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【摘要】 目的：比较分析常规手术与显微外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤的临床疗效。方法：选取2011年6月-2013年6月本院收治的46例功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤患者作为研究对象，其中男27例，女19例，平均年龄（34.2±2.3）岁，将其随机均分为实验组与对照组，对照组给予常规手术治疗，实验组给予显微外科手术治疗，比较两组的症状改善率、术中出血量及肿瘤全切除率。结果：接受治疗后，实验组症状改善22例（95.65%），肿瘤全切除21例（91.30%），术中出血量为（323.16±24.51）mL，对照组症状改善18例（78.26%），肿瘤全切除14例（60.97%），术中出血量为（1108.25±35.37）mL。两组症状改善率及肿瘤全切除率比较差异有统计学意义（P<0.05）；术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.01） ；实验组23例患者Simpson切除分级为：Ⅰ级切除6例（26.09%）， Ⅱ级切除13例（56.52%）， Ⅲ级切除4例（17.39%），无死亡病例。结论：相比于常规手术治疗，显微外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤能显著提高症状改善率及肿瘤全切除率，减少术中出血量，临床疗效显著，值得在临床上进一步推广。
【关键词】 常规手术； 显微外科手术； 功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤； 临床疗效
矢状窦大脑镰旁脑膜瘤属于最常见的颅内脑膜瘤，即指肿瘤基底附着于矢状窦及大脑镰上整个矢状窦角，约占脑膜瘤的30%以上。由于肿瘤生长过大，血供丰富，极易侵犯大脑镰及上矢状窦，故临床上将其称为“窦镰旁脑膜瘤”[1]。 功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤位置深、瘤体大，且与重要皮质功能区、桥静脉及上、下矢状窦密切相关，往往累及静脉窦或颅内大血管，引发相关并发症，进而增加手术难度及风险[2]。因此，术中应科学处理受累的大脑皮层静脉血管及上矢状窦，保护好中央沟静脉及中央区脑组织，这在一定程度上增加了手术的难度。随着显微外科技术的不断发展，功能区矢状窦镰旁脑膜瘤的治疗有了很大的突破，本研究就常规手术与显微外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤的临床疗效比较报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2013年6月本院收治的46例功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤患者作为研究对象，其中男27例，女19例，年龄26～68岁，平均（34.2±2.3）岁。将所有患者随机均分为实验组与对照组，实验组男15例，女8例，年龄25～65岁，平均（32.1±1.4）岁，病程6个月～3年，平均（1.1±0.4）年，肿瘤直径5.3～8.5 cm，平均（7.3±1.2）cm；对照组男12例，女11例，年龄28～69岁，平均（35.4±2.1）岁，病程8个月～3年，平均（1.3±0.6）年，肿瘤直径4.8～7.9 cm，平均（7.1±0.9）cm。两组患者的性别、年龄、病程及肿瘤直径等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均经CT或MRI检查确诊，主要临床表现为：癫痫发作14例，肢体感觉或运动障碍7例，轻度偏瘫5例，视乳头水肿2例，颅高压18例。
1.2 治疗方法 两组患者均在全麻下进行手术治疗。对照组予以常规手术治疗，即于裸眼下切除肿瘤，并常规备血1300 mL。实验组予以显微外科手术治疗，具体手术方法为：嘱患者保持仰卧位，采用Mayfield头架将头部固定，根据CT、MRI或全脑血管造影技术确定骨瓣位置及头皮切口，结合肿瘤大小、具体位置及与上矢状窦的关系选择最佳手术入路，尽可能避开皮层重要引流静脉后再投影，若肿瘤位于中1/3或后1/3，则取侧俯卧位，保证骨瓣超过矢状窦及马蹄形皮瓣切口中间部分过中线[3]；若肿瘤位于中线前1/3，则采用标准发际内冠状切口；术前头部MRI可见硬脑膜强化者，皮瓣范围应超过强化硬脑膜2 cm以上；足够显露肿瘤前后极矢状窦，并常规备血500 mL，沿肿瘤边缘剪开硬脑膜，仔细保护好中央沟静脉及其它向矢状窦回流的重要皮层静脉，暴露和分离肿瘤过程中充分保护脑组织及蛛网膜间隙皮质静脉[4]；如肿瘤过大，可采用瘤内分块切除方法，首先处理肿瘤的根部即肿瘤的附着处，再瘤内充分减压后分离肿瘤包膜，先切除窦外部分肿瘤，再切除塌陷包膜及剩余肿瘤，并对受累大脑镰及矢状窦作及时处理，如肿瘤己侵犯上矢状窦，则缝扎并切除位于前1/3者累及的矢状窦，术前经全脑血管造影证实窦腔完全闭塞且侧支循环良好位于中1/3及后1/3者，同时切除肿瘤受累的大脑镰及矢状窦，术中注意保护中央沟静脉及正常脑组织，于显微镜下在蛛网膜层仔细游离粗大回流静脉及中央静脉，并以棉片妥善保存[5]。
1.3 观察指标 症状改善率、术中出血量及肿瘤全切除率。
1.4 统计学处理 对文中所得数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以 （x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
分别接受不同的方法治疗后，实验组症状改善22例（95.65%），肿瘤全切除21例（91.30%），术中出血量为（323.16±24.51）mL，对照组症状改善18例（78.26%），肿瘤全切除14例（60.97%），术中出血量为（1108.25±35.37）mL。两组症状改善率及肿瘤全切除率比较差异具有统计学意义（P<0.05）；术中出血量比较差异具有统计学意义（P<0.01）。实验组23例患者Simpson切除分级为：Ⅰ级切除6例（26.09%）， Ⅱ级切除13例（56.52%）， Ⅲ级切除4例（17.39%），无死亡病例。
3 讨论
大多深埋在脑实质内的大脑镰旁脑膜瘤起始于大脑镰，并可向大脑镰两侧生长，因此功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤发病率较高，约占颅内脑膜瘤的9%[6]。多数情况下，功能区矢状窦大脑镰旁肿瘤生长较缓慢，在患者出现相关症状时已经生长很大。因此，选择手术方法进行治疗时应充分考虑肿瘤的大小、具体位置及形态结构。 相比于常规手术对功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤采用整块切除方法予以治疗，显微外科手术治疗则采用先包膜内切除或分块切除，即先充分暴露肿瘤边缘，再采用电刀部分分次切除肿瘤中心，电凝切断肿瘤供血动脉，整块切除方法则在很大程度上提高了损伤功能区皮层及中央沟静脉的可能性，故显微外科手术治疗治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤具有更广阔的的应用前景[7]。
妥善处理及完好保存大脑镰和矢状窦是显微外科手术成功的关键。若术前经全脑血管造影证实窦腔完全闭塞但侧支循环良好，需在严格保证侧支循环通畅的提前下同时切除肿瘤受累大脑镰及矢状窦，不需考虑重建等问题[8]；另外，保护中央沟静脉对促进手术成功意义重大，手术过程中需在显微镜下沿静脉走向剪开蛛网膜，仔细游离中央沟静脉，并及时采用绵片保存[9]；为彻底清除肿瘤及有效避免术中出血，术中应充分暴露术野，往往要求切口过中线，充分暴露肿瘤前后缘未被侵犯矢状窦及肿瘤周边正常硬脑膜，对已被肿瘤侵犯的颅骨，需及时清除病变颅骨[10]。
值得一提的是，由于肿瘤血供丰富，为对开颅出血加以控制，可从以下几方面着手：颅骨钻孔后及时采取措施止血，避免损伤上矢状窦[11]；术前常规备足血源；术中开骨瓣时应采用控制性低血压，以减少出血[12]。
本研究旨在探讨常规手术与显微外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤的临床疗效，所得结果为与采用常规手术治疗相比较，显微外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤能显著提高症状改善率及肿瘤全切除率，减少术中出血量，疗效更为显著且安全性高，值得在临床上推广使用。
参考文献
[1] 江南凯，岑远光，黄常坚，等. 显微外科手术治疗矢状窦镰旁脑膜瘤的研究[J]. 实用医学杂志，2012，28（2）：231-233.
[2] 蒋逢春，李洪勤，陈永军，等.显微手术治疗矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的临床疗效研究[J].中国伤残医学，2012，20（10）： 14-16.
[3] 李凌.显微外科手术治疗功能区矢状窦镰旁脑膜瘤的疗效观察[J].中国当代医药，2012，19（35）：63-64.
[4] 谭鑫，张宗平，叶锋，等.显微外科手术治疗功能区矢状窦镰旁脑膜瘤的疗效观察[J].广东医学院学报，2010，27（4）：384-386.
[5] 蒋天伟，程广东，胡云权.矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤58例显微手术体会[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（6）：21-23.
[6] 易勇，周世军，陶裕川.矢状窦中部窦镰旁脑膜瘤的显微外科手术疗效观察[J].中国医药导报，2013，10（24）：71-73.
[7] 雍成明，黄录茂，杨代明.显微手术切除矢状窦及镰旁脑膜瘤28例临床体会[J].安徽医学，2010，31（12）：1443-1445.
[8] 周赤忠，叶青，付伟.矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：354-356.
[9] 杨岳炜，彭思民，黄俏春.矢状窦、镰旁脑膜瘤显微手术治疗（附28 例报告）[J].浙江创伤外科，2012，17（5）：646-647.
[10] 邹钦，吴小兵，阳小生.15例大脑镰旁双侧脑膜瘤的显微手术治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（3）：172-173.
[11] 王玉玉，李毅，吴海涛.显微外科治疗矢状窦、镰旁脑膜瘤的效果分析[J].实用医学杂志，2013，29（11）：1881-1882.
[12] 刘刚，赵晓军，郭原忻.矢状窦镰旁脑膜瘤的显微外科手术治疗[J].基层医学论坛，2013，17（22）：2883-2884.
（收稿日期：2014-02-08） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 常规手术； 显微外科手术； 功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤； 临床疗效
矢状窦大脑镰旁脑膜瘤属于最常见的颅内脑膜瘤，即指肿瘤基底附着于矢状窦及大脑镰上整个矢状窦角，约占脑膜瘤的30%以上。由于肿瘤生长过大，血供丰富，极易侵犯大脑镰及上矢状窦，故临床上将其称为“窦镰旁脑膜瘤”[1]。 功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤位置深、瘤体大，且与重要皮质功能区、桥静脉及上、下矢状窦密切相关，往往累及静脉窦或颅内大血管，引发相关并发症，进而增加手术难度及风险[2]。因此，术中应科学处理受累的大脑皮层静脉血管及上矢状窦，保护好中央沟静脉及中央区脑组织，这在一定程度上增加了手术的难度。随着显微外科技术的不断发展，功能区矢状窦镰旁脑膜瘤的治疗有了很大的突破，本研究就常规手术与显微外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤的临床疗效比较报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年6月-2013年6月本院收治的46例功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤患者作为研究对象，其中男27例，女19例，年龄26～68岁，平均（34.2±2.3）岁。将所有患者随机均分为实验组与对照组，实验组男15例，女8例，年龄25～65岁，平均（32.1±1.4）岁，病程6个月～3年，平均（1.1±0.4）年，肿瘤直径5.3～8.5 cm，平均（7.3±1.2）cm；对照组男12例，女11例，年龄28～69岁，平均（35.4±2.1）岁，病程8个月～3年，平均（1.3±0.6）年，肿瘤直径4.8～7.9 cm，平均（7.1±0.9）cm。两组患者的性别、年龄、病程及肿瘤直径等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均经CT或MRI检查确诊，主要临床表现为：癫痫发作14例，肢体感觉或运动障碍7例，轻度偏瘫5例，视乳头水肿2例，颅高压18例。
1.2 治疗方法 两组患者均在全麻下进行手术治疗。对照组予以常规手术治疗，即于裸眼下切除肿瘤，并常规备血1300 mL。实验组予以显微外科手术治疗，具体手术方法为：嘱患者保持仰卧位，采用Mayfield头架将头部固定，根据CT、MRI或全脑血管造影技术确定骨瓣位置及头皮切口，结合肿瘤大小、具体位置及与上矢状窦的关系选择最佳手术入路，尽可能避开皮层重要引流静脉后再投影，若肿瘤位于中1/3或后1/3，则取侧俯卧位，保证骨瓣超过矢状窦及马蹄形皮瓣切口中间部分过中线[3]；若肿瘤位于中线前1/3，则采用标准发际内冠状切口；术前头部MRI可见硬脑膜强化者，皮瓣范围应超过强化硬脑膜2 cm以上；足够显露肿瘤前后极矢状窦，并常规备血500 mL，沿肿瘤边缘剪开硬脑膜，仔细保护好中央沟静脉及其它向矢状窦回流的重要皮层静脉，暴露和分离肿瘤过程中充分保护脑组织及蛛网膜间隙皮质静脉[4]；如肿瘤过大，可采用瘤内分块切除方法，首先处理肿瘤的根部即肿瘤的附着处，再瘤内充分减压后分离肿瘤包膜，先切除窦外部分肿瘤，再切除塌陷包膜及剩余肿瘤，并对受累大脑镰及矢状窦作及时处理，如肿瘤己侵犯上矢状窦，则缝扎并切除位于前1/3者累及的矢状窦，术前经全脑血管造影证实窦腔完全闭塞且侧支循环良好位于中1/3及后1/3者，同时切除肿瘤受累的大脑镰及矢状窦，术中注意保护中央沟静脉及正常脑组织，于显微镜下在蛛网膜层仔细游离粗大回流静脉及中央静脉，并以棉片妥善保存[5]。
1.3 观察指标 症状改善率、术中出血量及肿瘤全切除率。
1.4 统计学处理 对文中所得数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以 （x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
分别接受不同的方法治疗后，实验组症状改善22例（95.65%），肿瘤全切除21例（91.30%），术中出血量为（323.16±24.51）mL，对照组症状改善18例（78.26%），肿瘤全切除14例（60.97%），术中出血量为（1108.25±35.37）mL。两组症状改善率及肿瘤全切除率比较差异具有统计学意义（P<0.05）；术中出血量比较差异具有统计学意义（P<0.01）。实验组23例患者Simpson切除分级为：Ⅰ级切除6例（26.09%）， Ⅱ级切除13例（56.52%）， Ⅲ级切除4例（17.39%），无死亡病例。
3 讨论
大多深埋在脑实质内的大脑镰旁脑膜瘤起始于大脑镰，并可向大脑镰两侧生长，因此功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤发病率较高，约占颅内脑膜瘤的9%[6]。多数情况下，功能区矢状窦大脑镰旁肿瘤生长较缓慢，在患者出现相关症状时已经生长很大。因此，选择手术方法进行治疗时应充分考虑肿瘤的大小、具体位置及形态结构。 相比于常规手术对功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤采用整块切除方法予以治疗，显微外科手术治疗则采用先包膜内切除或分块切除，即先充分暴露肿瘤边缘，再采用电刀部分分次切除肿瘤中心，电凝切断肿瘤供血动脉，整块切除方法则在很大程度上提高了损伤功能区皮层及中央沟静脉的可能性，故显微外科手术治疗治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤具有更广阔的的应用前景[7]。
妥善处理及完好保存大脑镰和矢状窦是显微外科手术成功的关键。若术前经全脑血管造影证实窦腔完全闭塞但侧支循环良好，需在严格保证侧支循环通畅的提前下同时切除肿瘤受累大脑镰及矢状窦，不需考虑重建等问题[8]；另外，保护中央沟静脉对促进手术成功意义重大，手术过程中需在显微镜下沿静脉走向剪开蛛网膜，仔细游离中央沟静脉，并及时采用绵片保存[9]；为彻底清除肿瘤及有效避免术中出血，术中应充分暴露术野，往往要求切口过中线，充分暴露肿瘤前后缘未被侵犯矢状窦及肿瘤周边正常硬脑膜，对已被肿瘤侵犯的颅骨，需及时清除病变颅骨[10]。
值得一提的是，由于肿瘤血供丰富，为对开颅出血加以控制，可从以下几方面着手：颅骨钻孔后及时采取措施止血，避免损伤上矢状窦[11]；术前常规备足血源；术中开骨瓣时应采用控制性低血压，以减少出血[12]。
本研究旨在探讨常规手术与显微外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤的临床疗效，所得结果为与采用常规手术治疗相比较，显微外科手术治疗功能区矢状窦大脑镰旁脑膜瘤能显著提高症状改善率及肿瘤全切除率，减少术中出血量，疗效更为显著且安全性高，值得在临床上推广使用。
参考文献
[1] 江南凯，岑远光，黄常坚，等. 显微外科手术治疗矢状窦镰旁脑膜瘤的研究[J]. 实用医学杂志，2012，28（2）：231-233.
[2] 蒋逢春，李洪勤，陈永军，等.显微手术治疗矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的临床疗效研究[J].中国伤残医学，2012，20（10）： 14-16.
[3] 李凌.显微外科手术治疗功能区矢状窦镰旁脑膜瘤的疗效观察[J].中国当代医药，2012，19（35）：63-64.
[4] 谭鑫，张宗平，叶锋，等.显微外科手术治疗功能区矢状窦镰旁脑膜瘤的疗效观察[J].广东医学院学报，2010，27（4）：384-386.
[5] 蒋天伟，程广东，胡云权.矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤58例显微手术体会[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（6）：21-23.
[6] 易勇，周世军，陶裕川.矢状窦中部窦镰旁脑膜瘤的显微外科手术疗效观察[J].中国医药导报，2013，10（24）：71-73.
[7] 雍成明，黄录茂，杨代明.显微手术切除矢状窦及镰旁脑膜瘤28例临床体会[J].安徽医学，2010，31（12）：1443-1445.
[8] 周赤忠，叶青，付伟.矢状窦、大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：354-356.
[9] 杨岳炜，彭思民，黄俏春.矢状窦、镰旁脑膜瘤显微手术治疗（附28 例报告）[J].浙江创伤外科，2012，17（5）：646-647.
[10] 邹钦，吴小兵，阳小生.15例大脑镰旁双侧脑膜瘤的显微手术治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（3）：172-173.
[11] 王玉玉，李毅，吴海涛.显微外科治疗矢状窦、镰旁脑膜瘤的效果分析[J].实用医学杂志，2013，29（11）：1881-1882.
[12] 刘刚，赵晓军，郭原忻.矢状窦镰旁脑膜瘤的显微外科手术治疗[J].基层医学论坛，2013，17（22）：2883-2884.
（收稿日期：2014-02-08） （本文编辑：陈丹云）