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摘 要：目前我国大陆地区分级诊疗试点工作取得部分成效，同时面临众多问题。通过对我国台湾地区分级诊疗新举措进行研究，为我国大陆地区更好推进分级诊疗，深化医药卫生体制改革，缓解“看病难问题”提供参考与借鉴。
关键词：台湾地区 分级诊疗 转诊
由于目前医疗卫生资源配置不平衡，导致出现民众诊疗流向不合理等问题，分级诊疗成为缓解“看病难”问题的重要举措。2017年5月5日，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》要着力推进分级诊疗等5项制度建设。台湾地区自1986年，“医疗法”第88条提出建立分级医疗制度，1995年开始实施全民健保后，进一步推动了分级诊疗制度的发展。梁金刚（2015）对台湾地区分级诊疗体系的程序以及费用引导机制作了介绍。王辰旸（2016）从基层诊所及全科医生发展、健保补偿机制等方面对台湾地区分级诊疗的现状、特点做了分析。李银才（2016）对台湾地区分级诊疗机制的特征做总体概述。本文对台湾地区为推进分级诊疗而采取的一些最新措施做介绍，为大陆地区分级诊疗顺利试点提供借鉴。
一、大陆地区分级诊疗现状
1.成效。分级诊疗制度在我国许多城市先后试点推行，并取得顯著效果。杨坚（2016）大陆地区各省市的政策背景做分析，全国各地均发布相应文件，部分省市分级诊疗措施值得借鉴。赵红艳（2016）从服务提供者改革、患者、医保政策、医疗信息化等方面对分级诊疗试点过程中的探索进行分析。王敏（2017）认为目前分级诊疗制度试点成效主要变现在：一是人们对该制度的内容有了一定的了解，处于普及推广阶段；二是少部分人更能认识到该制度的便捷性和经济性；三是患者个人承担费用有小幅下降，但不足以让患者改变就医习惯；四是分流患者的优势效果有所体现（局部区域内），但不明显。
2.问题。我国分级诊疗制度试点过程中依然存在一定阻碍因素，限制了分级诊疗制度的快速推进。包括：患者就医习惯未完全改变，患者难以改变之前去大医院的首诊行为，缺乏在基层就诊的意愿；配套政策不完善，医疗机构之间存在利益博弈关系，影响分级诊疗进程；基层医疗服务机构服务设施、服务能力有限，首诊服务质量有待提高；转诊信息平台建设不完备，信息化发展水平有待提高，医疗资源共享也未完全实现。
二、台湾地区分级诊疗新举措
1.电子转诊平台。根据健保局统计2016年西医门诊经过转诊就医的达到200万次，平均每天6000次。传统转诊过程大多需要首诊健保定点的医院或诊所开具书面转诊单或使用医院自行开发转诊系统转诊至其他健保定点的医院或诊所，转诊单由开单医师签字盖章。自2017年3月1日开始，健保局开通电子转诊平台，当医师判断病人需要转诊时，可通过电子转诊平台选择合适的其他医院或诊所，根据2017年4月13日修订的《全民健康保险转诊实施办法》，健保医院或诊所需要保留一定的优先诊疗名额，当得到转诊医师响应之后病人直接到接受转诊的医院或诊所转诊柜台，以最快速度接受转诊医师诊治。电子转诊平台的开放增加了转诊方式的选择，病人的病情等资料可以以最快的速度进行传递，使转诊流程更加优化，促进分级诊疗进展。
图1 台湾地区电子转诊平台流程图。
2.转诊费用优惠。根据2017年1月《全民健康保险业务执行报告》显示，截止2016年12月，台湾地区设立西医医院477家，西医诊所10262家，还有中医医疗机构、牙医诊所以及众多医事服务机构，医疗机构数量众多，为民众就诊提供多种选择。医疗卫生服务体系将西医医院分为医学中心、区域医院、地区医院。为推动分级诊疗进展，卫生福利部2017年2月18日正式公告调整全民健康保险保险对象应自行负担门诊与急诊费用，于2017年4月15日起正式实施。经转诊至医学中心或区域医院下降40元；未经转诊至医学中心看病，门诊部分负担提高60元，具体见表1。通过减少转诊的负担费用，增加未转诊的负担费用，发挥健保的引导作用，“诱导”民众的诊疗行为，优先选择医院层级较低的医院或诊所。
3.健保云端药历系统。台湾地区的民众需要凭借健保IC卡进行诊疗，IC卡中的存放内容有基本数据、健保数据、医疗专区和卫生行政专区等4种信息，容量有限，仅能显示最近6次的就医纪录及60组处方数据，对于多种慢性病疾病的病患可能无法提供长期且充分的就医及用药数据，对于民众用药安全存在缺陷。
在此背景下，2013年7月健保局推出了“健保云端药历系统”。健保云端药历系统主要收载保险对象最近3个月在各个医保定点医疗机构的门、住诊用药纪录，并以患者为单位进行汇总，汇整成实时用药纪录。避免了因民众在不同院所就医，个人诊疗相关资料分散在不同医疗机构的情况。尤其是对于慢性病患者，容易发生因在不同医疗机构就医而重复开药、用药的情形，对慢性病的分级诊疗提供用药安全保障。
三、对我国大陆地区的建议
1.发展互联网医疗。2015年国务院办公厅发布《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号），文件中明确提到互联网对医疗服务模式的影响作用。据《中国互联网医疗发展报告2016》统计，2015年互联网医疗市场规模已达157.3亿元，其中移动医疗市场规模达2.7亿元，增长率为44.7%。互联网医疗在一定程度上实现医疗资源重新配置，尤其对于慢性病诊疗，在我国大陆地区以慢性病为突破口的分级诊疗试点工作中，发展互联网医疗对于分级诊疗具有重要意义。患者可以通过互联网与全国各地疾病专家进行沟通交流，通过线上与线下相结合的方式，对于需要进一步诊疗的疾病可自主选择医生预约挂号，与台湾地区的电子转诊平台存在一定相似性。
2.健全转诊配套制度。我国大陆地区目前尚未制定统一有效的转诊的标准、程序和监督管理方法，缺乏相应的配套制度。尽管我国许多城市已经出台相关文件对转诊的实施予以支持，但总体来看文件大多具有指导作用，操作性有待完善。同时发挥医疗保险制度对分级诊疗过程中的引导作用，比如增加对基层医疗机构的医保报销，进一步拉大各级医疗机构的报销比例，调整民众就诊选择。 3.构建诊疗信息平台。我国目前还未建立完整的健康档案和双向转诊信息平台，双向转诊机构之间还未实行医疗信息共享，缺乏有效沟通，也没有建立有效的转诊流程，院方无法查阅患者在对方医院的治疗情况，因此患者可能会进行无意义的、重复性的检查，影响治疗的连续性，使得治疗效果不理想。构建转诊信息平台，将患者在不同医疗机构的诊疗记录进行储存，加强不同医院之间的信息沟通，减少无意义、重复性检查，促进患者的合理用药，在推进分级诊疗的同时节省健保资源。
四、结语
随着我国分级诊疗工作的不断开展，在很多地区已经取得成效，但在很多方面不够完善。台湾地区通过电子转诊平台实现医疗资源可视化，对于合理转诊提供支持；通过调整门诊与急诊费用，鼓励基层首诊；通过构建健保云端药历系统，为转诊提供服务。通过借鉴台湾地区最新探索，同时结合我国的实际国情，建议发展互联网医疗、健全转诊配套制度、构建诊疗信息平台，进而不断深化医药卫生体制改革，发挥分级诊疗在缓解“看病难”问题、促进医疗资源有效利用的重要作用。
参考文献：
[1]国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/05/content_5191213.htm
[2]王辰旸，田侃，崔璨.台湾地区全民健保下分级诊疗制度之借鉴[J].中国医院管理，2016，（08）：73-75.vs
[3]梁金刚.台湾地区分诊体系经验与借鉴[J].中国社会保障，2015，（03）：82-83.
[4]李银才.医疗医保联动改革与分级诊疗机制：来自台湾地区的启示[J].卫生经济研究，2016，（09）：15-16.
[5]杨坚，谢添，金晶等.我国各省分級诊疗政策分析[J].中国卫生经济，2016，（01）：14-17.
[6]赵红艳，隋霞，梁铭会等.关于开展分级诊疗试点工作的实践和探索[J].中国医院，2016，（01）：23-25.
[7]王敏，余郭莉，黄玉梅等.分级诊疗制度实施障碍及应对策略研究[J].卫生经济研究，2017，（04）：15-18.
[8]高翔，张新宇，李硕等.社区居民双向转诊的下转意愿及其影响因素研究[J].中国全科医学，2017，（10）：1177-1180.
关键词：台湾地区 分级诊疗 转诊
由于目前医疗卫生资源配置不平衡，导致出现民众诊疗流向不合理等问题，分级诊疗成为缓解“看病难”问题的重要举措。2017年5月5日，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》要着力推进分级诊疗等5项制度建设。台湾地区自1986年，“医疗法”第88条提出建立分级医疗制度，1995年开始实施全民健保后，进一步推动了分级诊疗制度的发展。梁金刚（2015）对台湾地区分级诊疗体系的程序以及费用引导机制作了介绍。王辰旸（2016）从基层诊所及全科医生发展、健保补偿机制等方面对台湾地区分级诊疗的现状、特点做了分析。李银才（2016）对台湾地区分级诊疗机制的特征做总体概述。本文对台湾地区为推进分级诊疗而采取的一些最新措施做介绍，为大陆地区分级诊疗顺利试点提供借鉴。
一、大陆地区分级诊疗现状
1.成效。分级诊疗制度在我国许多城市先后试点推行，并取得顯著效果。杨坚（2016）大陆地区各省市的政策背景做分析，全国各地均发布相应文件，部分省市分级诊疗措施值得借鉴。赵红艳（2016）从服务提供者改革、患者、医保政策、医疗信息化等方面对分级诊疗试点过程中的探索进行分析。王敏（2017）认为目前分级诊疗制度试点成效主要变现在：一是人们对该制度的内容有了一定的了解，处于普及推广阶段；二是少部分人更能认识到该制度的便捷性和经济性；三是患者个人承担费用有小幅下降，但不足以让患者改变就医习惯；四是分流患者的优势效果有所体现（局部区域内），但不明显。
2.问题。我国分级诊疗制度试点过程中依然存在一定阻碍因素，限制了分级诊疗制度的快速推进。包括：患者就医习惯未完全改变，患者难以改变之前去大医院的首诊行为，缺乏在基层就诊的意愿；配套政策不完善，医疗机构之间存在利益博弈关系，影响分级诊疗进程；基层医疗服务机构服务设施、服务能力有限，首诊服务质量有待提高；转诊信息平台建设不完备，信息化发展水平有待提高，医疗资源共享也未完全实现。
二、台湾地区分级诊疗新举措
1.电子转诊平台。根据健保局统计2016年西医门诊经过转诊就医的达到200万次，平均每天6000次。传统转诊过程大多需要首诊健保定点的医院或诊所开具书面转诊单或使用医院自行开发转诊系统转诊至其他健保定点的医院或诊所，转诊单由开单医师签字盖章。自2017年3月1日开始，健保局开通电子转诊平台，当医师判断病人需要转诊时，可通过电子转诊平台选择合适的其他医院或诊所，根据2017年4月13日修订的《全民健康保险转诊实施办法》，健保医院或诊所需要保留一定的优先诊疗名额，当得到转诊医师响应之后病人直接到接受转诊的医院或诊所转诊柜台，以最快速度接受转诊医师诊治。电子转诊平台的开放增加了转诊方式的选择，病人的病情等资料可以以最快的速度进行传递，使转诊流程更加优化，促进分级诊疗进展。
图1 台湾地区电子转诊平台流程图。
2.转诊费用优惠。根据2017年1月《全民健康保险业务执行报告》显示，截止2016年12月，台湾地区设立西医医院477家，西医诊所10262家，还有中医医疗机构、牙医诊所以及众多医事服务机构，医疗机构数量众多，为民众就诊提供多种选择。医疗卫生服务体系将西医医院分为医学中心、区域医院、地区医院。为推动分级诊疗进展，卫生福利部2017年2月18日正式公告调整全民健康保险保险对象应自行负担门诊与急诊费用，于2017年4月15日起正式实施。经转诊至医学中心或区域医院下降40元；未经转诊至医学中心看病，门诊部分负担提高60元，具体见表1。通过减少转诊的负担费用，增加未转诊的负担费用，发挥健保的引导作用，“诱导”民众的诊疗行为，优先选择医院层级较低的医院或诊所。
3.健保云端药历系统。台湾地区的民众需要凭借健保IC卡进行诊疗，IC卡中的存放内容有基本数据、健保数据、医疗专区和卫生行政专区等4种信息，容量有限，仅能显示最近6次的就医纪录及60组处方数据，对于多种慢性病疾病的病患可能无法提供长期且充分的就医及用药数据，对于民众用药安全存在缺陷。
在此背景下，2013年7月健保局推出了“健保云端药历系统”。健保云端药历系统主要收载保险对象最近3个月在各个医保定点医疗机构的门、住诊用药纪录，并以患者为单位进行汇总，汇整成实时用药纪录。避免了因民众在不同院所就医，个人诊疗相关资料分散在不同医疗机构的情况。尤其是对于慢性病患者，容易发生因在不同医疗机构就医而重复开药、用药的情形，对慢性病的分级诊疗提供用药安全保障。
三、对我国大陆地区的建议
1.发展互联网医疗。2015年国务院办公厅发布《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号），文件中明确提到互联网对医疗服务模式的影响作用。据《中国互联网医疗发展报告2016》统计，2015年互联网医疗市场规模已达157.3亿元，其中移动医疗市场规模达2.7亿元，增长率为44.7%。互联网医疗在一定程度上实现医疗资源重新配置，尤其对于慢性病诊疗，在我国大陆地区以慢性病为突破口的分级诊疗试点工作中，发展互联网医疗对于分级诊疗具有重要意义。患者可以通过互联网与全国各地疾病专家进行沟通交流，通过线上与线下相结合的方式，对于需要进一步诊疗的疾病可自主选择医生预约挂号，与台湾地区的电子转诊平台存在一定相似性。
2.健全转诊配套制度。我国大陆地区目前尚未制定统一有效的转诊的标准、程序和监督管理方法，缺乏相应的配套制度。尽管我国许多城市已经出台相关文件对转诊的实施予以支持，但总体来看文件大多具有指导作用，操作性有待完善。同时发挥医疗保险制度对分级诊疗过程中的引导作用，比如增加对基层医疗机构的医保报销，进一步拉大各级医疗机构的报销比例，调整民众就诊选择。 3.构建诊疗信息平台。我国目前还未建立完整的健康档案和双向转诊信息平台，双向转诊机构之间还未实行医疗信息共享，缺乏有效沟通，也没有建立有效的转诊流程，院方无法查阅患者在对方医院的治疗情况，因此患者可能会进行无意义的、重复性的检查，影响治疗的连续性，使得治疗效果不理想。构建转诊信息平台，将患者在不同医疗机构的诊疗记录进行储存，加强不同医院之间的信息沟通，减少无意义、重复性检查，促进患者的合理用药，在推进分级诊疗的同时节省健保资源。
四、结语
随着我国分级诊疗工作的不断开展，在很多地区已经取得成效，但在很多方面不够完善。台湾地区通过电子转诊平台实现医疗资源可视化，对于合理转诊提供支持；通过调整门诊与急诊费用，鼓励基层首诊；通过构建健保云端药历系统，为转诊提供服务。通过借鉴台湾地区最新探索，同时结合我国的实际国情，建议发展互联网医疗、健全转诊配套制度、构建诊疗信息平台，进而不断深化医药卫生体制改革，发挥分级诊疗在缓解“看病难”问题、促进医疗资源有效利用的重要作用。
参考文献：
[1]国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/05/content_5191213.htm
[2]王辰旸，田侃，崔璨.台湾地区全民健保下分级诊疗制度之借鉴[J].中国医院管理，2016，（08）：73-75.vs
[3]梁金刚.台湾地区分诊体系经验与借鉴[J].中国社会保障，2015，（03）：82-83.
[4]李银才.医疗医保联动改革与分级诊疗机制：来自台湾地区的启示[J].卫生经济研究，2016，（09）：15-16.
[5]杨坚，谢添，金晶等.我国各省分級诊疗政策分析[J].中国卫生经济，2016，（01）：14-17.
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[7]王敏，余郭莉，黄玉梅等.分级诊疗制度实施障碍及应对策略研究[J].卫生经济研究，2017，（04）：15-18.
[8]高翔，张新宇，李硕等.社区居民双向转诊的下转意愿及其影响因素研究[J].中国全科医学，2017，（10）：1177-1180.