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【摘要】 目的：评价微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果。方法：选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者，按照随机数字表法将其分为微创内固定组和切开内固定组各38例，对两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间进行比较，利用AOFAS踝和后足评分系统、视觉模拟量表（VAS法）和简明健康状况量表（SF-36）对两组患者术后治疗效果进行评价，并记录两组患者术后并发症发生情况。结果：微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）；微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果优于切开复位内固定，有助于减少术后并发症的发生，促进跟骨术后功能恢复，提高患者生活质量，值得在临床推广使用。
【关键词】 跟骨关节内骨折； 微创锁定板内固定； 切开复位内固定
跟骨骨折多由患者高空坠落跟骨着地遭受巨大垂直撞击力所致，是足部常见骨折类型，多为关节内骨折，约占足部骨折的80%，对于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折常常导致跟距关节破坏严重，容易并发跟距下关节僵硬、粘连、跟骨畸形等，出现足跟疼痛，严重影响患者肢体运动功能[1-2]。目前，切开复位内固定是临床上手术治疗跟骨骨折常用方法，具有复位效果好、固定牢靠等优点，但由于手术创伤大，术后容易产生软组织并发症[3]。随着微创技术在临床手术中的应用，为跟骨关节内骨折手术治疗方法提供了新的契机。本研究通过对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果进行对比分析，以探讨两种方法在治疗跟骨关节内骨折中的优劣，为临床治疗跟骨关节内骨折提高基础资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者，其中男62例，女14例，平均年龄（40.8±14.6）岁，受伤到手术平均时间为（6.7±2.4）d；左侧34例，右侧42例。所有骨折均为闭合性骨折，排除双侧跟骨骨折者和具有其他合并伤或其他重要脏器严重功能障碍患者。按照Sanders分型：45例为Ⅱ型，31例为Ⅲ型。按照随机数字表法将所有患者随机分为微创内固定组和切开内固定组各38例，两组患者的性别、年龄、平均病程、严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均进行知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法 所有患者入院后进一步完善相关影像学和实验室检查，采用Aircast加压冷疗设备进行消肿治疗，待皮肤皱褶出现后进行手术，于术前30 min静滴抗生素。所有患者采取蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.2.1 微创内固定组 所有患者于气囊止血带下完成操作，在腓骨下方做3 cm横向切口，将腓骨长短肌腱拉开，同时将跟骨最大限度内翻使后关节面暴露，用1枚克氏针从外侧壁从后往前插入塌陷关节骨块下方，另取1枚直接从切口插入到关节面下方，将后关节面进行协同撬拨复位，并用克氏针进行临时固定。在三维C型壁透视下，待后关节面平整后，将1枚3.0 mm克氏针沿跟骨、胫骨下端和中足各横向进入，将2把跟骨撑开器沿足内侧装入，1把用于恢复跟骨长度，对跟骨体内翻进行纠正，另1把用于恢复跟骨高度，以改善跟骨增宽的产生。跟骨长宽高复位后，若还存在其他跟骨体粉碎性骨块，则用经皮斯氏针进行撬拨复位，再次用透视机进行透视以确定关节面已复位平整，若体部复位时致使后关节面的再次错位，则要将切口延长，再次行后关节面复位。三维C型壁透视下，待跟骨长宽高、结节角恢复，且后关节面平整后，在后关节面下方将Newdel蝶形加压骑缝钢板置入，用4枚锁定螺钉进行固定，将1枚空心钉从跟骨结节后方靠近内壁往前选入用以维持跟骨轴线，用跟骨复位钳进一步调整跟骨宽度。
1.2.2 切开内固定组 所有患者于气囊止血带下完成操作，在腓骨下方做L形扩大切口，使骨折和跟距下关节充分暴露，掀开跟骨外侧壁骨折块，使内侧壁暴露，将1枚克氏针沿跟骨后结节横向插入，外翻跟骨体。直视下，将跟骨体内翻和跟骨内侧壁长度进行恢复，并用克氏针将内侧壁进行临时固定，将跟骨结节角和跟骨后关节面进行撬拨复位，采用克氏针进行临时固定。在三维C型臂透视下，待跟骨长宽高和跟骨结节角恢复，以及后关节面平整后，将锁定钛板于外侧置入，并根据情况分别选入不同数量锁定螺钉进行固定，患者术中均未进行植骨。两组患者术后第2天开始进行距下关节活动，术后4周复查X线片，根据愈合情况，6周后进行患肢负重锻炼。
1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间，并对所有患者随访1年，对患者治疗效果进行评估，采用美国足踝外科协会AOFAS踝和后足评分系统进行评分，疼痛利用视觉模拟量表（VAS）进行评价，生活质量采用简明健康状况量表（SF-36）进行评价[4]，记录两组患者术后并发症情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况的比较 微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组的骨折愈合时间和住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
跟骨骨折是足部最为常见骨折类型，多采取手术治疗方式，其中，手术治疗的绝对指征是发生明显移位的跟骨关节内骨折。通常临床上采取扩大切口切开复位内固定术，但是该术式创伤较大，伤口感染、皮瓣坏死等并发症发生率较高[5-6]。随着微创技术的发展，微创手术逐渐用于跟骨骨折的手术治疗，但有研究指出，微创手术最佳适应证是SandersⅡ型和简单的Ⅲ型关节内骨折[7]。因此，本研究只对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折效果进行了分析。 本研究显示，微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明微创内固定手术操作简单、用时少，术中创伤较小，而骨折愈合时间和住院时间则与切开内固定组差异无统计学意义（P>0.05），说明微创内固定手术术后恢复时间与切开复位内固定无差别，与洪劲松等[8]的报道结论相同。本研究显示，微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），说明微创内固定手术有利于患者早期进行功能训练，有利于术后恢复，提高了患者生存质量，但是在术后疼痛方面两组间无差别，与Xia等[9]研究结论一致。本研究显示，微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%，差异有统计学意义（P<0.05），微创内固定组只有1例患者出现伤口感染，而切口复位内固定组出现4例皮瓣坏死和6例伤口感染，说明微创手术有利于减少患者术后并发症的发生，尤其是有助于防止皮瓣坏死和伤口感染等软组织并发症的产生，与陈斌等[10]的报道结果相同。
总之，微创内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效优于切开复位内固定，具有创伤小、术后出血少等优点，有助于减少切开复位内固定造成的感染、皮瓣坏死等软组织并发症，促进患者术后运动康复，提高患者生活质量，值得在临床推广使用。
参考文献
[1] Liu W，Ma Y，Yu B，et al.Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures：a cochrane nursing care field corner column[J].Orthop Nurs，2013，32（6）：336-337.
[2]毛国庆，孙玉明，杨挺，等.切开复位植骨锁定钢板内固定和撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折46例[J].中医正骨，2013，25（10）：65-66.
[3]董玉金，童致虹，张铁慧，等.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2013，33（4）：315-319.
[4] De Groot R，Frima A J，Schepers T，et al.Complications following the extended lateral approach for calcaneal fractures do not influence mid-to long-term outcome[J].Injury，2013，44（11）：1596-1600.
[5]施忠民，顾文奇，蒋垚.微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（8）：648-653.
[6] Veltman E S，Doornberg J N，Stufkens S A S，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcaneal fractures：systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg，2013，52（4）：486-490.
[7] Schepers T.The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures：a systematic review[J].Int Orthop，2011，35（5）：697-703.
[8]洪劲松，潘永雄，付小勇，等.微创内固定与外侧扩大入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（8）：664-668.
[9] Xia S，Wang X，Lu Y，et al.A minimally invasive sinus tarsi approach with percutaneous plate and screw fixation for intra-articular calcaneal fractures[J].Int J Surg，2013，11（10）：1087-1091.
[10]陈斌，黄晓生，谭维义，等.微创复位内固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的疗效比较[J].广东医学院学报，2012，30（1）：33-34.
（收稿日期：2014-01-25）（本文编辑：欧丽）
【关键词】 跟骨关节内骨折； 微创锁定板内固定； 切开复位内固定
跟骨骨折多由患者高空坠落跟骨着地遭受巨大垂直撞击力所致，是足部常见骨折类型，多为关节内骨折，约占足部骨折的80%，对于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折常常导致跟距关节破坏严重，容易并发跟距下关节僵硬、粘连、跟骨畸形等，出现足跟疼痛，严重影响患者肢体运动功能[1-2]。目前，切开复位内固定是临床上手术治疗跟骨骨折常用方法，具有复位效果好、固定牢靠等优点，但由于手术创伤大，术后容易产生软组织并发症[3]。随着微创技术在临床手术中的应用，为跟骨关节内骨折手术治疗方法提供了新的契机。本研究通过对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果进行对比分析，以探讨两种方法在治疗跟骨关节内骨折中的优劣，为临床治疗跟骨关节内骨折提高基础资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者，其中男62例，女14例，平均年龄（40.8±14.6）岁，受伤到手术平均时间为（6.7±2.4）d；左侧34例，右侧42例。所有骨折均为闭合性骨折，排除双侧跟骨骨折者和具有其他合并伤或其他重要脏器严重功能障碍患者。按照Sanders分型：45例为Ⅱ型，31例为Ⅲ型。按照随机数字表法将所有患者随机分为微创内固定组和切开内固定组各38例，两组患者的性别、年龄、平均病程、严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者术前均进行知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法 所有患者入院后进一步完善相关影像学和实验室检查，采用Aircast加压冷疗设备进行消肿治疗，待皮肤皱褶出现后进行手术，于术前30 min静滴抗生素。所有患者采取蛛网膜下腔阻滞麻醉。
1.2.1 微创内固定组 所有患者于气囊止血带下完成操作，在腓骨下方做3 cm横向切口，将腓骨长短肌腱拉开，同时将跟骨最大限度内翻使后关节面暴露，用1枚克氏针从外侧壁从后往前插入塌陷关节骨块下方，另取1枚直接从切口插入到关节面下方，将后关节面进行协同撬拨复位，并用克氏针进行临时固定。在三维C型壁透视下，待后关节面平整后，将1枚3.0 mm克氏针沿跟骨、胫骨下端和中足各横向进入，将2把跟骨撑开器沿足内侧装入，1把用于恢复跟骨长度，对跟骨体内翻进行纠正，另1把用于恢复跟骨高度，以改善跟骨增宽的产生。跟骨长宽高复位后，若还存在其他跟骨体粉碎性骨块，则用经皮斯氏针进行撬拨复位，再次用透视机进行透视以确定关节面已复位平整，若体部复位时致使后关节面的再次错位，则要将切口延长，再次行后关节面复位。三维C型壁透视下，待跟骨长宽高、结节角恢复，且后关节面平整后，在后关节面下方将Newdel蝶形加压骑缝钢板置入，用4枚锁定螺钉进行固定，将1枚空心钉从跟骨结节后方靠近内壁往前选入用以维持跟骨轴线，用跟骨复位钳进一步调整跟骨宽度。
1.2.2 切开内固定组 所有患者于气囊止血带下完成操作，在腓骨下方做L形扩大切口，使骨折和跟距下关节充分暴露，掀开跟骨外侧壁骨折块，使内侧壁暴露，将1枚克氏针沿跟骨后结节横向插入，外翻跟骨体。直视下，将跟骨体内翻和跟骨内侧壁长度进行恢复，并用克氏针将内侧壁进行临时固定，将跟骨结节角和跟骨后关节面进行撬拨复位，采用克氏针进行临时固定。在三维C型臂透视下，待跟骨长宽高和跟骨结节角恢复，以及后关节面平整后，将锁定钛板于外侧置入，并根据情况分别选入不同数量锁定螺钉进行固定，患者术中均未进行植骨。两组患者术后第2天开始进行距下关节活动，术后4周复查X线片，根据愈合情况，6周后进行患肢负重锻炼。
1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间，并对所有患者随访1年，对患者治疗效果进行评估，采用美国足踝外科协会AOFAS踝和后足评分系统进行评分，疼痛利用视觉模拟量表（VAS）进行评价，生活质量采用简明健康状况量表（SF-36）进行评价[4]，记录两组患者术后并发症情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后情况的比较 微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组的骨折愈合时间和住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
跟骨骨折是足部最为常见骨折类型，多采取手术治疗方式，其中，手术治疗的绝对指征是发生明显移位的跟骨关节内骨折。通常临床上采取扩大切口切开复位内固定术，但是该术式创伤较大，伤口感染、皮瓣坏死等并发症发生率较高[5-6]。随着微创技术的发展，微创手术逐渐用于跟骨骨折的手术治疗，但有研究指出，微创手术最佳适应证是SandersⅡ型和简单的Ⅲ型关节内骨折[7]。因此，本研究只对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折效果进行了分析。 本研究显示，微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明微创内固定手术操作简单、用时少，术中创伤较小，而骨折愈合时间和住院时间则与切开内固定组差异无统计学意义（P>0.05），说明微创内固定手术术后恢复时间与切开复位内固定无差别，与洪劲松等[8]的报道结论相同。本研究显示，微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），说明微创内固定手术有利于患者早期进行功能训练，有利于术后恢复，提高了患者生存质量，但是在术后疼痛方面两组间无差别，与Xia等[9]研究结论一致。本研究显示，微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%，差异有统计学意义（P<0.05），微创内固定组只有1例患者出现伤口感染，而切口复位内固定组出现4例皮瓣坏死和6例伤口感染，说明微创手术有利于减少患者术后并发症的发生，尤其是有助于防止皮瓣坏死和伤口感染等软组织并发症的产生，与陈斌等[10]的报道结果相同。
总之，微创内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效优于切开复位内固定，具有创伤小、术后出血少等优点，有助于减少切开复位内固定造成的感染、皮瓣坏死等软组织并发症，促进患者术后运动康复，提高患者生活质量，值得在临床推广使用。
参考文献
[1] Liu W，Ma Y，Yu B，et al.Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures：a cochrane nursing care field corner column[J].Orthop Nurs，2013，32（6）：336-337.
[2]毛国庆，孙玉明，杨挺，等.切开复位植骨锁定钢板内固定和撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折46例[J].中医正骨，2013，25（10）：65-66.
[3]董玉金，童致虹，张铁慧，等.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2013，33（4）：315-319.
[4] De Groot R，Frima A J，Schepers T，et al.Complications following the extended lateral approach for calcaneal fractures do not influence mid-to long-term outcome[J].Injury，2013，44（11）：1596-1600.
[5]施忠民，顾文奇，蒋垚.微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（8）：648-653.
[6] Veltman E S，Doornberg J N，Stufkens S A S，et al.Long-term outcomes of 1，730 calcaneal fractures：systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg，2013，52（4）：486-490.
[7] Schepers T.The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures：a systematic review[J].Int Orthop，2011，35（5）：697-703.
[8]洪劲松，潘永雄，付小勇，等.微创内固定与外侧扩大入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（8）：664-668.
[9] Xia S，Wang X，Lu Y，et al.A minimally invasive sinus tarsi approach with percutaneous plate and screw fixation for intra-articular calcaneal fractures[J].Int J Surg，2013，11（10）：1087-1091.
[10]陈斌，黄晓生，谭维义，等.微创复位内固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的疗效比较[J].广东医学院学报，2012，30（1）：33-34.
（收稿日期：2014-01-25）（本文编辑：欧丽）