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目的：評价中心静脉压监测在感染性休克患者液体复苏过程中的价值。方法：回顾分析2013-01-01～2013-12-31我院东区ICU抢救治疗的23例感染性休克患者，对比分析CVP指导下的液体复苏28天实际死亡率与APACHEⅡ评分的统计学死亡率差别。结果：23例感染性休克患者中，在中心静脉压监测指导下实施液体复苏，最终28天死亡8例，死亡概率34.8%。实际28天死亡率显著低于APACHEⅡ评分预期死亡概率。结论：中心静脉压监测在感染性休克患者液体复苏过程中仍然具有参考价值。
关键词：中心静脉压；感染性休克；液体复苏
Objective：To evaluate the value of CVP monitoring in the process of fluid resuscitation for patients with septic shock.Methods：According to 23 cases of patients with septic shock after rescue treatment in Eastern ICU of our hospital from2013-01-01 to 2013-12-31，the differences between the actual mortality from fluid resuscitation with CVP monitoring within 28days and the statistical mortality from APACHEⅡwere analyzed contrastively.Results：Among 23 cases of septic shock，with CVP monitoring within 28 days，8 cases died from fluid resuscitation and the mortality was 34.8%.The actual 28-day mortality was significantly lower than expected mortality from APACHEⅡ.Conclusion：CVP monitoring is of reference value in the process of fluid resuscitation for patients with septic shock.
Keywords：CVP（central venous pressure）septic shock fluid resuscitation
感染性休克（septic shock），亦称脓毒性休克，是ICU多见和治疗较困难的一类休克。全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势。尽管近年来，在抗感染治疗和器官功能支持方面取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍然高达20-63%[1]。如何进一步降低感染性休克患者的病死率，提高感染性休克患者的抢救成功率仍然是ICU医师不断努力解决的医学难题。随着医学科学的发展和进一步，针对感染性休克的救治指南不断更新，感染性休克的救治成功率得到一定程度的提升。然而在感染性休克的液体复苏治疗方面仍然尚无一个明确的定论。如何合理的进行液体复苏治疗，避免复苏不足或复苏过度，依旧是临床迫切解决的问题。尽管目前有多种监测指标，如胸腔内血容量指数（ITBVI）左室舒张末期容积指数（LVEDVI）每搏量变异度（SVV）等在感染性休克患者液体复苏过程中可以更好的指导临床液体复苏，然中心静脉压（central venous pressure，CVP）以其监测方便，仍然是为数不多的监测指标被写入严重脓毒症与感染性休克治疗指南被广泛临床推广[1]。
本文通过回顾分析我院东区ICU 2013-01-01～2013-12-31抢救治疗的23例感染性休克患者，评价中心静脉压在感染性休克患者液体复苏过程中的价值。
1.资料与方法
1.1临床资料
感染性休克诊断标准：① 临床上有明确的感染；②有全身炎症反应（SIRS）存在；③收缩压低于90㎜Hg（1㎜Hg=0.133kPa）或较原基础值下降的幅度>40㎜Hg至少1h，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（<30ml/h）>1h，或有急性神志障碍[1]。
入选标准：符合感染性休克诊断标准。
排除标准：感染性休克诊断明确24小时后进入ICU进一步抢救、入住ICU抢救治疗<6h死亡、APACHEⅡ评分系统中慢性健康状况中所指的严重器官功能障碍或免疫功能受损病史中的任何一项（①.肝脏——肝活检证实有肝硬化及门静脉高压；有门静脉高压导致的上消化道出血史；或有肝功能衰竭/肝性脑病/肝性昏迷病史 ②.心血管——纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级 ③.呼吸——慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或做家务；或具有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重的肺动脉高压（>40㎜Hg）或呼吸机依赖史④.肾脏——正在接受慢性透析治疗 ⑤.免疫功能受损——患者已接受了可抑制抗感染能力的治疗。如免疫抑制剂、化疗、放疗、长期或近期使用大剂量类固醇，或患有足以抑制患者抗感染能力的疾病，如白血病、淋巴瘤、艾滋病（AIDS）等）救治过程中家属要求放弃治疗。
入选病例28例，排除5例，符合条件23例。其中男15例，女8例，平均年龄62.5岁；平均APACHEⅡ评分 25.8分，预期平均生存概率53.7%，死亡概率46.3%。
2.方法
所有入选病例，在感染性休克诊断确立后立即依据严重脓毒症和感染性休克指南实施中心静脉压（CVP）指导下液体复苏在内的早期集束化治疗及目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT）。 3.结果
通过中心静脉压（CVP）指导下液体复苏在内的早期集束化治疗及目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT），23例感染性休克病例28天死亡8例，死亡概率34.8%，明显低于预期平均死亡概率46.3%，与同期感染性休克患者抢救成功率相仿。
4.结论
严重全身性感染（severe sepsis）及感染性休克（septic shock）是ICU患者的首要死亡原因[2]。全球拯救全身性感染运动（surviving sepsis campaign）先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[3]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[4]。早期集束化治疗/目标导向治疗已成为严重脓毒症，特别是感染性休克的指南性治疗，可有效提高严重脓毒血症的抢救成功率。
随着对休克病理生理本质认识的深入，我们已认识到无论是否出现血压的降低，只要病人存在着有效循环的异常，病人即已发生休克，需要给予液体治疗。液体复苏是感染性休克重要的循环支持手段，是1CU中复苏技术的基石。通过液体治疗增加有效循环血容量改善组织灌注，维持组织细胞氧供需平衡，降低感染性休克患者的病死率[5]。恰当及时的液体复苏作为感染性休克的首要治疗措施得到公认[2]。液体复苏不足和液体复苏过度都影响生存率。在感染性休克液体复苏过程中，盲目的液体复苏往往导致严重并发症，如心血管并发症、脑水肿、腹腔室间隔综合征、肺水肿、肾功能不全、呼吸功能不全甚至机械通气等，加重病情，增加死亡风险[6]。需要对重症患者的血管内容量及其补液反应有一个正确的评估。
容量负荷试验仍然是目前临床中最为常用的方法，CVP和PAWP在经典的容量负荷试验中仍具有重要的临床价值[7]。因此临床常用中心静脉压（CVP）等来进行患者容量负荷的评判。中心静脉压（CVP）作为一压力性指标，常用于反映右心室的前负荷，这是由于CVP与心脏前负荷（即右室舒张末容积）呈正相关关系，因此临床上常常根据CVP的数值判断循环容量。尽管多项临床实验显示，CVP与心室舒张末期容积的关系受到心脏顺应性、血管紧张度的影响，同时还与胸腔内压、正压通气参数设置，自主呼吸强度以及心脏后负荷密切相关。单个的CVP数据由于受到上述影响因素的影响，对血容量的判读价值有限。准确性及敏感度不及胸腔内血容量指数（ITBVI）左室舒张末期容积指数（LVEDVI）每搏量变异度（SVV）脉压变异（PPV）等监测参数指标。但由于中心静脉压（CVP）监测方便，甚至仅需要一根深静脉导管通路即可实现，而不需要专门昂贵的监护设备支撑，使得其在基层医疗机构得以顺利开展。对于同一病人在上述影响因素连续存在，且得以充分考虑的情况下，CVP仍然可以作为基础监测指标，用于感染性休克患者液体复苏，且动态变化△CVP更具临床价值。因此仍然被作为为数不多的临床监测指标被写入严重脓毒症与感染性休克治疗指南被广泛临床推广。近年来，多项临床指南，特别是严重脓毒症与感染性休克治疗指南也基于上述原因提出了危重病患者的血流动力学指标的“适宜”范围（8～12㎜Hg），并提示在CVP>12㎜Hg进行液体复苏需更为谨慎[8]。
因此，CVP仍可作为感染性休克液体复苏治疗，特别是早期6h内液体复苏治疗的可靠指标，可用于临床监测指导。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）中国实用外科杂志 2007年1月第27卷第1期 P7-13
[2]Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004；32：858-873
[3]Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008.Crit Care Med 2008；36：296-327
[4]刘京涛 马朋林 循证与认知：感染性休克指南2012 更新中国急救醫学2013年1月第33卷第1期 P5-7
[5]方雪玲，方强，蔡国龙，等.液体复苏对重症脓毒症患者黏附分析及血流动力学的作用。中国危重病急救医学，2006，18：539-541
[6]Bellamy MC.Wet，dry or somsthing else[J].Br J Anaesth，2006，97（6）：755-757
[7]郑俊波，王洪亮，于凯江 严重脓毒症患者的容量负荷判断 中国急救医学 2013年2月第33卷第2期 P98-100
[8]徐颖 顾琴 感染性休克早期液体管理及中心静脉压水平对预后的影响 中国急救医学2012年9月第32卷第9期 P778-781
作者简介：陈庆丰，工作单位：江苏省扬州市第一人民医院，临床专业：重症医学科，技术职称：主治医师
关键词：中心静脉压；感染性休克；液体复苏
Objective：To evaluate the value of CVP monitoring in the process of fluid resuscitation for patients with septic shock.Methods：According to 23 cases of patients with septic shock after rescue treatment in Eastern ICU of our hospital from2013-01-01 to 2013-12-31，the differences between the actual mortality from fluid resuscitation with CVP monitoring within 28days and the statistical mortality from APACHEⅡwere analyzed contrastively.Results：Among 23 cases of septic shock，with CVP monitoring within 28 days，8 cases died from fluid resuscitation and the mortality was 34.8%.The actual 28-day mortality was significantly lower than expected mortality from APACHEⅡ.Conclusion：CVP monitoring is of reference value in the process of fluid resuscitation for patients with septic shock.
Keywords：CVP（central venous pressure）septic shock fluid resuscitation
感染性休克（septic shock），亦称脓毒性休克，是ICU多见和治疗较困难的一类休克。全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克，同时这一数字还呈现不断增长的趋势。尽管近年来，在抗感染治疗和器官功能支持方面取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍然高达20-63%[1]。如何进一步降低感染性休克患者的病死率，提高感染性休克患者的抢救成功率仍然是ICU医师不断努力解决的医学难题。随着医学科学的发展和进一步，针对感染性休克的救治指南不断更新，感染性休克的救治成功率得到一定程度的提升。然而在感染性休克的液体复苏治疗方面仍然尚无一个明确的定论。如何合理的进行液体复苏治疗，避免复苏不足或复苏过度，依旧是临床迫切解决的问题。尽管目前有多种监测指标，如胸腔内血容量指数（ITBVI）左室舒张末期容积指数（LVEDVI）每搏量变异度（SVV）等在感染性休克患者液体复苏过程中可以更好的指导临床液体复苏，然中心静脉压（central venous pressure，CVP）以其监测方便，仍然是为数不多的监测指标被写入严重脓毒症与感染性休克治疗指南被广泛临床推广[1]。
本文通过回顾分析我院东区ICU 2013-01-01～2013-12-31抢救治疗的23例感染性休克患者，评价中心静脉压在感染性休克患者液体复苏过程中的价值。
1.资料与方法
1.1临床资料
感染性休克诊断标准：① 临床上有明确的感染；②有全身炎症反应（SIRS）存在；③收缩压低于90㎜Hg（1㎜Hg=0.133kPa）或较原基础值下降的幅度>40㎜Hg至少1h，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（<30ml/h）>1h，或有急性神志障碍[1]。
入选标准：符合感染性休克诊断标准。
排除标准：感染性休克诊断明确24小时后进入ICU进一步抢救、入住ICU抢救治疗<6h死亡、APACHEⅡ评分系统中慢性健康状况中所指的严重器官功能障碍或免疫功能受损病史中的任何一项（①.肝脏——肝活检证实有肝硬化及门静脉高压；有门静脉高压导致的上消化道出血史；或有肝功能衰竭/肝性脑病/肝性昏迷病史 ②.心血管——纽约心脏病学会心功能分级Ⅳ级 ③.呼吸——慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或做家务；或具有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重的肺动脉高压（>40㎜Hg）或呼吸机依赖史④.肾脏——正在接受慢性透析治疗 ⑤.免疫功能受损——患者已接受了可抑制抗感染能力的治疗。如免疫抑制剂、化疗、放疗、长期或近期使用大剂量类固醇，或患有足以抑制患者抗感染能力的疾病，如白血病、淋巴瘤、艾滋病（AIDS）等）救治过程中家属要求放弃治疗。
入选病例28例，排除5例，符合条件23例。其中男15例，女8例，平均年龄62.5岁；平均APACHEⅡ评分 25.8分，预期平均生存概率53.7%，死亡概率46.3%。
2.方法
所有入选病例，在感染性休克诊断确立后立即依据严重脓毒症和感染性休克指南实施中心静脉压（CVP）指导下液体复苏在内的早期集束化治疗及目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT）。 3.结果
通过中心静脉压（CVP）指导下液体复苏在内的早期集束化治疗及目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT），23例感染性休克病例28天死亡8例，死亡概率34.8%，明显低于预期平均死亡概率46.3%，与同期感染性休克患者抢救成功率相仿。
4.结论
严重全身性感染（severe sepsis）及感染性休克（septic shock）是ICU患者的首要死亡原因[2]。全球拯救全身性感染运动（surviving sepsis campaign）先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[3]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[4]。早期集束化治疗/目标导向治疗已成为严重脓毒症，特别是感染性休克的指南性治疗，可有效提高严重脓毒血症的抢救成功率。
随着对休克病理生理本质认识的深入，我们已认识到无论是否出现血压的降低，只要病人存在着有效循环的异常，病人即已发生休克，需要给予液体治疗。液体复苏是感染性休克重要的循环支持手段，是1CU中复苏技术的基石。通过液体治疗增加有效循环血容量改善组织灌注，维持组织细胞氧供需平衡，降低感染性休克患者的病死率[5]。恰当及时的液体复苏作为感染性休克的首要治疗措施得到公认[2]。液体复苏不足和液体复苏过度都影响生存率。在感染性休克液体复苏过程中，盲目的液体复苏往往导致严重并发症，如心血管并发症、脑水肿、腹腔室间隔综合征、肺水肿、肾功能不全、呼吸功能不全甚至机械通气等，加重病情，增加死亡风险[6]。需要对重症患者的血管内容量及其补液反应有一个正确的评估。
容量负荷试验仍然是目前临床中最为常用的方法，CVP和PAWP在经典的容量负荷试验中仍具有重要的临床价值[7]。因此临床常用中心静脉压（CVP）等来进行患者容量负荷的评判。中心静脉压（CVP）作为一压力性指标，常用于反映右心室的前负荷，这是由于CVP与心脏前负荷（即右室舒张末容积）呈正相关关系，因此临床上常常根据CVP的数值判断循环容量。尽管多项临床实验显示，CVP与心室舒张末期容积的关系受到心脏顺应性、血管紧张度的影响，同时还与胸腔内压、正压通气参数设置，自主呼吸强度以及心脏后负荷密切相关。单个的CVP数据由于受到上述影响因素的影响，对血容量的判读价值有限。准确性及敏感度不及胸腔内血容量指数（ITBVI）左室舒张末期容积指数（LVEDVI）每搏量变异度（SVV）脉压变异（PPV）等监测参数指标。但由于中心静脉压（CVP）监测方便，甚至仅需要一根深静脉导管通路即可实现，而不需要专门昂贵的监护设备支撑，使得其在基层医疗机构得以顺利开展。对于同一病人在上述影响因素连续存在，且得以充分考虑的情况下，CVP仍然可以作为基础监测指标，用于感染性休克患者液体复苏，且动态变化△CVP更具临床价值。因此仍然被作为为数不多的临床监测指标被写入严重脓毒症与感染性休克治疗指南被广泛临床推广。近年来，多项临床指南，特别是严重脓毒症与感染性休克治疗指南也基于上述原因提出了危重病患者的血流动力学指标的“适宜”范围（8～12㎜Hg），并提示在CVP>12㎜Hg进行液体复苏需更为谨慎[8]。
因此，CVP仍可作为感染性休克液体复苏治疗，特别是早期6h内液体复苏治疗的可靠指标，可用于临床监测指导。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）中国实用外科杂志 2007年1月第27卷第1期 P7-13
[2]Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004；32：858-873
[3]Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008.Crit Care Med 2008；36：296-327
[4]刘京涛 马朋林 循证与认知：感染性休克指南2012 更新中国急救醫学2013年1月第33卷第1期 P5-7
[5]方雪玲，方强，蔡国龙，等.液体复苏对重症脓毒症患者黏附分析及血流动力学的作用。中国危重病急救医学，2006，18：539-541
[6]Bellamy MC.Wet，dry or somsthing else[J].Br J Anaesth，2006，97（6）：755-757
[7]郑俊波，王洪亮，于凯江 严重脓毒症患者的容量负荷判断 中国急救医学 2013年2月第33卷第2期 P98-100
[8]徐颖 顾琴 感染性休克早期液体管理及中心静脉压水平对预后的影响 中国急救医学2012年9月第32卷第9期 P778-781
作者简介：陈庆丰，工作单位：江苏省扬州市第一人民医院，临床专业：重症医学科，技术职称：主治医师