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[摘要]目的探讨负荷量氯吡格雷联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的临床疗效。方法将148例短暂性脑缺血发作患者随机分成观察组（74例）和对照组（74例），对照组患者给予阿司匹林肠溶片，观察组患者给予负荷量氯吡格雷和阿司匹林肠溶片。比较两组患者的神经功能损伤、凝血指标、临床疗效以及不良反应。结果两组患者治疗后NHISS评分显著低于治疗前（P<0.05），且观察组治疗后NHISS评分显著低于对照组（P<0.05）；观察组治疗后PT和APTT显著高于对照组（P<0.05），而Fib显著低于对照组（P<0.05）；观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05），而不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论负荷量氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA疗效显著，值得在临床推广应用。
[关键词]短暂性脑缺血发作；氯吡格雷；阿司匹林；负荷剂量
短暂性脑缺血发作（transient isehemic attacks，TIA）是指由于多种诱发因素引起脑血管功能障碍，进而导致暂时性神经功能缺损综合征，典型症状持续时间不超过1h，若未得到有效治疗，1/3病例可进展为脑梗死。近年来随着人口老龄化日益严重，其发病率呈现逐年增加及低龄化趋势，加之TIA发病机制目前尚不明确，且无根治方法，故对TIA患者早期行积极有效的干预措施显得尤为重要。为探讨负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA的临床疗效及安全性，笔者回顾性分析了我院神经内科在2013年1月～2014年12月收治的148例TIA患者的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2013年1月～2014年12月我院收治的TIA患者148例，符合第四届全国脑血管病学术会议修订的TIA的标准诊断，并经头颅CT和MRI检查证实，排除脑出血、脑梗死或其他颅内病变。所有患者中，男80例，女68例；年龄55～75岁，平均（63.3±14.9）岁；ABCD2评分3～7分，平均（5.2±1.8）分；78例发作频率≤2次/d，70例>2次/d；84例发作持续时间≤1h，64例>1h。采用随机数字法分成观察组与对照组，其中观察组74例，男48例，女26例，年龄56～75岁，平均（64.2±125）岁；既往病史如下：19例患有糖尿病，43例患有高血压，17例患有冠心病，57例患者有颈内动脉系统出现过短暂性脑缺血，有17例患者为椎基底的动脉系统出现过短暂性脑缺血的情况。对照组74例，男32例，女42例，年龄55～74岁，平均（65.8±13.1）岁；既往病史：21例患有糖尿病，37例患有高血压，16例患有冠心病，53例患者曾经颈内动脉系统出现过短暂性脑缺血，有21例患者曾经椎基底的动脉系统出现过短暂性脑缺血。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组在卧床休息、调控血压、控制血糖血脂、维持水/电解质/酸碱平衡、营养支持等常规治疗基础上口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，J20080078），1次/d，100mg/次，持续使用7d；观察组在观察组基础上再联合服用负荷量氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20080090]，首次300mg顿服，次日起口服75mg/次，1次/d，持续使用7d。
1.3观察指标
（1）利用美国国立卫生院神经功能缺损评分标准（NHISS）评定两组患者治疗后神经功能恢复情况。该量表主要包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等方面的内容。总得分为45分，NIHSS评分越高，表示神经功能缺损程度越严重。（2）比较两组患者凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fib）等凝血指标变化。
1.4评价标准
显效：治疗后24h内TIA停止发作，症状完全缓解，且1个月内无复发；有效：治疗后2～7d内TIA发作频率明显减少，症状明显缓解，1个月内极少数复发；无效：治疗7d后TIA发作未得以控制，症状无显著缓解或较之前恶化。
1.5统计学处理
采用SPSS15.0统计软件进行数据分析。计量数据以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较
两组患者治疗后NHISS评分显著低于治疗前（P<0.05）；且观察组治疗后NHISS评分显著低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者治疗前后凝血指标比较
治疗前两组患者PT、APTT及Fib比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后PT和APTT显著升高，而Fib显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较，观察组治疗后PT和APTT显著高于对照组（P<0.05），而Fib显著低于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者床疗效比较
经过7d治疗后，观察组显效率和总有效率均显著高于对照组（P<0.05）。见表3。
2.4安全性评价
治疗期间观察组出现牙龈出血、鼻出血、胃肠道反应并发症各1例，发生率为4.05%（3/74），未经特殊处理，停药后自愈。对照组出现牙龈出血2例，鼻出血1例、胃肠道反应4例，皮肤瘀斑2例，发生率为12.16%（9/74），经对症处理均好转。观察组不良反应发生率明显低于对照组（x2=4.67，P<0.05）。
3讨论
TIA是指由于多种诱发因素引起脑血管功能障碍，进而导致暂时性神经功能缺损综合征，典型症状持续时间不超过1h，若未得到有效治疗或治疗不当，部分病例一旦进展为脑梗死，将对神经功能造成不可逆损伤甚至危及生命。故对TIA患者早期行积极有效的干预措施显得尤为重要。目前TIA发病机制虽尚不明确，但普遍认为脑血管痉挛、微栓塞、颅内外盗血、血液动力及血液成分改变等因素与TIA发生发展有着密切联系，其中以微栓塞致病学说最为常见。微栓子致病学说认为TIA的发病机制为动脉粥样硬化基础上发生微血管栓塞或血流动力学异常造成的局部脑缺血，故凝血指标异常成为临床上公认的TIA发作的一个基本信号。
目前抗血小板治疗被国际公认为防治TIA的有效方法，特别是TIA复发和脑梗死中高危期。阿司匹林被认为是抑制血小板聚集的首选药物，其先通过不可逆抑制乙酰化环氧化酶（COX）途径，减少花生四烯酸合成原料——血栓素A2的生成，从而阻断血小板聚集。氯吡咯雷作为一种腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂，能选择性抑制ADP与血小板受体结合及继发性ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，还能阻止血小板活化的扩散，同时还可抑制其他因素诱导的血小板聚集。长期临床实践表明，单独使用这两种药物治疗TIA，其临床效果并不满意，仍有部分病例进展为脑梗死，极大提高了后续治疗难度及成本。联合用药可最大程度地发挥两种药物的作用特点及优势，全方位、多途径、高效率地阻断血小板聚集，从而达到更佳的TIA防治效果。研究结果显示，观察组治疗后PT和APTT显著高于对照组（P<0.05），而Fib显著低于对照组（P<0.05），说明负荷量氯呲格雷联合阿司匹林能比单用阿司匹林对凝血指标的改善作用更加明显。观察组治疗前后NDS和ADL评分改善显著优于对照组（P<0.05），说明负荷量氯吡格雷联合阿司匹林能比单用阿司匹林更能有效改善神经功能和日常生活能力，延缓神经元死亡，有利于受损神经功能的康复。治疗后观察组显效率和总有效率均显著高于对照组，不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05），说明负荷量氯吡格雷联合阿司匹林的治疗效果更好，临床应用安全、有效，与王宁等报道的观点相符。
综上所述，负荷量氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA疗效显著，极大促进了神经功能损伤修复，改善了患者凝血状态、降低了不良反应发生，值得在临床椎广应用。
[关键词]短暂性脑缺血发作；氯吡格雷；阿司匹林；负荷剂量
短暂性脑缺血发作（transient isehemic attacks，TIA）是指由于多种诱发因素引起脑血管功能障碍，进而导致暂时性神经功能缺损综合征，典型症状持续时间不超过1h，若未得到有效治疗，1/3病例可进展为脑梗死。近年来随着人口老龄化日益严重，其发病率呈现逐年增加及低龄化趋势，加之TIA发病机制目前尚不明确，且无根治方法，故对TIA患者早期行积极有效的干预措施显得尤为重要。为探讨负荷剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA的临床疗效及安全性，笔者回顾性分析了我院神经内科在2013年1月～2014年12月收治的148例TIA患者的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2013年1月～2014年12月我院收治的TIA患者148例，符合第四届全国脑血管病学术会议修订的TIA的标准诊断，并经头颅CT和MRI检查证实，排除脑出血、脑梗死或其他颅内病变。所有患者中，男80例，女68例；年龄55～75岁，平均（63.3±14.9）岁；ABCD2评分3～7分，平均（5.2±1.8）分；78例发作频率≤2次/d，70例>2次/d；84例发作持续时间≤1h，64例>1h。采用随机数字法分成观察组与对照组，其中观察组74例，男48例，女26例，年龄56～75岁，平均（64.2±125）岁；既往病史如下：19例患有糖尿病，43例患有高血压，17例患有冠心病，57例患者有颈内动脉系统出现过短暂性脑缺血，有17例患者为椎基底的动脉系统出现过短暂性脑缺血的情况。对照组74例，男32例，女42例，年龄55～74岁，平均（65.8±13.1）岁；既往病史：21例患有糖尿病，37例患有高血压，16例患有冠心病，53例患者曾经颈内动脉系统出现过短暂性脑缺血，有21例患者曾经椎基底的动脉系统出现过短暂性脑缺血。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组在卧床休息、调控血压、控制血糖血脂、维持水/电解质/酸碱平衡、营养支持等常规治疗基础上口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，J20080078），1次/d，100mg/次，持续使用7d；观察组在观察组基础上再联合服用负荷量氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，J20080090]，首次300mg顿服，次日起口服75mg/次，1次/d，持续使用7d。
1.3观察指标
（1）利用美国国立卫生院神经功能缺损评分标准（NHISS）评定两组患者治疗后神经功能恢复情况。该量表主要包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等方面的内容。总得分为45分，NIHSS评分越高，表示神经功能缺损程度越严重。（2）比较两组患者凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fib）等凝血指标变化。
1.4评价标准
显效：治疗后24h内TIA停止发作，症状完全缓解，且1个月内无复发；有效：治疗后2～7d内TIA发作频率明显减少，症状明显缓解，1个月内极少数复发；无效：治疗7d后TIA发作未得以控制，症状无显著缓解或较之前恶化。
1.5统计学处理
采用SPSS15.0统计软件进行数据分析。计量数据以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较
两组患者治疗后NHISS评分显著低于治疗前（P<0.05）；且观察组治疗后NHISS评分显著低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者治疗前后凝血指标比较
治疗前两组患者PT、APTT及Fib比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后PT和APTT显著升高，而Fib显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较，观察组治疗后PT和APTT显著高于对照组（P<0.05），而Fib显著低于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3两组患者床疗效比较
经过7d治疗后，观察组显效率和总有效率均显著高于对照组（P<0.05）。见表3。
2.4安全性评价
治疗期间观察组出现牙龈出血、鼻出血、胃肠道反应并发症各1例，发生率为4.05%（3/74），未经特殊处理，停药后自愈。对照组出现牙龈出血2例，鼻出血1例、胃肠道反应4例，皮肤瘀斑2例，发生率为12.16%（9/74），经对症处理均好转。观察组不良反应发生率明显低于对照组（x2=4.67，P<0.05）。
3讨论
TIA是指由于多种诱发因素引起脑血管功能障碍，进而导致暂时性神经功能缺损综合征，典型症状持续时间不超过1h，若未得到有效治疗或治疗不当，部分病例一旦进展为脑梗死，将对神经功能造成不可逆损伤甚至危及生命。故对TIA患者早期行积极有效的干预措施显得尤为重要。目前TIA发病机制虽尚不明确，但普遍认为脑血管痉挛、微栓塞、颅内外盗血、血液动力及血液成分改变等因素与TIA发生发展有着密切联系，其中以微栓塞致病学说最为常见。微栓子致病学说认为TIA的发病机制为动脉粥样硬化基础上发生微血管栓塞或血流动力学异常造成的局部脑缺血，故凝血指标异常成为临床上公认的TIA发作的一个基本信号。
目前抗血小板治疗被国际公认为防治TIA的有效方法，特别是TIA复发和脑梗死中高危期。阿司匹林被认为是抑制血小板聚集的首选药物，其先通过不可逆抑制乙酰化环氧化酶（COX）途径，减少花生四烯酸合成原料——血栓素A2的生成，从而阻断血小板聚集。氯吡咯雷作为一种腺苷二磷酸（ADP）受体拮抗剂，能选择性抑制ADP与血小板受体结合及继发性ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，还能阻止血小板活化的扩散，同时还可抑制其他因素诱导的血小板聚集。长期临床实践表明，单独使用这两种药物治疗TIA，其临床效果并不满意，仍有部分病例进展为脑梗死，极大提高了后续治疗难度及成本。联合用药可最大程度地发挥两种药物的作用特点及优势，全方位、多途径、高效率地阻断血小板聚集，从而达到更佳的TIA防治效果。研究结果显示，观察组治疗后PT和APTT显著高于对照组（P<0.05），而Fib显著低于对照组（P<0.05），说明负荷量氯呲格雷联合阿司匹林能比单用阿司匹林对凝血指标的改善作用更加明显。观察组治疗前后NDS和ADL评分改善显著优于对照组（P<0.05），说明负荷量氯吡格雷联合阿司匹林能比单用阿司匹林更能有效改善神经功能和日常生活能力，延缓神经元死亡，有利于受损神经功能的康复。治疗后观察组显效率和总有效率均显著高于对照组，不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05），说明负荷量氯吡格雷联合阿司匹林的治疗效果更好，临床应用安全、有效，与王宁等报道的观点相符。
综上所述，负荷量氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA疗效显著，极大促进了神经功能损伤修复，改善了患者凝血状态、降低了不良反应发生，值得在临床椎广应用。