主要将其作为引经药使用。忍冬藤清热解毒、祛风通络，《本草纲目》中说忍冬藤能治“一切风湿气及诸肿毒、疥癣、杨梅、诸恶疮，散热解毒”，称其既是“治风除胀解痢逐尸”之良药，又为“消肿散毒、治疮之良剂”，忍冬藤不仅可内服，而且是外用的良药，对于疖、疮、痈、肿，虫蛇咬伤、无名肿痛以及风湿、类风湿、跌打损伤等都有一定的治疗效果。五倍子宥收敛、涩肠、止血、解毒的功效。川草乌均味辛、苦、热，归心、肝、肾、脾经，具有祛风除湿，温经止痛等作用，主用风寒湿痹、关节疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛、跌打损伤、瘀血肿痛、麻醉止痛等，合用之时功效相须相使。诸药合用，可疏通气血、消肿止痛、利水渗湿、解毒祛腐、活血化瘀、生肌收敛，而起到退肿的作用。
（2）痔科消肿洗剂中大部分药物具有清热消肿括血止痛的作用。通过现代药理学研究表明：大黄具有清热解毒、抗菌消炎功效，临床上用于外科炎症性疾病：无名肿毒、局部外伤性血肿、小腿溃疡、乳腺炎、皮肤毛囊炎、疖肿、甲沟炎、急性扭伤、牙眼肿痛、口腔炎、烫伤、败血症。发挥退肿的实质是清除组织和血浆内炎性介质，显著降低危重症患者血清中肿瘤坏死因子、白细胞介素和内毒素水平。泽泻具有利尿、解痉、抗炎、免疫调节等作用。牡丹皮水煎剂能抑制炎症组织的通透性和前列腺索的生物合成，从而对多种急性炎症反应具有抑制作用;并且它不抑制特异性抗体的产生，不影响补体旁路途径的溶血活性，故在发挥抗炎作用的同时不影响正常的体液免疫功能。其中的丹皮总苷可显著抑制角叉菜胶诱导的鼠急性足爪肿胀和二甲苯诱导的鼠耳片水肿。牡丹皮的抗炎退肿作用机制是直接对抗炎症介质，抑制白细胞游走及抑制前列腺素E2的生物合成等。地榆含多种药用活性成分，主要为皂苷、鞣质和黄酮类，其中鞣质对蛋白质有沉淀作用，与创面接触后，组织蛋白质被凝固，造成一层被膜而呈收敛退肿作用，并能降低毛细血管的通透性。减少了渗出，从而减轻了组织水肿。桃仁具有抗炎、抗菌作用，有一定的抗血栓形成作用，其水煎物对二甲苯所致鼠耳部急性炎症有显著抑制作用。忍冬藤对于链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等，都有较强的抗菌作用，对于疖、疮、痈、肿，虫蛇咬伤、无名肿痛以及风湿、类风湿、跌打损伤等都有一定的治疗效果。川、草乌主要成分为生物碱，如乌头碱、去甲乌头碱等，能通过消化道或破损皮肤吸收，药理作用基本相似，主要有强心、改善血液循环、抗休克、抗炎、心肌保护、抗寒冷、提高耐缺氧能力、神经节肌肉阻断、镇痛及局麻等作用。川、草乌总生物碱对各种致炎剂所致的大鼠、小鼠均有显著的抑制作用，冰片的主要机制就是促进药物透皮吸收。同时本身也有抑菌和抗炎作用，局部外用冰片对感觉神经有轻微刺激、止痛和防腐作用。冰片有促进神经胶质细胞生长和分裂的作用。并且通过熏洗药液的温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，减轻炎性水肿，解除局部神经末梢的压力，使肌肉、股腱和韧带等组织松弛，从而收到明显的消肿。
综上所述，痔科消肿洗剂坐浴通过温热作用，使肛门局部血管扩张，缓解括约肌痉挛，促进血液和淋巴循环，消除和改善局部组织的瘀血和缺氧状态，减轻创面水肿，并且药物离子经创面吸收，增加了局部有效药物的浓度，直接针对病因、病灶发挥治疗作用，起到消肿止痛、疏通气血、解毒祛腐、活血化瘀作用，达到最终退肿的效果，且目前尚未发现不良反应，在临床应用中疗效肯定。
参考文献：
[1]国家中医药管理局，中医肛肠科诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1995.140
关键词：消肿止痛汤;坐浴熏洗;混合痔;术后水肿
[Abstract]Objective：To observe the effect of detumescence and acesodyneDecoction hip bath fumigation treatment of mixed hemorrhoids clinical efficacyafter edema.Methods：430 patients were randomly divided into control and 218cases of new and 212 cases of treatment group，treatment group for mixed hemorrhoids Milligan Morgan hemorrhoidectomy after hemorrhoid lotionfumigating and washing，the control group for the mixed hemorrhoidpostoperative 1：5000 hip bath of potassium permanganate solution，observe two groups of postoperative edema relieved degree.Results：the treatment group in the total efficiency is better than the control group.Conclusion：Xiaozhong Zhitong decoction hip bath fumigation is an effective method for clinical treatment of mixed hemorrhoid postoperative edema，worthy of promotion.
[keyword]Xiaozhongzhitong Decoction hip bath edema after operation of mixed hemorrhoids fumigating and washing
1 临床资料
1.1 一般资料 2013年6月—2014年10月期间，在我科随机抽取行混合痔外剥内扎术的患者430例，均于术后2-24小时内出现肛缘水肿。430例患者中男206例，女224例，年龄12-72岁，平均（43.7±8.6）岁，符合中医药管理局发布及实施的《中医肛肠科诊断疗效标准》[1]，诊断明确，有手术适应症，随机将其分为治疗组218例和对照组212例。两组患者在年龄、性别、疾病类别以及工作等方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法 a.手术方式：都采用混合痔外剥内扎术 b.要求手术顺利，无手术和麻醉并发症，观察术后肛缘水肿程度 c.药物制备：泽泻20克，丹皮25克，地榆20克，忍冬藤25克，川草乌各20克，桃仁20克，五倍子20克，大黄20克（后下），冰片2克（冲），统一用煎药机煎取药汁200ml，煎药程序（包括加水量、时间、加药顺序）统一 d.治疗方法：两组均口服地奥司明片和抗感染及对症治疗，保持大便通畅。（1）对照组：采用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，10-15分钟/次，2次/日（2）治疗组：痔科消肿洗剂坐浴，痔科消肿洗剂经中药煎药机煎煮并包装，每袋为200mL，备用，坐浴架上放坐浴盆，取1袋药液加热水至1500mL左右，先用热水熏，待水温至50℃-60℃时用纱布蘸药液轻轻擦洗患处，当水温达38℃-42℃时，嘱坐浸药液中，10-15分钟/次，2次/日。坐浴时做到边坐浴边做提肛运动，6天为1疗程，共2个疗程。2个疗程结束后判断疗效，并进行统计分析。
2 疗效观察
2.1 评价方法：水肿分级如下。Ⅰ度：创缘光滑元水肿。Ⅱ度;创缘轻度水肿，创面肉芽平整。Ⅲ度：创缘水肿明显，创面肉芽不平整。水肿缓解标准如下，显效：治疗后水肿程度下降2度或消失。有效：治疗后水肿程度下降1度。无效：治疗后水肿无缓解。
2.2 结果：见表1及表2，两组的肛缘水肿缓解程度及时间差异有统计学意义（P<0.05）
表1 两组术后肛缘水肿缓解程度
表2 两组术后肛缘水肿缓解时间
3讨论
3.1 现代医学认为 目前在我国治疗混合痔的手术方法主要为混合痔外剥内扎，术后常发生肛缘水肿，影响创面愈合，这往往与以下因素有关：1.手术中破坏了局部的解剖结构，使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路被破坏，造成血管壁通透性增高，或手术后创面压迫过紧，局部循环受阻，组织液滞留组织间，積液量增多 2.术后肛门疼痛反射性引起括约肌痉挛，导致局部血液和淋巴液回流受阻，血管通透性增高，加重了局部组织水肿 3.手术操作中残留的外痔皮肤过多或皮肤切口设计欠合理，缝合张力过大，引流不畅，皮桥内隐含曲张静脉或血栓，导致术后血液和淋巴液回流不畅 4.术后排便困难，及久蹲强努或腹泻频繁如厕，使皮桥活动过大。4.局部肛管及肛缘感染发炎，渗出物增加而引起炎性水肿。术后坐浴临床普遍采用1：5000高锰酸钾，起到清洁、收敛创面，预防感染，并通过减少分泌物渗出，起到一定的消肿作用，但也存在一定问题：a.高锰酸钾溶液配置难以精确掌握浓度，浓度过高具有腐蚀性，过低达不到清洁创面的要求 b.高锰酸钾溶液稳定性差，需现用现配，配置需要温水，且易失效。 3.2 传统中医学认为，肛肠病术后局部水肿是经络阻滞、气血凝滞、湿热下注，热毒内壅，经络受损，血行瘀阻肛门而引发，加上术中金刃所伤、筋脉横断、瘀血阻络，气机不利，气血运行不畅致气滞血瘀，或是创面湿热未净，濕热毒邪留滞不去，热毒内聚，下注魄门，总的病机应属湿热内蕴、经络阻滞，治宜清热利湿，活血止痛。中药熏洗坐浴是历史悠久的中医传统外治法，具有独特疗效，正如《医学流源》中指出：“外科之法，最重外治”，《外科启玄·疮疡宜溻浴洗论》云：“凡治疡肿，初起一二日之间，宜药汤洗浴熏蒸，不过取其开通腠理，血脉调和，使无凝滞之意，免其痛苦，宜清毒尔。”，熏洗坐浴使药力起到“药达病所，投之可至”的作用。中药熏洗坐浴时，不仅能清洁肛门病灶、粪污等毒邪，尚能促进经络的调节功能。
3.3 痔科消肿洗荆方药分析及作用机制：（1）组方中大黄有清热泻火、燥湿消肿、解毒的功效。《神农本草经》中记载：大黄，味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经。主下瘀血、血闭寒热、破症、积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、凉血解毒，通利水谷、调中化食、安和五脏。可用于实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿热黄疸，血热吐衄，目赤，咽肿，肠痈腹痛，痈肿疔疮，瘀血经闭，跌打损伤，外治水火烫伤。泽泻具有泄热、渗湿、利水的功效，《本草纲目》记载其具有“渗湿热，行痰饮，止呕吐，泻痢，疝痛，脚气”的功效。其性味甘、淡、寒，归肾、膀胱经。具有利水、渗湿、泄热之功效。用于治疗小便不利、水肿胀满、呕吐、泻痢、痰饮、脚气、淋病和尿血等。泽泻生于沼泽阴地，阴中微阳。邹樹曰：“夫泽泻为物不生于深水，而生于浅水，是以知其仅能引水上输，不能引津液上朝。不用其苗而用其根，是以知其力之所始必起于水中。其苗能出水面上于天气相接，是以知其力之所竟，可至于极上”。泽泻味甘，升阳渗湿;味咸，人肾润燥;气寒，滋阴和阳，清热泻火。它能滋肾燥，起阴气，养五脏，益气力;能消水，逐膀胱三焦停水。丹皮清热凉血、活血散瘀，地榆凉血止血、清热敛疮，桃仁活血祛瘀、润肠通便，五倍子收敛止血、涩肠止泻。冰片清热解毒，消肿止痛，敛疮生肌，开窍回苏，《本草衍义·卷十四》中记载，冰片“独行则势弱，佐使则有功”，历代主要将其作为引经药使用。忍冬藤清热解毒、祛风通络，《本草纲目》中说忍冬藤能治“一切风湿气及诸肿毒、疥癣、杨梅、诸恶疮，散热解毒”，称其既是“治风除胀解痢逐尸”之良药，又为“消肿散毒、治疮之良剂”，忍冬藤不仅可内服，而且是外用的良药，对于疖、疮、痈、肿，虫蛇咬伤、无名肿痛以及风湿、类风湿、跌打损伤等都有一定的治疗效果。五倍子宥收敛、涩肠、止血、解毒的功效。川草乌均味辛、苦、热，归心、肝、肾、脾经，具有祛风除湿，温经止痛等作用，主用风寒湿痹、关节疼痛、心腹冷痛、寒疝作痛、跌打损伤、瘀血肿痛、麻醉止痛等，合用之时功效相须相使。诸药合用，可疏通气血、消肿止痛、利水渗湿、解毒祛腐、活血化瘀、生肌收敛，而起到退肿的作用。
（2）痔科消肿洗剂中大部分药物具有清热消肿括血止痛的作用。通过现代药理学研究表明：大黄具有清热解毒、抗菌消炎功效，临床上用于外科炎症性疾病：无名肿毒、局部外伤性血肿、小腿溃疡、乳腺炎、皮肤毛囊炎、疖肿、甲沟炎、急性扭伤、牙眼肿痛、口腔炎、烫伤、败血症。发挥退肿的实质是清除组织和血浆内炎性介质，显著降低危重症患者血清中肿瘤坏死因子、白细胞介素和内毒素水平。泽泻具有利尿、解痉、抗炎、免疫调节等作用。牡丹皮水煎剂能抑制炎症组织的通透性和前列腺索的生物合成，从而对多种急性炎症反应具有抑制作用;并且它不抑制特异性抗体的产生，不影响补体旁路途径的溶血活性，故在发挥抗炎作用的同时不影响正常的体液免疫功能。其中的丹皮总苷可显著抑制角叉菜胶诱导的鼠急性足爪肿胀和二甲苯诱导的鼠耳片水肿。牡丹皮的抗炎退肿作用机制是直接对抗炎症介质，抑制白细胞游走及抑制前列腺素E2的生物合成等。地榆含多种药用活性成分，主要为皂苷、鞣质和黄酮类，其中鞣质对蛋白质有沉淀作用，与创面接触后，组织蛋白质被凝固，造成一层被膜而呈收敛退肿作用，并能降低毛细血管的通透性。减少了渗出，从而减轻了组织水肿。桃仁具有抗炎、抗菌作用，有一定的抗血栓形成作用，其水煎物对二甲苯所致鼠耳部急性炎症有显著抑制作用。忍冬藤对于链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等，都有较强的抗菌作用，对于疖、疮、痈、肿，虫蛇咬伤、无名肿痛以及风湿、类风湿、跌打损伤等都有一定的治疗效果。川、草乌主要成分为生物碱，如乌头碱、去甲乌头碱等，能通过消化道或破损皮肤吸收，药理作用基本相似，主要有强心、改善血液循环、抗休克、抗炎、心肌保护、抗寒冷、提高耐缺氧能力、神经节肌肉阻断、镇痛及局麻等作用。川、草乌总生物碱对各种致炎剂所致的大鼠、小鼠均有显著的抑制作用，冰片的主要机制就是促进药物透皮吸收。同时本身也有抑菌和抗炎作用，局部外用冰片对感觉神经有轻微刺激、止痛和防腐作用。冰片有促进神经胶质细胞生长和分裂的作用。并且通过熏洗药液的温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，减轻炎性水肿，解除局部神经末梢的压力，使肌肉、股腱和韧带等组织松弛，从而收到明显的消肿。
综上所述，痔科消肿洗剂坐浴通过温热作用，使肛门局部血管扩张，缓解括约肌痉挛，促进血液和淋巴循环，消除和改善局部组织的瘀血和缺氧状态，减轻创面水肿，并且药物离子经创面吸收，增加了局部有效药物的浓度，直接针对病因、病灶发挥治疗作用，起到消肿止痛、疏通气血、解毒祛腐、活血化瘀作用，达到最终退肿的效果，且目前尚未发现不良反应，在临床应用中疗效肯定。
参考文献：
[1]国家中医药管理局，中医肛肠科诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1995.140