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【摘要】 目的：评价3.0 T磁共振功能成像在乳腺癌诊断中的应用价值。方法：回顾性分析21例穿刺活检或手术病理证实为乳腺癌的MRI功能成像特征。结果：21例乳腺癌患者中，共检出21个病灶，15例伴腋窝淋巴结转移，3例病灶累及胸肌；病理结果：浸润性导管癌19例，黏液癌1例，浸润性小叶癌1例；病灶边界不清，可见分叶和毛刺征象，T1WI呈稍低、等信号，T2WI+FS呈稍高、高信号，DWI均为高信号，ADC值为（0.90±0.23）×10-3；动态增强的时间-信号强度曲线，4例呈“流出型”Ⅲ型曲线，17例呈“平台型”Ⅱ型曲线。结论：3.0T磁共振功能成像对乳腺癌的诊断，尤其病灶数目、大小，胸肌累及、腋窝淋巴结转移有重要价值。
【关键词】 乳腺癌； 核磁共振； 诊断
乳腺癌是成年女性常见的恶性肿瘤之一，在美国成年女性恶性肿瘤中排名第一，近年来，我国成年女性的乳腺癌发病率逐年上升，尤其在北京、上海、天津等大城市统计显示乳腺癌已经上升为成年女性发病率最高的恶性肿瘤之一。
临床上常常采取乳腺目靶X线摄片、B超等影像检查方法，这些检查对小病灶、多发小病灶、及致密型乳腺内病灶发现存在一定限度，随着MRI技术发展，3.0 T磁共振功能成像、乳腺相控阵表面线圈应用，MRI能很好检出小病灶、多发病灶，还有致密型乳腺内的病灶，目前成为诊断乳腺癌的重要检查方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年7月-2013年12月本院21例乳腺癌患者，均为女性，年龄29～79岁，平均45岁；病灶所在部位：外上象限10例，外下象限2例，内上象限3例，内下象限1例，乳晕后区5例；临床表现为全部患者可扪及无痛性肿块或结节，质地偏硬，活动度差，部分患者还可扪及同侧腋窝局部肿大淋巴结。
1.2 检查方法 21例患者全部行MRI常规平扫、动态增强检查，采用西门子3.0 T磁共振扫描仪，双穴乳腺表面线圈。患者俯卧位，双侧乳腺分别自然垂入乳腺表面线圈洞穴内，平扫采用SE T2WI+FS（TR/TE 4300/61 ms），GRT1WI（TR/TE 6.0/2.5 ms）轴位扫描，层厚5 mm，层间距1 mm；DWI采用单次激发平面回波成像技术，扩散敏感系数（b）=800 S/mm2，（TR/TE 7200 /93 ms），动态增强，经肘部静脉注入造影剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）20 mL，速率2 mL/s，并用3D vibrant序列检查；在MRI工作站上选择感兴趣区（ROI），获得时间-信号强度曲线（TIC），分析病灶强化方式、曲线类型及ADC值。
1.3 图像分析 乳腺腺癌病灶检出所在乳腺象限、病灶数目、大小、形态、范围、信号改变、强化方式及曲线类型，局部皮肤及胸肌浸润、腋窝淋巴结转移等情况，分析其影像特征。
2 结果
21例乳腺癌患者检查出21个病灶，均为单发病灶，病灶最大约：125 mm×90 mm×140 mm，最小病灶直径约8 mm小结节；15例合并腋窝淋巴结转移，3例病灶累及胸肌。病理结果：19例浸润性导管癌，1例黏液腺癌，1例浸润性小叶癌；病灶边界不清，部分可见分叶和毛刺征象（18例边缘不规则，占85%，3例病灶类圆形，12例边缘见毛刺征象，占57%）；T1WI呈稍低、等信号（图1a）；T2WI+FS呈稍高、高信号（图1b）；DWI呈高信号（图1c），ADC值在（0.90±0.23）×10-3范围；动态增强扫描显示，病灶呈斑片状、环形强化，在TIC中，4例呈“流出型”Ⅲ型曲线，17例呈“平台型”Ⅱ型曲线（图1d、1e）。
3 讨论
3.1 肿瘤形态学诊断价值 磁共振检查是无创的，对软组织空间分辨率高[1]，MRI很好显示病灶形态、边界；恶性的病灶形态不规则，边缘毛糙，可见分叶及毛刺征象，本组21例病灶，18例边缘不规则，占85%；3例病灶类圆形；12例边缘见毛刺征象，占57%。毛刺征象是乳腺癌很特异形态学征象，典型毛刺征象高度提示乳腺癌[2]，在MRI上病灶边缘有毛刺征象，尤其典型蟹足样改变，即可作出乳腺癌诊断[3]；而大多数良性病灶呈圆形、类圆形，分叶状，边缘光整、清晰；所以形态学上，对乳腺癌诊断具有一定临床意义。
3.2 肿瘤信号诊断价值 MRI信号改变与病灶内组织成分及其组成比例密切相关，T1WI病灶呈稍低信号、等信号（图1a），T2WI+FS信号改变与病灶内部的细胞、水和成胶原纤维等成分组成比例有关，当水成分所占比例高时，呈高信号，与囊性病变相似（图1b），当成胶原纤维成分比例高时，呈低信号。本组21例病灶T1WI呈稍低、等信号，T2WI+FS均呈稍高、高信号，MRI信号改变，可以分析病灶内组织学成分，而对乳腺癌的定性诊断帮助不大。
3.3 肿瘤强化方式及TIC曲线诊断价值 乳腺癌在增强MRI上的强化表现与病灶组织内新生微血管量多、迂曲、粗大，基膜发育未成熟、通透性高，和对比剂进入组织细胞外间隙的多少密切相关[4-5]。病灶呈不均匀环状或斑片状明显强化，乳腺癌出现环形强化病灶被认为与病灶周边密集微血管、病灶中心坏死及中央纤维化形成密切相关（图1d）。TIC分为3型，I型“渐进型”：良性病变多见；Ⅱ型“平台型”：良、恶性病变均可能出现（图1e）；Ⅲ型“流出型”：恶性病变常见[6]。本组21例病例里，4例“流出型”曲线，17例“平台型”曲线，无“渐进型”曲线，通过观察病灶增强后的形态学表现和TIC类型分析，对乳腺癌早期诊断有很大的帮助。
3.4 肿瘤DWI信号及ADC值变化的诊断价值 DWI是一种扩散运动功能成像技术，从分子水平体现了人体各种组织成分水分子的扩散运动功能变化。恶性肿瘤细胞生长活跃、细胞密度高、生物膜结构对水分子扩散的限制作用，故ADC值降低，ADC值能很好反映组织结构特征，ADC值测定对诊断乳腺癌具有重要的意义，本组全部病例DWI均呈高信号（图1c），ADC值在（0.90±0.23）×10-3范围。乳腺癌病变ADC值小于良性病变，但存在重叠[7-8]。新生肉芽组织细胞繁殖旺盛、细胞密度较高以及脓液黏稠等均限制了水分子扩散运动，ADC值偏低。早期肿瘤细胞繁殖相对较慢、细胞密度不高、选择b值较高及病灶较小ROI定位不够准确有关。因此，仅仅依靠ADC值测定对乳腺癌定性诊断有一定限度。 3.5 肿瘤周围组织侵犯，腋窝淋巴结转移 乳腺癌是否侵犯周围组织、是否伴同侧腋窝淋巴结转移，对临床诊治及治疗方案制定相当重要。MRI有利于检出乳腺癌对深部胸肌和胸壁的侵犯，T1WI清楚显示乳腺腺体组织后方脂肪组织高信号消失，胸肌、胸壁出现异常信号、异常强化征象。乳腺癌淋巴结转移途径主要是腋窝淋巴结转移，MRI能很好显示同侧腋窝肿大淋巴结、强化程度，成为诊断乳腺癌同侧腋窝淋巴结转移的重要检查方法，具有一定的临床应用价值[9]。在乳腺癌诊断及治疗效果的评价中，MRI通过病灶形态学和功能学有效结合起来进行分析，具有相当重要的作用。
3.6 3.0 T磁共振功能成像检查的优势 3.0 T磁共振功能成像检查的应用，对乳腺癌的诊治十分重要，与钼靶X线检查相比，致密型乳腺、病灶位置较深、较高均会影响钼靶X线检出，而MRI检查则不受这些因素的影响，均可以较清晰显示病灶；乳腺MRI检查具有无电离辐射、软组织分辨力高、多平面多参数成像等优点，可以从病灶的形态、强化方式、TIC曲线及ADC值测定等多个指标来诊断乳腺癌，其敏感性、特异性较高，均达90%以上；其可以很好地显示乳腺癌对胸肌、胸壁侵犯，腋窝淋巴结转移情况，还能较好反映治疗后的病灶坏死、纤维组织增生、残留病灶范围等情况。MRI检查对乳腺癌的诊断、病灶侵犯范围以及同侧腋窝淋巴结转移具有重要临床应用价值。
3.7 3.0 T磁共振功能成像检查的局限性 3.0 T磁共振功能成像检查也存在一定的限度，有MRI检查的常规禁忌证；还有主要是对钙化显示不敏感，尤其是乳腺导管原位癌的微钙化，在不同的研究中所得出的MRI对乳腺导管原位癌检出率也很不一致，在38%～100%之间[10]。研究表明乳腺MRI检查对检出乳腺导管原位癌的敏感性在一定程度上要高于单纯的钼靶X线检查。但由于MRI无法检出微钙化，常常使MRI有一定的误诊或漏诊，所以钼靶X线检查对伴有微钙化的乳腺导管原位癌仍具有较大优势[11]，钙化病灶检出首选钼靶X检查，因此乳腺MRI检查应该结合钼靶X线检查来进行综合分析，能很好提高乳腺癌诊断的正确率。
参考文献
[1] Wu X D，Dong S Y.Diagnosis and treatment of breast disease[M].Beijing People’s Medical Publishing House，2000：96-98.
[2] Sickles E A.Breast imaging： from 1965 to the present[J].Radiology，2000，215（1）：1-16.
[3]胡永生.现代乳腺诊断学[M].北京：北京科学出版社，2001：2.
[4] Buadu L D，Murakami J，Murayama S，et al.Breast lesions： correlation of contrast medium enhancement patterns on MR images with histopathologic findings and tumor angiogenesis[J].Radiology，1996，200（3）：639-649.
[5] Buckley D L，Drew P J，Mussurakis S，et al.Microvessel density of invasive breast cancer assessed by dynamic Gd–DTPA enhanced MRI[J].J Magn Reson Imaging，1997，7（3）：461-464.
[6]胡文娟，魏冉，王兰云，等.乳腺MR扩散、灌注及动态增强成像诊断价值研究[J].临床放射学杂志，2010，29（4）：452-456.
[7]刘彪.扩散加权成像与动态增强技术在乳腺病变诊断中的应用[J].临床放射学杂志，2011，30（12）：1853-1856.
[8]梁海毛，蔡曙耘，肖文依，等.乳腺癌钼靶X线与MRI的对比研究[J].罕少疾病杂志，2008，15（4）：12-14.
[9]徐丽莹，孔祥泉，徐海波，等.乳腺癌MRI诊断的临床应用价值[J].临床放射学杂志，2004，23（1）：27-30.
[10] Schouten V，Velden A P，Schlooz-Vries M S，et al.Magnetic resonance imaging of ductal carcinoma in situ： what is its clinical application？[J].The American Journal of Surgery，2009，198（2）：262-269.
[11]李超，于山，王治杰，等.钼铑双靶乳腺摄影中微小钙化对乳腺癌诊断的价值意义[J].中国医学创新，2012，9（33）：122-123.
（收稿日期：2014-02-21）（本文编辑：蔡元元）
【关键词】 乳腺癌； 核磁共振； 诊断
乳腺癌是成年女性常见的恶性肿瘤之一，在美国成年女性恶性肿瘤中排名第一，近年来，我国成年女性的乳腺癌发病率逐年上升，尤其在北京、上海、天津等大城市统计显示乳腺癌已经上升为成年女性发病率最高的恶性肿瘤之一。
临床上常常采取乳腺目靶X线摄片、B超等影像检查方法，这些检查对小病灶、多发小病灶、及致密型乳腺内病灶发现存在一定限度，随着MRI技术发展，3.0 T磁共振功能成像、乳腺相控阵表面线圈应用，MRI能很好检出小病灶、多发病灶，还有致密型乳腺内的病灶，目前成为诊断乳腺癌的重要检查方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年7月-2013年12月本院21例乳腺癌患者，均为女性，年龄29～79岁，平均45岁；病灶所在部位：外上象限10例，外下象限2例，内上象限3例，内下象限1例，乳晕后区5例；临床表现为全部患者可扪及无痛性肿块或结节，质地偏硬，活动度差，部分患者还可扪及同侧腋窝局部肿大淋巴结。
1.2 检查方法 21例患者全部行MRI常规平扫、动态增强检查，采用西门子3.0 T磁共振扫描仪，双穴乳腺表面线圈。患者俯卧位，双侧乳腺分别自然垂入乳腺表面线圈洞穴内，平扫采用SE T2WI+FS（TR/TE 4300/61 ms），GRT1WI（TR/TE 6.0/2.5 ms）轴位扫描，层厚5 mm，层间距1 mm；DWI采用单次激发平面回波成像技术，扩散敏感系数（b）=800 S/mm2，（TR/TE 7200 /93 ms），动态增强，经肘部静脉注入造影剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）20 mL，速率2 mL/s，并用3D vibrant序列检查；在MRI工作站上选择感兴趣区（ROI），获得时间-信号强度曲线（TIC），分析病灶强化方式、曲线类型及ADC值。
1.3 图像分析 乳腺腺癌病灶检出所在乳腺象限、病灶数目、大小、形态、范围、信号改变、强化方式及曲线类型，局部皮肤及胸肌浸润、腋窝淋巴结转移等情况，分析其影像特征。
2 结果
21例乳腺癌患者检查出21个病灶，均为单发病灶，病灶最大约：125 mm×90 mm×140 mm，最小病灶直径约8 mm小结节；15例合并腋窝淋巴结转移，3例病灶累及胸肌。病理结果：19例浸润性导管癌，1例黏液腺癌，1例浸润性小叶癌；病灶边界不清，部分可见分叶和毛刺征象（18例边缘不规则，占85%，3例病灶类圆形，12例边缘见毛刺征象，占57%）；T1WI呈稍低、等信号（图1a）；T2WI+FS呈稍高、高信号（图1b）；DWI呈高信号（图1c），ADC值在（0.90±0.23）×10-3范围；动态增强扫描显示，病灶呈斑片状、环形强化，在TIC中，4例呈“流出型”Ⅲ型曲线，17例呈“平台型”Ⅱ型曲线（图1d、1e）。
3 讨论
3.1 肿瘤形态学诊断价值 磁共振检查是无创的，对软组织空间分辨率高[1]，MRI很好显示病灶形态、边界；恶性的病灶形态不规则，边缘毛糙，可见分叶及毛刺征象，本组21例病灶，18例边缘不规则，占85%；3例病灶类圆形；12例边缘见毛刺征象，占57%。毛刺征象是乳腺癌很特异形态学征象，典型毛刺征象高度提示乳腺癌[2]，在MRI上病灶边缘有毛刺征象，尤其典型蟹足样改变，即可作出乳腺癌诊断[3]；而大多数良性病灶呈圆形、类圆形，分叶状，边缘光整、清晰；所以形态学上，对乳腺癌诊断具有一定临床意义。
3.2 肿瘤信号诊断价值 MRI信号改变与病灶内组织成分及其组成比例密切相关，T1WI病灶呈稍低信号、等信号（图1a），T2WI+FS信号改变与病灶内部的细胞、水和成胶原纤维等成分组成比例有关，当水成分所占比例高时，呈高信号，与囊性病变相似（图1b），当成胶原纤维成分比例高时，呈低信号。本组21例病灶T1WI呈稍低、等信号，T2WI+FS均呈稍高、高信号，MRI信号改变，可以分析病灶内组织学成分，而对乳腺癌的定性诊断帮助不大。
3.3 肿瘤强化方式及TIC曲线诊断价值 乳腺癌在增强MRI上的强化表现与病灶组织内新生微血管量多、迂曲、粗大，基膜发育未成熟、通透性高，和对比剂进入组织细胞外间隙的多少密切相关[4-5]。病灶呈不均匀环状或斑片状明显强化，乳腺癌出现环形强化病灶被认为与病灶周边密集微血管、病灶中心坏死及中央纤维化形成密切相关（图1d）。TIC分为3型，I型“渐进型”：良性病变多见；Ⅱ型“平台型”：良、恶性病变均可能出现（图1e）；Ⅲ型“流出型”：恶性病变常见[6]。本组21例病例里，4例“流出型”曲线，17例“平台型”曲线，无“渐进型”曲线，通过观察病灶增强后的形态学表现和TIC类型分析，对乳腺癌早期诊断有很大的帮助。
3.4 肿瘤DWI信号及ADC值变化的诊断价值 DWI是一种扩散运动功能成像技术，从分子水平体现了人体各种组织成分水分子的扩散运动功能变化。恶性肿瘤细胞生长活跃、细胞密度高、生物膜结构对水分子扩散的限制作用，故ADC值降低，ADC值能很好反映组织结构特征，ADC值测定对诊断乳腺癌具有重要的意义，本组全部病例DWI均呈高信号（图1c），ADC值在（0.90±0.23）×10-3范围。乳腺癌病变ADC值小于良性病变，但存在重叠[7-8]。新生肉芽组织细胞繁殖旺盛、细胞密度较高以及脓液黏稠等均限制了水分子扩散运动，ADC值偏低。早期肿瘤细胞繁殖相对较慢、细胞密度不高、选择b值较高及病灶较小ROI定位不够准确有关。因此，仅仅依靠ADC值测定对乳腺癌定性诊断有一定限度。 3.5 肿瘤周围组织侵犯，腋窝淋巴结转移 乳腺癌是否侵犯周围组织、是否伴同侧腋窝淋巴结转移，对临床诊治及治疗方案制定相当重要。MRI有利于检出乳腺癌对深部胸肌和胸壁的侵犯，T1WI清楚显示乳腺腺体组织后方脂肪组织高信号消失，胸肌、胸壁出现异常信号、异常强化征象。乳腺癌淋巴结转移途径主要是腋窝淋巴结转移，MRI能很好显示同侧腋窝肿大淋巴结、强化程度，成为诊断乳腺癌同侧腋窝淋巴结转移的重要检查方法，具有一定的临床应用价值[9]。在乳腺癌诊断及治疗效果的评价中，MRI通过病灶形态学和功能学有效结合起来进行分析，具有相当重要的作用。
3.6 3.0 T磁共振功能成像检查的优势 3.0 T磁共振功能成像检查的应用，对乳腺癌的诊治十分重要，与钼靶X线检查相比，致密型乳腺、病灶位置较深、较高均会影响钼靶X线检出，而MRI检查则不受这些因素的影响，均可以较清晰显示病灶；乳腺MRI检查具有无电离辐射、软组织分辨力高、多平面多参数成像等优点，可以从病灶的形态、强化方式、TIC曲线及ADC值测定等多个指标来诊断乳腺癌，其敏感性、特异性较高，均达90%以上；其可以很好地显示乳腺癌对胸肌、胸壁侵犯，腋窝淋巴结转移情况，还能较好反映治疗后的病灶坏死、纤维组织增生、残留病灶范围等情况。MRI检查对乳腺癌的诊断、病灶侵犯范围以及同侧腋窝淋巴结转移具有重要临床应用价值。
3.7 3.0 T磁共振功能成像检查的局限性 3.0 T磁共振功能成像检查也存在一定的限度，有MRI检查的常规禁忌证；还有主要是对钙化显示不敏感，尤其是乳腺导管原位癌的微钙化，在不同的研究中所得出的MRI对乳腺导管原位癌检出率也很不一致，在38%～100%之间[10]。研究表明乳腺MRI检查对检出乳腺导管原位癌的敏感性在一定程度上要高于单纯的钼靶X线检查。但由于MRI无法检出微钙化，常常使MRI有一定的误诊或漏诊，所以钼靶X线检查对伴有微钙化的乳腺导管原位癌仍具有较大优势[11]，钙化病灶检出首选钼靶X检查，因此乳腺MRI检查应该结合钼靶X线检查来进行综合分析，能很好提高乳腺癌诊断的正确率。
参考文献
[1] Wu X D，Dong S Y.Diagnosis and treatment of breast disease[M].Beijing People’s Medical Publishing House，2000：96-98.
[2] Sickles E A.Breast imaging： from 1965 to the present[J].Radiology，2000，215（1）：1-16.
[3]胡永生.现代乳腺诊断学[M].北京：北京科学出版社，2001：2.
[4] Buadu L D，Murakami J，Murayama S，et al.Breast lesions： correlation of contrast medium enhancement patterns on MR images with histopathologic findings and tumor angiogenesis[J].Radiology，1996，200（3）：639-649.
[5] Buckley D L，Drew P J，Mussurakis S，et al.Microvessel density of invasive breast cancer assessed by dynamic Gd–DTPA enhanced MRI[J].J Magn Reson Imaging，1997，7（3）：461-464.
[6]胡文娟，魏冉，王兰云，等.乳腺MR扩散、灌注及动态增强成像诊断价值研究[J].临床放射学杂志，2010，29（4）：452-456.
[7]刘彪.扩散加权成像与动态增强技术在乳腺病变诊断中的应用[J].临床放射学杂志，2011，30（12）：1853-1856.
[8]梁海毛，蔡曙耘，肖文依，等.乳腺癌钼靶X线与MRI的对比研究[J].罕少疾病杂志，2008，15（4）：12-14.
[9]徐丽莹，孔祥泉，徐海波，等.乳腺癌MRI诊断的临床应用价值[J].临床放射学杂志，2004，23（1）：27-30.
[10] Schouten V，Velden A P，Schlooz-Vries M S，et al.Magnetic resonance imaging of ductal carcinoma in situ： what is its clinical application？[J].The American Journal of Surgery，2009，198（2）：262-269.
[11]李超，于山，王治杰，等.钼铑双靶乳腺摄影中微小钙化对乳腺癌诊断的价值意义[J].中国医学创新，2012，9（33）：122-123.
（收稿日期：2014-02-21）（本文编辑：蔡元元）