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[摘要]目的探讨瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术麻醉的临床效果。方法选择我院2013年1月～2015年1月接受择期腹腔镜妇科手术100例患者临床资料，按入院顺序随机分为两组，每组50例，观察组采用瑞芬太尼丙泊酚靶控输注，对照组采用芬太尼静脉复合麻醉，对两组患者手术全过程血流动力学变化、药效起效时间、意识清醒时间、麻醉恢复时间及给予镇痛药时间等进行观察比较，评价两组麻醉效果。结果两组术中各时间段血流动力学变化波动比较，实验组波动显著小于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；实验组患者显示恢复更快，在药效起效时间、清醒时间、麻醉恢复时间以及术后使用镇痛药的时间均短于对照组，两组各项数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术时，患者术中血流动力学稳定，可以获得较为满意的临床效果，与常规静脉复合麻醉相比，具有一定优势。
[关键词]妇科；腹腔镜；瑞芬太尼；丙泊酚；靶控
腹腔镜手术因其创伤小、痛楚轻，术后恢复快等优点，已经成为妇科手术的常用方法之一，其对术中麻醉也有较高要求，选择效果确切，安全性高的麻醉方法至关重要；靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI）是由计算机控制的药物输注新技术，与传统的静脉麻醉相比，具有可控性强、精确等优点，是目前较为理想的麻醉方法。丙泊酚、瑞芬太尼是近年来应用较广的新型麻醉镇痛药物，用于腹腔镜手术麻醉中效果显著。本研究旨在探讨瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉应用于妇科腹腔镜手术中的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组资料来自于2013年1月～2015年1月在我院行腹腔镜妇科手术的患者资料，年龄27～60岁，体重40～73kg，100例患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间25～120min。剔除标准：高血压、肝肾、心功能不全及严重中枢神经系统疾病；于术前曾使用阿片类、安定类和可能影响呼吸的药物；存在神经疾病史、药物过敏史。随机分为观察组和对照组，其中，观察组50例，年龄28～57岁，平均（37.4±9.3）岁。对照组50例，年龄27～60岁，平均（38.6±8.4）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。
1.2麻醉方法
询问患者有无心脏、呼吸系统疾病，排除静脉麻醉禁忌证，做好麻醉术前谈话，常规心电图、血常规等检查，签署手术知情同意书，术前8h禁食禁水。核对患者姓名，开放前臂静脉通道，常规心电监护监测平均动脉压（MAP）、HR、血氧饱和度（SpO2）、ECG，面罩吸氧5L/min，预防性肌注阿托品（新乡市常乐制药有限责任公司，H41020226，规格：lmg：2mL*10支）0.5mg，面罩吸纯氧3min，准备急救药品和抢救物品。患者取膀胱截石位，头偏向一侧。对照组：芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H42022076，规格：2mL：0.1mg*10支）的诱导浓度为3.0μg/mL，丙泊酚（西安力邦制药，H19990282，规格：0.2g/20mL 10ml/0.1g 200支）为2mg/mL。术中根据患者血流动力学变化调整芬太尼浓度。观察组采用瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注方式进行，先给予患者2mg咪达唑仑（批号：B1297，Roche公司，瑞士），将血浆TEl设置为3μg/mL丙泊酚、4ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030199，规格：2mg/支）。然后注入0.6mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20090070），2～3min后行气管插管。麻醉维持期间，TCI设定3μg/mL丙泊酚、3ng/mL瑞芬太尼。两组患者待意识消失后均给予顺阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后行机械通气，均待睫毛反射消失、意识消失后开始手术，手术结束时停止用药，待患者自主呼吸出现并完全恢复后（呼吸频率10次/min，PETCO.<50mmHg）拔管。
1.3观察指标
全程记录两组患者麻醉意识消失和苏醒时间、丙泊酚维持麻醉使用量、体动次数以及术中不良反应等。分别记录统计两组患者入室后的血流动力学变化，即：麻醉前（T1）、诱导后（T2）、插管1min后（T3）、手术开始时（T4）、气腹后15min（T5）、拔管时（T6）的心率（HR）和血压等指标。
1.4统计学处理
所有数据的统计分析使用SPSS13.0软件，计量资料采用（x±s）表示，并用t检验，计数资料用x2检验，两组各麻醉时段采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者各时间点血流动力学变化情况比较
两组患者在T2、T3时HR、SBP、DBP显著低于T1（P均<0.05），观察组患者在T4时SBP、DBP显著低于T1时（P均<0.05），对照组患者在T4时HR、SBP、DBP显著高于T1（P均<0.05），观察组患者在T3、T4时HR、SBP、DBP均显著低于对照组（P均<0.05）。两组在T5、T6时HR、SBP、DBP与组内T1比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组丙泊酚用量、意识消失时间、苏醒时间的比较
在首剂量相同的情况下，观察组术中丙泊酚追加用量显著低于对照组，观察组麻醉后意识消失时间、术毕苏醒时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表2。
2.3不良反应发生情况
观察组与对照组发生恶心呕吐并发症的比率分别为10%（5/50）和6%（3/50），两组比较差异无统计学意义（x2=1.275，P>0.05）。两组均未发生镇静过度、呼吸抑制、低氧血症、喉痉挛、反流误吸等不良反应。 3讨论
腹腔镜妇科手术对麻醉有着特殊的要求，手术引起的应激反应较强烈，血流动力学剧烈波动将使心肌耗氧量增加，容易导致心血管意外发生，同时手术患者采取头低脚高位，术中需要CO2进行气腹，CO2气腹压对呼吸循环功能影响较大，故应选择起效快、清除快的麻醉用药，整个手术麻醉过程中须严密监测做到给药精确，达到既实现麻醉的合适深度，又保证麻醉的平稳，使患者在术后迅速平稳恢复，避免CO.气腹性生理变化。靶控输注（TCI）以药代动力学和药效动力学为基础，通过设定的药代动力学模型迅速达到稳定的目标浓度，术中可依据患者的生命体征适当调整用药以改变血浆浓度及效应部位浓度，对药物的可控性明显提高。本研究以瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术麻醉，结果显示两组术中各时间段血流动力学变化波动比较，实验组波动显著小于对照组，两组比较有显著性差异（P<0.05）；实验组患者显示恢复更快，在药效起效时间、清醒时间、麻醉恢复时间以及术后使用镇痛药的时间均短于对照组，两组各项数据比较有显著性差异（P<0.05）。提示瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术时，患者术中血流动力学稳定，可以获得较为满意的临床效果，与常规静脉复合麻醉相比，具有一定优势。瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂，属于“超短效”阿片类药，研究显示：具有分布容积小、起效快、半衰期短的临床特点，主要作用机制是结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解。丙泊酚是临床常用的镇静药物，具有抑制心室压和外周血管阻力的多重作用，有助于维持血流动力学稳定，以上二药均具有持续输注半衰期短、术中调整方便等优点。本研究中，实验组采取瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注，以患者血浆靶浓度为基础，术中不断调节控制患者的麻醉浓度，让血药浓度始终维持在一个相对平衡的麻醉水平，避免了麻醉深浅的大幅度波动。瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注有利于血流动力学的调控，保证了围术期生命体征平稳，术后患者苏醒快，自主生理功能恢复完全，麻醉和恢复过程均获得满意效果。本组研究结果同时提示，实验组使用镇痛药的时间明显早于对照组（P<0.05），这是因为停药后瑞芬太尼血药浓度快速下降，术后镇痛作用短暂，导致苏醒期患者感觉疼痛，因此应用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉后要及早给予必要的镇痛措施。综上所述，妇科腹腔镜手术采用瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注的麻醉方式，安全性好，能缩短苏醒时间，减少麻醉用量和降低麻醉并发症的情况等优势。
[关键词]妇科；腹腔镜；瑞芬太尼；丙泊酚；靶控
腹腔镜手术因其创伤小、痛楚轻，术后恢复快等优点，已经成为妇科手术的常用方法之一，其对术中麻醉也有较高要求，选择效果确切，安全性高的麻醉方法至关重要；靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI）是由计算机控制的药物输注新技术，与传统的静脉麻醉相比，具有可控性强、精确等优点，是目前较为理想的麻醉方法。丙泊酚、瑞芬太尼是近年来应用较广的新型麻醉镇痛药物，用于腹腔镜手术麻醉中效果显著。本研究旨在探讨瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注麻醉应用于妇科腹腔镜手术中的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组资料来自于2013年1月～2015年1月在我院行腹腔镜妇科手术的患者资料，年龄27～60岁，体重40～73kg，100例患者ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间25～120min。剔除标准：高血压、肝肾、心功能不全及严重中枢神经系统疾病；于术前曾使用阿片类、安定类和可能影响呼吸的药物；存在神经疾病史、药物过敏史。随机分为观察组和对照组，其中，观察组50例，年龄28～57岁，平均（37.4±9.3）岁。对照组50例，年龄27～60岁，平均（38.6±8.4）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。
1.2麻醉方法
询问患者有无心脏、呼吸系统疾病，排除静脉麻醉禁忌证，做好麻醉术前谈话，常规心电图、血常规等检查，签署手术知情同意书，术前8h禁食禁水。核对患者姓名，开放前臂静脉通道，常规心电监护监测平均动脉压（MAP）、HR、血氧饱和度（SpO2）、ECG，面罩吸氧5L/min，预防性肌注阿托品（新乡市常乐制药有限责任公司，H41020226，规格：lmg：2mL*10支）0.5mg，面罩吸纯氧3min，准备急救药品和抢救物品。患者取膀胱截石位，头偏向一侧。对照组：芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H42022076，规格：2mL：0.1mg*10支）的诱导浓度为3.0μg/mL，丙泊酚（西安力邦制药，H19990282，规格：0.2g/20mL 10ml/0.1g 200支）为2mg/mL。术中根据患者血流动力学变化调整芬太尼浓度。观察组采用瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注方式进行，先给予患者2mg咪达唑仑（批号：B1297，Roche公司，瑞士），将血浆TEl设置为3μg/mL丙泊酚、4ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030199，规格：2mg/支）。然后注入0.6mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20090070），2～3min后行气管插管。麻醉维持期间，TCI设定3μg/mL丙泊酚、3ng/mL瑞芬太尼。两组患者待意识消失后均给予顺阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后行机械通气，均待睫毛反射消失、意识消失后开始手术，手术结束时停止用药，待患者自主呼吸出现并完全恢复后（呼吸频率10次/min，PETCO.<50mmHg）拔管。
1.3观察指标
全程记录两组患者麻醉意识消失和苏醒时间、丙泊酚维持麻醉使用量、体动次数以及术中不良反应等。分别记录统计两组患者入室后的血流动力学变化，即：麻醉前（T1）、诱导后（T2）、插管1min后（T3）、手术开始时（T4）、气腹后15min（T5）、拔管时（T6）的心率（HR）和血压等指标。
1.4统计学处理
所有数据的统计分析使用SPSS13.0软件，计量资料采用（x±s）表示，并用t检验，计数资料用x2检验，两组各麻醉时段采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者各时间点血流动力学变化情况比较
两组患者在T2、T3时HR、SBP、DBP显著低于T1（P均<0.05），观察组患者在T4时SBP、DBP显著低于T1时（P均<0.05），对照组患者在T4时HR、SBP、DBP显著高于T1（P均<0.05），观察组患者在T3、T4时HR、SBP、DBP均显著低于对照组（P均<0.05）。两组在T5、T6时HR、SBP、DBP与组内T1比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2两组丙泊酚用量、意识消失时间、苏醒时间的比较
在首剂量相同的情况下，观察组术中丙泊酚追加用量显著低于对照组，观察组麻醉后意识消失时间、术毕苏醒时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表2。
2.3不良反应发生情况
观察组与对照组发生恶心呕吐并发症的比率分别为10%（5/50）和6%（3/50），两组比较差异无统计学意义（x2=1.275，P>0.05）。两组均未发生镇静过度、呼吸抑制、低氧血症、喉痉挛、反流误吸等不良反应。 3讨论
腹腔镜妇科手术对麻醉有着特殊的要求，手术引起的应激反应较强烈，血流动力学剧烈波动将使心肌耗氧量增加，容易导致心血管意外发生，同时手术患者采取头低脚高位，术中需要CO2进行气腹，CO2气腹压对呼吸循环功能影响较大，故应选择起效快、清除快的麻醉用药，整个手术麻醉过程中须严密监测做到给药精确，达到既实现麻醉的合适深度，又保证麻醉的平稳，使患者在术后迅速平稳恢复，避免CO.气腹性生理变化。靶控输注（TCI）以药代动力学和药效动力学为基础，通过设定的药代动力学模型迅速达到稳定的目标浓度，术中可依据患者的生命体征适当调整用药以改变血浆浓度及效应部位浓度，对药物的可控性明显提高。本研究以瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术麻醉，结果显示两组术中各时间段血流动力学变化波动比较，实验组波动显著小于对照组，两组比较有显著性差异（P<0.05）；实验组患者显示恢复更快，在药效起效时间、清醒时间、麻醉恢复时间以及术后使用镇痛药的时间均短于对照组，两组各项数据比较有显著性差异（P<0.05）。提示瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注用于妇科腹腔镜手术时，患者术中血流动力学稳定，可以获得较为满意的临床效果，与常规静脉复合麻醉相比，具有一定优势。瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂，属于“超短效”阿片类药，研究显示：具有分布容积小、起效快、半衰期短的临床特点，主要作用机制是结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢降解。丙泊酚是临床常用的镇静药物，具有抑制心室压和外周血管阻力的多重作用，有助于维持血流动力学稳定，以上二药均具有持续输注半衰期短、术中调整方便等优点。本研究中，实验组采取瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注，以患者血浆靶浓度为基础，术中不断调节控制患者的麻醉浓度，让血药浓度始终维持在一个相对平衡的麻醉水平，避免了麻醉深浅的大幅度波动。瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注有利于血流动力学的调控，保证了围术期生命体征平稳，术后患者苏醒快，自主生理功能恢复完全，麻醉和恢复过程均获得满意效果。本组研究结果同时提示，实验组使用镇痛药的时间明显早于对照组（P<0.05），这是因为停药后瑞芬太尼血药浓度快速下降，术后镇痛作用短暂，导致苏醒期患者感觉疼痛，因此应用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉后要及早给予必要的镇痛措施。综上所述，妇科腹腔镜手术采用瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注的麻醉方式，安全性好，能缩短苏醒时间，减少麻醉用量和降低麻醉并发症的情况等优势。