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[摘要] 目的 评估MRI在脊柱血管瘤临床诊断中的应用价值。 方法 收集2007～2012年诊断的20例VH患者资料，利用磁共振成像设备对患者进行常规TSE 序列T1WI、T2WI及T2WI压脂的横断面、矢状面扫描。其中14例行矢状位、轴位T1WI压脂增强扫描。 结果 病程3周～36个月，平均（8.7±2.6）个月。所有患者均有临床症状，6例表现为局部疼痛，余14例出现局部疼痛伴下肢乏力，呈进行性加重。共检出胸椎受累6例（30%）、腰椎9例（45%）、颈椎5例（25%），其中多发性4例（20%），病灶达27个。17例可见椎旁软组织肿块，17例可见椎管内硬膜外软组织肿块，神经根受压12例，脊髓受压17例。病灶呈T1WI低信号/T2WI等信号5例，T1WI低信号/T2WI高信号7例，T1WI等信号/T2WI高信号5例，T1WI低信号/T2WI低信号2例，T1WI高低混杂信号/T2WI高低混杂信号1例。14例患者做MRI增强后，9例表现为明显均匀强化，2例明显不均匀强化，2例轻度均匀强化，1例轻度不均匀强化。 结论 MRI在推测VH组织学类型、评价其活动性或潜在的侵袭性方面具有良好的临床应用价值。
[关键词] 核磁共振成像；脊柱血管瘤；侵袭性血管瘤；临床诊断
[中图分类号] R738 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-107-03
脊柱血管瘤（vertebral Hemangiomas，VH）是一种常见的脊柱病变，尸检发现率约为10%～11%，可单发或多发，多见于胸椎，次为腰椎，颈椎、骶椎少[1]，女性发病率高于男性[2]。多为单个椎体受累，少数侵犯多个椎体。发病原因及机理尚不十分清楚[3]。MRI由于具有较高的软组织分辨力，对侵袭性血管瘤的诊断、侵袭性评价、观察随访、术后疗效的评估等方面优势明显。现将2007～2012年收治的20例VH患者的MRI影像学表现结合临床特点分析如下，以便进一步提高MRI在诊断VH中的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007～2012年在笔者所在医院诊断的20例VH患者资料，其中男11例，女9例，就诊时年龄16～67岁，平均（41.0±16.3）岁。
1.2 检查方法
所有患者均用Philips磁共振成像设备扫描，磁场强度为1.5 T，脊柱线圈，层厚3～4 mm，层间距3.3～5.2 mm，采用常规TSE序列T1WI（TR 600 ms，TE 11 ms）、T2WI（TR 2 800 ms，TE 96 ms）、T2WI/STIR（TR 3 000 ms，TE 90 ms）的矢状及横断面扫描。14例行矢状位、轴位T1WI/STIR（TR 500 ms，TE 9 ms）压脂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强扫描，剂量为0.1 mmol/kg。
2 结果
2.1 临床表现
病程3周～36个月，平均（8.7±2.6）个月。所有患者均有临床症状，6例表现为局部疼痛，余14例表现为局部疼痛伴下肢乏力，呈进行性加重。
2.2 MRI表现
2.2.1 病灶情况 共检出胸椎受累6例（30%）、腰椎9例（45%）、颈椎5例（25%），其中多发性4例（20%），分别为C3～4、L1～5、T4～5及T7～8，病灶达27个。椎体、椎弓根及椎板同时受累11例，椎体、椎弓根受累2例，椎体单纯受累5例，椎板单纯受累1例，椎管内血管瘤1例。所有患者椎间盘均未受累。所有患者均表现为溶骨性骨质破坏，6例存在周围骨质硬化，14例有骨皮质不完整现象，15例表现为骨小梁增粗。17例可见椎旁软组织肿块，17例可见椎管内硬膜外软组织肿块，神经根受压12例，脊髓受压17例。
2.2.2 MRI信号异常及改变 病灶呈T1WI低信号/T2WI等信号5例，T1WI低信号/T2WI高信号7例，T1WI等信号/T2WI高信号5例，T1WI低信号/T2WI低信号2例，T1WI高低混杂信号/T2WI高低混杂信号1例。14例患者做MRI增强后，9例表现为明显均匀强化，2例明显不均匀强化，2例轻度均匀强化，1例轻度不均匀强化。在T2WI上随TE的延长，血管瘤体信号逐渐增高变亮。现举例说明VH患者MRI信号改变情况。见图1。
3 讨论
VH生长缓慢，少有恶变，任何年龄均可发生。WHO（2002）将骨血管肿瘤分为两大类：（1）血管瘤和相关病变；（2）血管肉瘤[4]。VH实际上是血管畸形，包括海绵状血管瘤、毛细血管瘤、组织细胞血管瘤、静脉血管瘤及血管瘤病[5]。绝大多数VH无症状和压迫，无需处理，1%～2%病例因为有症状需要治疗[6-7]。少数VH逐渐膨胀生长，破坏骨皮质、甚至压迫神经，称为侵袭性血管瘤，需要治疗[8-9]。
根据临床和影像学表现将侵袭性或潜在侵袭性血管瘤分为四组。（1）有疼痛症状，影像学上无侵袭性表现；（2）无症状，但影像学上具有侵袭性；（3）有疼痛，但无神经根症状，影像学示硬膜外肿块；（4）有脊髓和神经根症状及影像学表现[8]。
VH的X线特征性表现是椎体呈栅栏状骨质疏松，骨小梁增粗，垂直而平行，部分水平骨小梁增粗可呈网眼状改变；椎体外形多保持正常，或轻度膨胀扩大，椎间隙一般保持正常[10]。CT典型表现为受侵骨质正常的骨结构消失，骨质密度减低。呈网眼状或蜂窝状改变，其内可测得脂肪密度，骨皮质可轻度膨胀变薄，二维重建显示椎体成“栅栏”状改变，病变可侵及椎体一半或整个椎体，偶见椎体旁或椎管内软组织肿块，累及软组织或附件时均能良好显示。
MRI显示范围广，软组织分辨率高，显示椎管狭窄及脊髓的受压、变性程度。MRI能同时显示纵行椎体栅栏状征象和横断面椎体的网眼状征象。对非典型表现的血管瘤，MRI在T2WI上随TE的延长，血管瘤体信号逐渐增高变亮。当病变呈不规则的蜂窝状、累及整个椎体、侵及附件、侵入椎管、皮质呈边界清楚的膨胀性改变、受累椎体病理性骨折或出现软组织肿块时，提示VH具有侵袭性或潜在侵袭性。临床可有脊髓和（或）神经根受压导致剧烈疼痛等症状[11]。在T1WI上呈低信号、T2WI呈高信号的肿瘤含有较多的血管成分，临床上则常表现出侵袭性，易产生脊髓或神经根的压迫症状[12]。本研究发现大多数VH患者MRI表现为T1WI低信号/T2WI高信号，且临床及影像显示为侵袭性血管瘤，与报道相符。 增强病例中，强化方式可分为3种：（1）肿瘤较小者表现为边缘明显强化，中间未见明显强化；（2）肿瘤未见明显强化；（3）有侵袭征象或伴有软组织肿块形成的可表现为整个肿瘤的强化。本研究中14例增强病例均表现为不同程度的强化，同时，这些患者伴有侵袭征象，符合第3种强化方式。
VH在影像学上应与下列疾病相鉴别：（1）脊柱结核：青少年多见，为不规则的溶骨性破坏。椎间隙变窄消失，椎体骨质相互嵌入为常见表现，冷脓肿及骨桥形成等表现均有别于脊柱血管瘤。（2）转移性骨肿瘤：多见于中、老年人，腰椎最多见，一般有原发病灶，多表现为椎体后部溶骨性破坏，边界不清，形态不规则，常累及椎弓及形成椎旁软组织肿块。MRI在T2WI上瘤体信号不像血管瘤随TE的延长逐渐增高变亮。（3）脊柱骨髓瘤：老年人多见，常伴骨质疏松，实验室检查血清或尿中有本-周氏蛋白增高，核素扫描如不伴病理骨折常（-），脊柱血管瘤常（+）。（4）脊柱骨母细胞瘤：青少年多见，以颈椎多见，其次为腰椎、胸椎。病灶位于脊椎附件，CT显示椎弓溶骨性软组织密度影。边界光滑、锐利，有硬化，呈薄壳状病灶，内有不同程度的钙化（巢），常位于病灶中心。
由于MRI具有极高的软组织分辨率，对于有压迫症状的VH患者，MRI一般为临床首选的影像学检查方法。MRI一方面可以清楚地显示侵袭性肿瘤的硬膜外肿块、出血、压
缩性骨折等造成的对脊髓或神经根的压迫；另一方面，根据VH的MRI表现可以大致推测其组织学类型、评价其活动性或潜在的侵袭性，指导临床治疗和预后。
[参考文献]
[1] Heyd R，Seegenschmiedt MH， Rades D，et al.Radiotherapy for symptomatic vertebral hemangiomas：results of a multicenter study and literature review[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2010，77（1）：217-225.
[2] A costa FL Jr，Dowd CF，Ch in C，et al.Current treatment strategies and outcomes in the management of symptomatic vertebral hemangiomas[J].Neurosurgery，2006，58（2）：287-295.
[3] Bandiera S，Gasbamini A，De Iure F，et al.Symptomatic vertebral hemangioma： the treatment of 23 cases and a review of the literature[J].Chir Organi Mov，2002， 87（1）：1-5.
[4] Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F.World Health Organisation Classification of Tumours.Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone[M].Lyon：IARC Press，2002：310-314.
[5] Greene AK，Rogers GF，Mulliken JB.Intraosseous ‘hemangiomas’ are malformations and not tumors[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（6）：1949-1950.
[6] Acosta FL Jr，Sanai N，Chi JH，et al.Comprehensive management of symptomatic and aggressive vertebral hemangiomas[J].Neurosurg Clin N Am，2008，19（1）：17-29.
[7] Gourtsoyiannis NC，Ros PR，eds. Radiologic-Pathologic Correlations from Head to Toe， understanding the manifestatilons of disease[J].JNM，2005，46（1）：721-741.
[8] Kravtsov MN，Manukovski? VA，Zharinov GM，et al. Aggressive vertebral hemangiomas： optimization of management tactics[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko， 2012，76（2）：23-31； discussion 31-32.
[9] Hao J，Hu Z.Percutaneous cement vertebroplasty in the treatment of symptomatic vertebral hemangiomas[J].Pain Physician，2012，15（1）：43-49.
[10] 于伟， 王体柱.骨血管瘤的X线诊断20例[J].医用放射技术杂志，2003，9：49-50.
[11] Hernalsteen D，Cosnard G，Duprez T.Long-term（6-year） follow-up of untreated multiple aggressive vertebral haemangiomas in an adolescent[J].Pediatr Radiol，2004，34（10）：831-832.
[12] Guglielmi G，Andreula C，Muto M，et al.Percutaneous vertebroplasty：indications， contraindications，technique，and complications[J].Acta Radiol，2005，46（3）：256-268.
（收稿日期：2013-01-05）
[关键词] 核磁共振成像；脊柱血管瘤；侵袭性血管瘤；临床诊断
[中图分类号] R738 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）04-107-03
脊柱血管瘤（vertebral Hemangiomas，VH）是一种常见的脊柱病变，尸检发现率约为10%～11%，可单发或多发，多见于胸椎，次为腰椎，颈椎、骶椎少[1]，女性发病率高于男性[2]。多为单个椎体受累，少数侵犯多个椎体。发病原因及机理尚不十分清楚[3]。MRI由于具有较高的软组织分辨力，对侵袭性血管瘤的诊断、侵袭性评价、观察随访、术后疗效的评估等方面优势明显。现将2007～2012年收治的20例VH患者的MRI影像学表现结合临床特点分析如下，以便进一步提高MRI在诊断VH中的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007～2012年在笔者所在医院诊断的20例VH患者资料，其中男11例，女9例，就诊时年龄16～67岁，平均（41.0±16.3）岁。
1.2 检查方法
所有患者均用Philips磁共振成像设备扫描，磁场强度为1.5 T，脊柱线圈，层厚3～4 mm，层间距3.3～5.2 mm，采用常规TSE序列T1WI（TR 600 ms，TE 11 ms）、T2WI（TR 2 800 ms，TE 96 ms）、T2WI/STIR（TR 3 000 ms，TE 90 ms）的矢状及横断面扫描。14例行矢状位、轴位T1WI/STIR（TR 500 ms，TE 9 ms）压脂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强扫描，剂量为0.1 mmol/kg。
2 结果
2.1 临床表现
病程3周～36个月，平均（8.7±2.6）个月。所有患者均有临床症状，6例表现为局部疼痛，余14例表现为局部疼痛伴下肢乏力，呈进行性加重。
2.2 MRI表现
2.2.1 病灶情况 共检出胸椎受累6例（30%）、腰椎9例（45%）、颈椎5例（25%），其中多发性4例（20%），分别为C3～4、L1～5、T4～5及T7～8，病灶达27个。椎体、椎弓根及椎板同时受累11例，椎体、椎弓根受累2例，椎体单纯受累5例，椎板单纯受累1例，椎管内血管瘤1例。所有患者椎间盘均未受累。所有患者均表现为溶骨性骨质破坏，6例存在周围骨质硬化，14例有骨皮质不完整现象，15例表现为骨小梁增粗。17例可见椎旁软组织肿块，17例可见椎管内硬膜外软组织肿块，神经根受压12例，脊髓受压17例。
2.2.2 MRI信号异常及改变 病灶呈T1WI低信号/T2WI等信号5例，T1WI低信号/T2WI高信号7例，T1WI等信号/T2WI高信号5例，T1WI低信号/T2WI低信号2例，T1WI高低混杂信号/T2WI高低混杂信号1例。14例患者做MRI增强后，9例表现为明显均匀强化，2例明显不均匀强化，2例轻度均匀强化，1例轻度不均匀强化。在T2WI上随TE的延长，血管瘤体信号逐渐增高变亮。现举例说明VH患者MRI信号改变情况。见图1。
3 讨论
VH生长缓慢，少有恶变，任何年龄均可发生。WHO（2002）将骨血管肿瘤分为两大类：（1）血管瘤和相关病变；（2）血管肉瘤[4]。VH实际上是血管畸形，包括海绵状血管瘤、毛细血管瘤、组织细胞血管瘤、静脉血管瘤及血管瘤病[5]。绝大多数VH无症状和压迫，无需处理，1%～2%病例因为有症状需要治疗[6-7]。少数VH逐渐膨胀生长，破坏骨皮质、甚至压迫神经，称为侵袭性血管瘤，需要治疗[8-9]。
根据临床和影像学表现将侵袭性或潜在侵袭性血管瘤分为四组。（1）有疼痛症状，影像学上无侵袭性表现；（2）无症状，但影像学上具有侵袭性；（3）有疼痛，但无神经根症状，影像学示硬膜外肿块；（4）有脊髓和神经根症状及影像学表现[8]。
VH的X线特征性表现是椎体呈栅栏状骨质疏松，骨小梁增粗，垂直而平行，部分水平骨小梁增粗可呈网眼状改变；椎体外形多保持正常，或轻度膨胀扩大，椎间隙一般保持正常[10]。CT典型表现为受侵骨质正常的骨结构消失，骨质密度减低。呈网眼状或蜂窝状改变，其内可测得脂肪密度，骨皮质可轻度膨胀变薄，二维重建显示椎体成“栅栏”状改变，病变可侵及椎体一半或整个椎体，偶见椎体旁或椎管内软组织肿块，累及软组织或附件时均能良好显示。
MRI显示范围广，软组织分辨率高，显示椎管狭窄及脊髓的受压、变性程度。MRI能同时显示纵行椎体栅栏状征象和横断面椎体的网眼状征象。对非典型表现的血管瘤，MRI在T2WI上随TE的延长，血管瘤体信号逐渐增高变亮。当病变呈不规则的蜂窝状、累及整个椎体、侵及附件、侵入椎管、皮质呈边界清楚的膨胀性改变、受累椎体病理性骨折或出现软组织肿块时，提示VH具有侵袭性或潜在侵袭性。临床可有脊髓和（或）神经根受压导致剧烈疼痛等症状[11]。在T1WI上呈低信号、T2WI呈高信号的肿瘤含有较多的血管成分，临床上则常表现出侵袭性，易产生脊髓或神经根的压迫症状[12]。本研究发现大多数VH患者MRI表现为T1WI低信号/T2WI高信号，且临床及影像显示为侵袭性血管瘤，与报道相符。 增强病例中，强化方式可分为3种：（1）肿瘤较小者表现为边缘明显强化，中间未见明显强化；（2）肿瘤未见明显强化；（3）有侵袭征象或伴有软组织肿块形成的可表现为整个肿瘤的强化。本研究中14例增强病例均表现为不同程度的强化，同时，这些患者伴有侵袭征象，符合第3种强化方式。
VH在影像学上应与下列疾病相鉴别：（1）脊柱结核：青少年多见，为不规则的溶骨性破坏。椎间隙变窄消失，椎体骨质相互嵌入为常见表现，冷脓肿及骨桥形成等表现均有别于脊柱血管瘤。（2）转移性骨肿瘤：多见于中、老年人，腰椎最多见，一般有原发病灶，多表现为椎体后部溶骨性破坏，边界不清，形态不规则，常累及椎弓及形成椎旁软组织肿块。MRI在T2WI上瘤体信号不像血管瘤随TE的延长逐渐增高变亮。（3）脊柱骨髓瘤：老年人多见，常伴骨质疏松，实验室检查血清或尿中有本-周氏蛋白增高，核素扫描如不伴病理骨折常（-），脊柱血管瘤常（+）。（4）脊柱骨母细胞瘤：青少年多见，以颈椎多见，其次为腰椎、胸椎。病灶位于脊椎附件，CT显示椎弓溶骨性软组织密度影。边界光滑、锐利，有硬化，呈薄壳状病灶，内有不同程度的钙化（巢），常位于病灶中心。
由于MRI具有极高的软组织分辨率，对于有压迫症状的VH患者，MRI一般为临床首选的影像学检查方法。MRI一方面可以清楚地显示侵袭性肿瘤的硬膜外肿块、出血、压
缩性骨折等造成的对脊髓或神经根的压迫；另一方面，根据VH的MRI表现可以大致推测其组织学类型、评价其活动性或潜在的侵袭性，指导临床治疗和预后。
[参考文献]
[1] Heyd R，Seegenschmiedt MH， Rades D，et al.Radiotherapy for symptomatic vertebral hemangiomas：results of a multicenter study and literature review[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2010，77（1）：217-225.
[2] A costa FL Jr，Dowd CF，Ch in C，et al.Current treatment strategies and outcomes in the management of symptomatic vertebral hemangiomas[J].Neurosurgery，2006，58（2）：287-295.
[3] Bandiera S，Gasbamini A，De Iure F，et al.Symptomatic vertebral hemangioma： the treatment of 23 cases and a review of the literature[J].Chir Organi Mov，2002， 87（1）：1-5.
[4] Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F.World Health Organisation Classification of Tumours.Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone[M].Lyon：IARC Press，2002：310-314.
[5] Greene AK，Rogers GF，Mulliken JB.Intraosseous ‘hemangiomas’ are malformations and not tumors[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（6）：1949-1950.
[6] Acosta FL Jr，Sanai N，Chi JH，et al.Comprehensive management of symptomatic and aggressive vertebral hemangiomas[J].Neurosurg Clin N Am，2008，19（1）：17-29.
[7] Gourtsoyiannis NC，Ros PR，eds. Radiologic-Pathologic Correlations from Head to Toe， understanding the manifestatilons of disease[J].JNM，2005，46（1）：721-741.
[8] Kravtsov MN，Manukovski? VA，Zharinov GM，et al. Aggressive vertebral hemangiomas： optimization of management tactics[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko， 2012，76（2）：23-31； discussion 31-32.
[9] Hao J，Hu Z.Percutaneous cement vertebroplasty in the treatment of symptomatic vertebral hemangiomas[J].Pain Physician，2012，15（1）：43-49.
[10] 于伟， 王体柱.骨血管瘤的X线诊断20例[J].医用放射技术杂志，2003，9：49-50.
[11] Hernalsteen D，Cosnard G，Duprez T.Long-term（6-year） follow-up of untreated multiple aggressive vertebral haemangiomas in an adolescent[J].Pediatr Radiol，2004，34（10）：831-832.
[12] Guglielmi G，Andreula C，Muto M，et al.Percutaneous vertebroplasty：indications， contraindications，technique，and complications[J].Acta Radiol，2005，46（3）：256-268.
（收稿日期：2013-01-05）