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【摘要】 目的：研究动脉结扎术和外剥内扎术双术并行治疗混合痔的效果。方法：回顾性分析本院经过手术治疗的120例多发混合痔患者的资料，以痔上动脉结扎并外剥内扎术治疗的患者为观察组（n=60），以外剥内扎术治疗的患者为对照组（n=60），比较两组的手术效果。结果：观察组的疼痛时间为（3.1±0.9）d，愈合时间为（11.2±1.9）d，大出血3例（5.0%），排便困难5例（8.3%），肛缘水肿10例（16.6%），肛门狭窄0例。观察组在术前、术后即刻、1 d、3 d和1周的VAS评分分别为（7.5±1.9）分、（3.0±1.8）分、（3.1±2.3）分、（3.5±2.4）和（3.0±2.5）分。观察组的疼痛时间、愈合时间、疼痛评分（术后3 d、1周）及并发症例数均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：痔上动脉结扎并外剥内扎术治疗多发混合痔的疗效优于单行外剥内扎术的传统方法，值得临床借鉴。
【关键词】 痔上动脉结扎； 外剥内扎术； 多发混合痔
【Abstract】 Objective：To study the effect of hemorrhoid artery ligation and Milligan-Morgan in the treatment of multiple mixed hemorrhoids.Method：120 patients with multiple mixed hemorrhoid in our hospital after surgical treatment were retrospectively analyzed， the patients treated with hemorrhoid artery ligation and Milligan-Morgan therapy were set up the observation group（n=60）， the patients treated with Milligan-Morgan therapy were set up the control group （n=60）， the difference of the operation effect between the two groups were compareed.Result：In the observation group， the pain of time was （3.1±0.9） days， healing time was （11.2±1.9） days， the number of bleeding were three cases（5.0%）， the number of bowel movements difficult were five cases（8.3%）， the number of anal margin edema were 10 cases（16.6%）， the anal stenosis had no one case， accounting for 0.0%. The patients in the preoperative， VAS scores immediate postoperative， 1 day， 3 days and 1 week were （7.5±1.9）， （3.0±1.8）， （3.1±2.3）， （3.5±2.4） and （3.0±2.5）. The pain of time， the healing time， the number of complications， pain scores（3 d， 1 week after operation） of the observation group were significantly higher， there are significant differences between the two group were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The curative effect of hemorrhoid artery ligation and Milligan-Morgan in the treatment of multiple mixed hemorrhoids is better than that of Milligan-Morgan， is worthy of reference for clinical.
【Key words】 Hemorrhoid artery ligation； Milligan-Morgan； Multiple mixed hemorrhoids
痔疮是临床常见的消化道疾病，发病区域位于人体肛门部位。特别是随着年龄的不断增加，人体罹患痔疮的可能性也就越大。关于痔疮的发病原理，学界存在争议，主要有静脉曲张说和肛垫下移说。混合痔的发病区域在肛门的齿线附近，一般患者会并发内痔和外痔的症状，以出血和垂脱最为常见，属于病情较重的一类痔疮[1-3]。目前临床上一般采用外剥内扎来进行治疗，但是该种方法无法切断痔疮的营养供应通路，痔体不会萎缩脱落，不能够从根本上治疗疾病。因此，在传统疗法的基础上，又引入了动脉结扎术，以弥补传统疗法的不足。本文研究了上述两种方法的效果差异，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年5月-2013年5月本院肛肠科治疗的多发混合痔患者120例，所有患者经过肛门视诊、直肠指诊和肛门镜检查确诊为多发混合痔。其中男51例，女69例；平均年龄（42.62±4.46）。岁；患者罹患痔疮的时间为1～20年；病情轻重分级为I～III级。将患者按随机数字表法均分为观察组（n=60）和对照组（n=60），两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准 （1）确诊为痔疮程度在II～III度之间的多发混合痔患者；（2）患者年龄大于18周岁；（3）患者肛门形态及功能正常，未接受过痔疮手术治疗；（4）患者耐受性满足手术强度的要求；（5）患者及其家属同意参与观察并签署知情同意书。
1.3 排除标准 （1）患者其他身体主要脏器患有原发性疾病，手术缺乏耐受性的；（2）患者肝肾等代谢脏器存在病变，不利于术后恢复的；（3）怀孕或处于月经期的；（4）罹患艾滋病和生殖系统传染病的[4]。
1.4 研究方法 观察组采用痔上动脉结扎并外剥内扎术：缝合连接直肠黏膜和痔核的动脉血管，封死血供与营养通路，缝合中注意保护肛肠括约肌，注意预防手术炎症和疼痛，分离肛门外缘皮肤与外痔，按菱形开放创口切除，结扎痔上动脉[5-6]。对照组仅行外剥内扎术。
1.5 观察指标 统计两组患者的疼痛时间、愈合时间、大出血、排便困难、肛缘水肿和肛门狭窄的例数；以视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale Score，VAS）的高低评价两种治疗方法的效果，统计术前、术后即刻、1 d、3 d和1周的VAS评分。
1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术效果的比较 与对照组比较，观察组多未出现肛门狭窄情况，且疼痛程度轻、愈合时间短、出现大出血、排便困难和肛缘水肿等术后并发症发生率更低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组VAS评分的比较 治疗前两组的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术后，观察组的VAS评分呈下降趋势，降幅明显，与手术前比较差异有统计学意义（P<0.01）；且手术后3 d、1周的VAS评分与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.01）；对照组术后初期（术后即时、术后1 d）VAS评分也有明显下降，与手术前比较差异有统计学意义（P<0.01），但术后3 d、1周与治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
痔疮由于发病于人体消化道的末端，其手术治疗会给患者的生活带来诸多不便。我国传统中医认为：风客淫气，精乃亡，邪伤肝也，因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔。即认为静脉曲张是痔疮形成的主要原因。外剥内扎术是治疗痔疮的传统方法，其理论根据是静脉取证学说，于1937年首次应用于临床治疗并沿用至今。但该疗法的创口较大，容易发生术后并发感染，且术后容易给患者带来较长时间和较大程度的疼痛。据有关资料显示，采用外剥内扎术治疗的患者术后出现尿潴留和创口水肿的概率非常高[7]。后来随着肛垫学说的出现，学者们对内扎术进行了改进，在进行该术前先行痔上动脉结扎术。如此一来，痔疮的供血和营养通路被断绝，术后出现红肿的可能极大地降低，也有利于痔体本身的脱落，因而被广泛采用。本文对该方法进行了改进，具体如下。
3.1 术前准备 术前对患者进行全面体检，确保无手术禁忌。术前半天叮嘱患者禁食禁水，进行消化道清洗。手术时使患者侧卧于无影灯下，进行扩肛操作，肌注麻醉药物。对肛门进行手术消毒，观察患者多发混合痔的情况[8]。
3.2 手术方法 观察痔区分布，选择主要痔疮进行手术操作。对连接直肠黏膜和痔核的动脉血管进行缝合，封死痔疮的营养供应通路。缝合时要确保动脉血管完全缝死，以免患者术后出现红肿和炎症。此外，术中要避免损伤患者的肛肠括约肌，谨防术后患者出现疼痛。利用手术钳将患者的外痔与肛门外缘皮肤分离，切除外痔。切除范围一侧应至肛门齿线下方1 cm处，创口梭形开放，内痔贯穿结扎切除，结合痔上动脉结扎，术后痔疮出血明显减少，水肿、疼痛明显减轻[9]。
3.3 术后处理 术后1 d应避免排便，应食用半流质食物，抗生素抗炎治疗3 d，禁烟禁酒。每日换药时应注意观察创口的红肿和出血情况，谨防术后感染，包扎时应保证敷料无污染，注意包扎完整，谨防创口与外界接触[10-11]。
本次观察采取了区别治疗，比较研究了痔上动脉结扎并外剥内扎术治疗多发混合痔的临床实效性。表1着重统计了该术式治疗的实效性，从疼痛时间、愈合时间、大出血、排便困难、肛缘水肿和肛门狭窄等方面来看，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。此外，从VAS评分的结果来看，观察组在疼痛程度上也优于对照组（P<0.05）。具体表现在：结扎血管堵塞了内痔的营养供给通路，内痔会逐渐萎缩并脱落。手术方式改进之后，患者手术创口面积减小，术后的疼痛持续时间和程度也大大降低。结扎痔上动脉后，切断了血管通路，大大减少了术后出血的风险。可见两术并行相对于单行外剥内扎缝合术在治疗混合痔上有更好的疗效。
总之，痔上动脉结扎并外剥内扎缝合术治疗多发混合痔相对于传统手术疗法优势明显，值得推广借鉴。
参考文献
[1] Khalbuss W E，Ambaye A，Goodison S，et al.Papillary carcinoma of the breast in a male patient with a treated prostatic carcinoma diagnosed by fine-needle aspiration biopsy： a case report and review of the literature[J].Diagn Cytopathol，2009，34（3）：120-217.
[2] Potter S，Govindarajulu S，Caw T，et al.Accuracy of sonographic localization and specimen ultrasound performed by surgeon sin impalpable screen-detected breast lesion[J].Breast，2007，16（4）：425-428.
[3]罗艳娣.彩色多普勒超声对小乳腺癌与乳腺增生结节的鉴别诊断价值[J].肿瘤防治研究，2011，37（8）：935-937.
[4]陈文志，戚营，骆永文，等.运动负荷试验对彩色多普勒超声鉴别诊断乳腺癌和乳腺实性增生的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（8）：120-121.
[5]冯薇，李桂花.彩色多普勒超声在乳腺疾病中的应用[J].中国医药导报，2011，8（13）：83-84.
[6] Ahujia A T.Head and neck lipoma：sonographic appearance[J].A-JHR，2008，19（1）：505-506.
[7] Adler D D，Carson P L，Rubin J M，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer： preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol，2011，16（6）：553-559.
[8]罗艳娣.彩色多普勒超声对小乳腺癌与乳腺增生结节的鉴别诊断价值[J].肿瘤防治研究，2011，37（8）：935-937.
[9]吴少佳.超声弹性成像在乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用[J].中国肿瘤临床与康复，2013，20（6）：616-617.
[10]张惠影.高频超声结合钼靶摄影对早期乳腺癌的诊断价值[J].中国肿瘤临床与康复，2013，19（6）：544-545.
[11]徐志远，梁惠玲.芬太尼复合丙泊酚镇静在痔疮手术中的应用效果评价[J].现代医院，2012，12（5）：44-45.
（收稿日期：2014-04-24） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 痔上动脉结扎； 外剥内扎术； 多发混合痔
【Abstract】 Objective：To study the effect of hemorrhoid artery ligation and Milligan-Morgan in the treatment of multiple mixed hemorrhoids.Method：120 patients with multiple mixed hemorrhoid in our hospital after surgical treatment were retrospectively analyzed， the patients treated with hemorrhoid artery ligation and Milligan-Morgan therapy were set up the observation group（n=60）， the patients treated with Milligan-Morgan therapy were set up the control group （n=60）， the difference of the operation effect between the two groups were compareed.Result：In the observation group， the pain of time was （3.1±0.9） days， healing time was （11.2±1.9） days， the number of bleeding were three cases（5.0%）， the number of bowel movements difficult were five cases（8.3%）， the number of anal margin edema were 10 cases（16.6%）， the anal stenosis had no one case， accounting for 0.0%. The patients in the preoperative， VAS scores immediate postoperative， 1 day， 3 days and 1 week were （7.5±1.9）， （3.0±1.8）， （3.1±2.3）， （3.5±2.4） and （3.0±2.5）. The pain of time， the healing time， the number of complications， pain scores（3 d， 1 week after operation） of the observation group were significantly higher， there are significant differences between the two group were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The curative effect of hemorrhoid artery ligation and Milligan-Morgan in the treatment of multiple mixed hemorrhoids is better than that of Milligan-Morgan， is worthy of reference for clinical.
【Key words】 Hemorrhoid artery ligation； Milligan-Morgan； Multiple mixed hemorrhoids
痔疮是临床常见的消化道疾病，发病区域位于人体肛门部位。特别是随着年龄的不断增加，人体罹患痔疮的可能性也就越大。关于痔疮的发病原理，学界存在争议，主要有静脉曲张说和肛垫下移说。混合痔的发病区域在肛门的齿线附近，一般患者会并发内痔和外痔的症状，以出血和垂脱最为常见，属于病情较重的一类痔疮[1-3]。目前临床上一般采用外剥内扎来进行治疗，但是该种方法无法切断痔疮的营养供应通路，痔体不会萎缩脱落，不能够从根本上治疗疾病。因此，在传统疗法的基础上，又引入了动脉结扎术，以弥补传统疗法的不足。本文研究了上述两种方法的效果差异，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年5月-2013年5月本院肛肠科治疗的多发混合痔患者120例，所有患者经过肛门视诊、直肠指诊和肛门镜检查确诊为多发混合痔。其中男51例，女69例；平均年龄（42.62±4.46）。岁；患者罹患痔疮的时间为1～20年；病情轻重分级为I～III级。将患者按随机数字表法均分为观察组（n=60）和对照组（n=60），两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准 （1）确诊为痔疮程度在II～III度之间的多发混合痔患者；（2）患者年龄大于18周岁；（3）患者肛门形态及功能正常，未接受过痔疮手术治疗；（4）患者耐受性满足手术强度的要求；（5）患者及其家属同意参与观察并签署知情同意书。
1.3 排除标准 （1）患者其他身体主要脏器患有原发性疾病，手术缺乏耐受性的；（2）患者肝肾等代谢脏器存在病变，不利于术后恢复的；（3）怀孕或处于月经期的；（4）罹患艾滋病和生殖系统传染病的[4]。
1.4 研究方法 观察组采用痔上动脉结扎并外剥内扎术：缝合连接直肠黏膜和痔核的动脉血管，封死血供与营养通路，缝合中注意保护肛肠括约肌，注意预防手术炎症和疼痛，分离肛门外缘皮肤与外痔，按菱形开放创口切除，结扎痔上动脉[5-6]。对照组仅行外剥内扎术。
1.5 观察指标 统计两组患者的疼痛时间、愈合时间、大出血、排便困难、肛缘水肿和肛门狭窄的例数；以视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale Score，VAS）的高低评价两种治疗方法的效果，统计术前、术后即刻、1 d、3 d和1周的VAS评分。
1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术效果的比较 与对照组比较，观察组多未出现肛门狭窄情况，且疼痛程度轻、愈合时间短、出现大出血、排便困难和肛缘水肿等术后并发症发生率更低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组VAS评分的比较 治疗前两组的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；手术后，观察组的VAS评分呈下降趋势，降幅明显，与手术前比较差异有统计学意义（P<0.01）；且手术后3 d、1周的VAS评分与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.01）；对照组术后初期（术后即时、术后1 d）VAS评分也有明显下降，与手术前比较差异有统计学意义（P<0.01），但术后3 d、1周与治疗前比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
痔疮由于发病于人体消化道的末端，其手术治疗会给患者的生活带来诸多不便。我国传统中医认为：风客淫气，精乃亡，邪伤肝也，因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔。即认为静脉曲张是痔疮形成的主要原因。外剥内扎术是治疗痔疮的传统方法，其理论根据是静脉取证学说，于1937年首次应用于临床治疗并沿用至今。但该疗法的创口较大，容易发生术后并发感染，且术后容易给患者带来较长时间和较大程度的疼痛。据有关资料显示，采用外剥内扎术治疗的患者术后出现尿潴留和创口水肿的概率非常高[7]。后来随着肛垫学说的出现，学者们对内扎术进行了改进，在进行该术前先行痔上动脉结扎术。如此一来，痔疮的供血和营养通路被断绝，术后出现红肿的可能极大地降低，也有利于痔体本身的脱落，因而被广泛采用。本文对该方法进行了改进，具体如下。
3.1 术前准备 术前对患者进行全面体检，确保无手术禁忌。术前半天叮嘱患者禁食禁水，进行消化道清洗。手术时使患者侧卧于无影灯下，进行扩肛操作，肌注麻醉药物。对肛门进行手术消毒，观察患者多发混合痔的情况[8]。
3.2 手术方法 观察痔区分布，选择主要痔疮进行手术操作。对连接直肠黏膜和痔核的动脉血管进行缝合，封死痔疮的营养供应通路。缝合时要确保动脉血管完全缝死，以免患者术后出现红肿和炎症。此外，术中要避免损伤患者的肛肠括约肌，谨防术后患者出现疼痛。利用手术钳将患者的外痔与肛门外缘皮肤分离，切除外痔。切除范围一侧应至肛门齿线下方1 cm处，创口梭形开放，内痔贯穿结扎切除，结合痔上动脉结扎，术后痔疮出血明显减少，水肿、疼痛明显减轻[9]。
3.3 术后处理 术后1 d应避免排便，应食用半流质食物，抗生素抗炎治疗3 d，禁烟禁酒。每日换药时应注意观察创口的红肿和出血情况，谨防术后感染，包扎时应保证敷料无污染，注意包扎完整，谨防创口与外界接触[10-11]。
本次观察采取了区别治疗，比较研究了痔上动脉结扎并外剥内扎术治疗多发混合痔的临床实效性。表1着重统计了该术式治疗的实效性，从疼痛时间、愈合时间、大出血、排便困难、肛缘水肿和肛门狭窄等方面来看，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。此外，从VAS评分的结果来看，观察组在疼痛程度上也优于对照组（P<0.05）。具体表现在：结扎血管堵塞了内痔的营养供给通路，内痔会逐渐萎缩并脱落。手术方式改进之后，患者手术创口面积减小，术后的疼痛持续时间和程度也大大降低。结扎痔上动脉后，切断了血管通路，大大减少了术后出血的风险。可见两术并行相对于单行外剥内扎缝合术在治疗混合痔上有更好的疗效。
总之，痔上动脉结扎并外剥内扎缝合术治疗多发混合痔相对于传统手术疗法优势明显，值得推广借鉴。
参考文献
[1] Khalbuss W E，Ambaye A，Goodison S，et al.Papillary carcinoma of the breast in a male patient with a treated prostatic carcinoma diagnosed by fine-needle aspiration biopsy： a case report and review of the literature[J].Diagn Cytopathol，2009，34（3）：120-217.
[2] Potter S，Govindarajulu S，Caw T，et al.Accuracy of sonographic localization and specimen ultrasound performed by surgeon sin impalpable screen-detected breast lesion[J].Breast，2007，16（4）：425-428.
[3]罗艳娣.彩色多普勒超声对小乳腺癌与乳腺增生结节的鉴别诊断价值[J].肿瘤防治研究，2011，37（8）：935-937.
[4]陈文志，戚营，骆永文，等.运动负荷试验对彩色多普勒超声鉴别诊断乳腺癌和乳腺实性增生的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（8）：120-121.
[5]冯薇，李桂花.彩色多普勒超声在乳腺疾病中的应用[J].中国医药导报，2011，8（13）：83-84.
[6] Ahujia A T.Head and neck lipoma：sonographic appearance[J].A-JHR，2008，19（1）：505-506.
[7] Adler D D，Carson P L，Rubin J M，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer： preliminary findings[J].Ultrasound Med Biol，2011，16（6）：553-559.
[8]罗艳娣.彩色多普勒超声对小乳腺癌与乳腺增生结节的鉴别诊断价值[J].肿瘤防治研究，2011，37（8）：935-937.
[9]吴少佳.超声弹性成像在乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用[J].中国肿瘤临床与康复，2013，20（6）：616-617.
[10]张惠影.高频超声结合钼靶摄影对早期乳腺癌的诊断价值[J].中国肿瘤临床与康复，2013，19（6）：544-545.
[11]徐志远，梁惠玲.芬太尼复合丙泊酚镇静在痔疮手术中的应用效果评价[J].现代医院，2012，12（5）：44-45.
（收稿日期：2014-04-24） （本文编辑：蔡元元）