论文部分内容阅读
摘要：目的在于对锁骨钩钢板治疗锁骨远端损伤的生物力学机制的研究。方法分析自2012年3月至2014年3月用锁骨钩钢板治疗的44例锁骨远端损伤的疗效。结果病人均获得比较满意的治疗，该钢板起到了良好的复位和固定，肩关节、肩锁关节活动良好。结论锁骨钩钢板治疗锁骨远端损伤满足肩关节局部生物力学环境，能起到理想的固定效果。
关键词：肩关节；肩锁关节；骨折；脱位
锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是锁骨远端损伤的主要组成部分，发生机制多为间接或直接暴力引起，是一种较为常见的损伤，发生率约为全身骨折脱位6%。以往多采用保守治疗，由于其难以固定，治疗效果多不理想。近年来，多采用手术治疗，获得了比较满意的疗效。本院自2012年3月～2014年3月该类患者通过锁骨钩钢板的治疗疗效比较满意。由于该类治疗方案的相关报道较少，现对其力学机制进一步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共44例，其中28例男性，16例女性；年龄16～55岁，平均25.5岁，左侧20例，右侧24例；损伤类型：锁骨远端骨折[1]IIA型骨折16例，IIB型20例，其中锁骨远端粉碎性骨折32例；TossyIII型[2]有8例；新鲜损伤36例，陈旧损伤8例。
1.2 材料力学材料力学特性通常用应力和应变来描述。应力是指某材料截面单位面积内所受的力量，而应变是指在应力作用下某材料在单位长度内所放生的形变。应力是材料内部相邻材料间的作用力，是材料的内力[3]。
1.3 钢板特性本组病例采用的锁骨钩锁定钢板均由苏州医疗器械公司手术器械厂生产。钢板特点为一“L”形可塑钢板，和钢板的横行部分深处的钩突构成。
1.4 手术方法所有手术患者均采用臂丛+颈丛或全身麻醉，取卧位，头偏向健侧，患肩下垫一薄枕抬高。绕肩缝以弧形做一切口，内侧止于锁骨中点。切开皮肤及皮下组织，充分显露肩锁关节，喙突，锁骨远端，喙锁肩锁韧带。清除在断端夹杂的血块及软组织。用模板测量出钢板所需要预弯的程度后进行预弯，以钩突的垂直部分的长度和钩突柄的长度及弯度为主。预弯后，将钢板钩状部分在肩锁关节后方的肩峰下插入，3.5mm螺丝钉固定钢板于锁骨上。将无法用螺丝钉固定的锁骨远端较大的骨块与钢板用可吸收线捆扎。对肩锁韧带喙锁韧带进一步探查有无断裂，如有尽量修复断裂。清洗伤口后逐层缝合。
1.5 术后处理术后静脉注射抗生素5～7d，术后均给予前臂吊带悬吊，患肢疼痛减轻后即可指导患者进行患肢功能锻炼。术后2周，1，3，6个月复诊，以后每隔半年随访1次。
1.6 结果术后44例病人病情稳定，术后并发症（感染、骨折移位、钢板断裂等）均未发生。所有病人内固定物取出后肩关节，肩锁关节位置正常，功能恢复良好率100%。
2 讨论
锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是一种较为常见的临床类型。它们的受伤机制基本相同，些许区别在于外力作用点的位置。恢复肩锁关节正常的解剖关系是治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的目的。肩锁关节稳定性的重建，是恢复关节正常活动功能和防止继发行创伤性关节炎和疼痛的主要手段。
肩锁关节是微动关节，锁骨远端骨折及肩锁关节脱位手术复位后，由于远断端受上肢重力的牵引向下和斜方肌和胸锁乳突肌在垂直方向持续向上牵拉而存在强大的应力，由于斜方肌和三角肌在水平方向前后向牵拉而存在强大的剪切力[4]，因而垂直方向的内固定物断裂易发生。而使用锁骨钩钢板内固定有以下优点：（1）按照解剖模板预弯塑形完全符合锁骨“S”状外形；（2）安装钢板钩于肩峰下关节外。尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响小。却能起到杠杆的作用，从而产生了持续稳定的力量来维持锁骨远端和骨折两端的稳定性，提供了一个相对稳定的生物力学环境，使韧带及周围软组织愈合质量大大提高。（3）钢板螺钉孔为动力加压设计，骨块的固定方式根据手术需要进行选择，关节通过锁骨钩钢板固定后允许有一定的微动。在理解和判断关节受力时，首先要进行受力分析，标出关节或肢体结构各种受力的作用点和方向。身体相互作用时平衡的概念很重要。静力学分析中，通过对力和力矩这些矢量进行空间分解运算，建立关节间的平衡。鎖骨钩钢板符合动力学与静力学在治疗锁骨远端损伤的要求。锁骨远端严重粉碎骨折及合并肩锁关节脱位的锁骨远端骨折可采用锁骨钩钢板同时复位固定。（4）通过锁骨钩钢板治疗后可不使用外固定，能够早期功能锻炼。因此大大降低了术后并发症的产生，术后肩关节功能恢复良好。（5）骨折或韧带愈合后取出内固定时，锁骨钩钢板可不再对肩锁韧带及肩锁关节囊造成损伤。
笔者认为锁骨钩钢板的设计在治疗此类病人时，能够起到很好的疗效，减轻患者的痛苦，符合当下的需求。任何结构的强度并不仅依赖与材料的构成，还依赖于材料相对作用力的分布，锁骨钩钢板对其骨折内作用力进行了合理的分布，固定牢靠，创造了稳定了生物力学环境。因此锁骨钩钢板在术中降低了对患肢的进一步损伤，术后大大降低了并发症的产生。其是一种良好的固定装置。
参考文献：
[1]范乃人，占卫兵，杨志芬，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].吉林医学，2010，31（5）；636-637.
[2]Tossy JD，Mead NC，Singmodn HM.Acromioclavicular separtions useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop，1963，（28）；111-119.
[3]田伟，荣国威，王澍寰，实用骨科学[M].人民卫生出版社，2013，7（5）；31-33.
[4]卢士壁，坎贝尔顾客手术学[M].上海；上海远东出版社，1993.315.
[5]Dittmer HK，jauch W，Wening V.treamrnt of actomioclavicular separation with Balscrs，shook-plate[J].Unfallchirurg，1984，87；26-222
关键词：肩关节；肩锁关节；骨折；脱位
锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是锁骨远端损伤的主要组成部分，发生机制多为间接或直接暴力引起，是一种较为常见的损伤，发生率约为全身骨折脱位6%。以往多采用保守治疗，由于其难以固定，治疗效果多不理想。近年来，多采用手术治疗，获得了比较满意的疗效。本院自2012年3月～2014年3月该类患者通过锁骨钩钢板的治疗疗效比较满意。由于该类治疗方案的相关报道较少，现对其力学机制进一步探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共44例，其中28例男性，16例女性；年龄16～55岁，平均25.5岁，左侧20例，右侧24例；损伤类型：锁骨远端骨折[1]IIA型骨折16例，IIB型20例，其中锁骨远端粉碎性骨折32例；TossyIII型[2]有8例；新鲜损伤36例，陈旧损伤8例。
1.2 材料力学材料力学特性通常用应力和应变来描述。应力是指某材料截面单位面积内所受的力量，而应变是指在应力作用下某材料在单位长度内所放生的形变。应力是材料内部相邻材料间的作用力，是材料的内力[3]。
1.3 钢板特性本组病例采用的锁骨钩锁定钢板均由苏州医疗器械公司手术器械厂生产。钢板特点为一“L”形可塑钢板，和钢板的横行部分深处的钩突构成。
1.4 手术方法所有手术患者均采用臂丛+颈丛或全身麻醉，取卧位，头偏向健侧，患肩下垫一薄枕抬高。绕肩缝以弧形做一切口，内侧止于锁骨中点。切开皮肤及皮下组织，充分显露肩锁关节，喙突，锁骨远端，喙锁肩锁韧带。清除在断端夹杂的血块及软组织。用模板测量出钢板所需要预弯的程度后进行预弯，以钩突的垂直部分的长度和钩突柄的长度及弯度为主。预弯后，将钢板钩状部分在肩锁关节后方的肩峰下插入，3.5mm螺丝钉固定钢板于锁骨上。将无法用螺丝钉固定的锁骨远端较大的骨块与钢板用可吸收线捆扎。对肩锁韧带喙锁韧带进一步探查有无断裂，如有尽量修复断裂。清洗伤口后逐层缝合。
1.5 术后处理术后静脉注射抗生素5～7d，术后均给予前臂吊带悬吊，患肢疼痛减轻后即可指导患者进行患肢功能锻炼。术后2周，1，3，6个月复诊，以后每隔半年随访1次。
1.6 结果术后44例病人病情稳定，术后并发症（感染、骨折移位、钢板断裂等）均未发生。所有病人内固定物取出后肩关节，肩锁关节位置正常，功能恢复良好率100%。
2 讨论
锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是一种较为常见的临床类型。它们的受伤机制基本相同，些许区别在于外力作用点的位置。恢复肩锁关节正常的解剖关系是治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的目的。肩锁关节稳定性的重建，是恢复关节正常活动功能和防止继发行创伤性关节炎和疼痛的主要手段。
肩锁关节是微动关节，锁骨远端骨折及肩锁关节脱位手术复位后，由于远断端受上肢重力的牵引向下和斜方肌和胸锁乳突肌在垂直方向持续向上牵拉而存在强大的应力，由于斜方肌和三角肌在水平方向前后向牵拉而存在强大的剪切力[4]，因而垂直方向的内固定物断裂易发生。而使用锁骨钩钢板内固定有以下优点：（1）按照解剖模板预弯塑形完全符合锁骨“S”状外形；（2）安装钢板钩于肩峰下关节外。尖钩位于肩峰后下方，对肩袖的影响小。却能起到杠杆的作用，从而产生了持续稳定的力量来维持锁骨远端和骨折两端的稳定性，提供了一个相对稳定的生物力学环境，使韧带及周围软组织愈合质量大大提高。（3）钢板螺钉孔为动力加压设计，骨块的固定方式根据手术需要进行选择，关节通过锁骨钩钢板固定后允许有一定的微动。在理解和判断关节受力时，首先要进行受力分析，标出关节或肢体结构各种受力的作用点和方向。身体相互作用时平衡的概念很重要。静力学分析中，通过对力和力矩这些矢量进行空间分解运算，建立关节间的平衡。鎖骨钩钢板符合动力学与静力学在治疗锁骨远端损伤的要求。锁骨远端严重粉碎骨折及合并肩锁关节脱位的锁骨远端骨折可采用锁骨钩钢板同时复位固定。（4）通过锁骨钩钢板治疗后可不使用外固定，能够早期功能锻炼。因此大大降低了术后并发症的产生，术后肩关节功能恢复良好。（5）骨折或韧带愈合后取出内固定时，锁骨钩钢板可不再对肩锁韧带及肩锁关节囊造成损伤。
笔者认为锁骨钩钢板的设计在治疗此类病人时，能够起到很好的疗效，减轻患者的痛苦，符合当下的需求。任何结构的强度并不仅依赖与材料的构成，还依赖于材料相对作用力的分布，锁骨钩钢板对其骨折内作用力进行了合理的分布，固定牢靠，创造了稳定了生物力学环境。因此锁骨钩钢板在术中降低了对患肢的进一步损伤，术后大大降低了并发症的产生。其是一种良好的固定装置。
参考文献：
[1]范乃人，占卫兵，杨志芬，锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J].吉林医学，2010，31（5）；636-637.
[2]Tossy JD，Mead NC，Singmodn HM.Acromioclavicular separtions useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop，1963，（28）；111-119.
[3]田伟，荣国威，王澍寰，实用骨科学[M].人民卫生出版社，2013，7（5）；31-33.
[4]卢士壁，坎贝尔顾客手术学[M].上海；上海远东出版社，1993.315.
[5]Dittmer HK，jauch W，Wening V.treamrnt of actomioclavicular separation with Balscrs，shook-plate[J].Unfallchirurg，1984，87；26-222