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摘要：目的：探讨间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸病人腹痛、黄疸形成及腹痛、黄疸缓解的成因;方法：回顾性研究分析6例间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸病人的临床资料;结果：4例病人发病时存在胆囊结石，另两例病人发病时无胆囊结石，但1年内都出现了胆囊结石。有胆囊结石就有排石的可能;结论：临床上病人间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸主要是由胆囊小结石在胆道中行走过程所形成的。
关键词：间断两次持续性腹痛;一过性黄疸;胆囊小结石
我院外科2009年2月至2013年2月收治间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸病人6例，发病后8～24小时出现黄疸，24～48小时自行消退，病程中查B超、CT均未发现胆管结石和胆管增宽，肝脏、胰腺正常。经诊治和随防发现病人间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸与胆囊小结石有关。现报告如下：
1、一般资料
男性4例，女性2例，年龄27～62岁，平均年龄35岁。均因间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛及发病后8～24小时出现黄疸入院，无发热。入院时腹痛均已缓解。体检：皮肤、巩膜轻度到中度黄染。5例病人无明显的腹部体征，1例病人剑突下深压痛。TBIL、DBIL、γ-GT均升高，TBIL34.5～58.7umol∕L其中DBIL19.8～42.4umol∕L，占TBIL58～70%。ALT、AST、ALP、正常或有不同程度升高。B超、CT检查均未发现胆管结石和胆管增宽，肝脏、胰腺正常。4例病人伴有胆囊结石，无明显急性胆囊炎的征象，无肝内结石。都以黄疸原因待查收入院，入院后给予解痉、护肝、预防感染等治疗，病人未再发腹痛;黄疸于出现后24～48小时渐退去。TBIL、DBIL及ALT、AST、ALP、γ-GT等渐正常。复查两次B超未发现有肝管、胆管结石，胆总管均在0.9cm以下。病程中两次检查血常规，白细胞均在1.0×109/L以下。因病人腹痛缓解，黄疸消退，根据病人的意愿，未再做CT及ERCP等检查。
2、结果
病人住院观察一周，腹痛未再次出现，黄疸渐消退，复查肝功能正常，复查B超肝胆胰无异常，给予出院。出院后进行定期随访。本组4例伴胆囊结石的病人，半年内进行胆囊切除手术，手术后未再出现腹痛后黄疸类似症状;1例病人出院8个月再次出现腹痛伴黄疸，B超检查发现胆囊结石、胆总管下段结石，及时行微创下胆囊切除、胆总管切开取石手术治疗;另一例病人出院一年B超复查发现胆囊结石，未予治疗，至今未出现腹痛伴黄疸等症状。
3、讨论
本组6例病人，均有不同程度的间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸。B超、CT均未发现胆道结石和胆管增宽，肝脏、胰腺正常。皮肤、巩膜轻度到中度黄染，TBIL、DBIL均升高。DBIL、TBIL之比为58～70%>50%，甲肝、乙肝、丙肝抗体均阴性，诊断为梗阻性黄疸无疑问。
3.1原因分析
梗阻性黄疸主要是肝、胆管阻塞或狭窄，致使胆红素在高压下回流入血所形成。常见肝、胆管阻塞或狭窄的原因有：3.1.1、胆道结石梗阻嵌顿：胆道结石是胆道系统中最常见的一种疾病，其包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。按照结石的主要成分分类，胆道系统结石还可分成胆色素结石，胆固醇结石和胆色素[1]。结石阻塞胆道某一部位，使阻塞以上胆管扩张，常见的阻塞部位是胆总管下段腹壶部，一般伴有反复性腹痛、发热、黄疸;胆囊颈管结石嵌顿一般胆囊增大，有急性胆囊炎的症状，黄疸不明显。本组病例间断两次持续性腹痛后出现一过性黄疸，但无发热，胆囊也不增大。
3.1.2胆管周围组织肿瘤：肝癌、胆囊癌、胰头癌及壶腹部癌，呈无痛性黄疸，有一慢性过程，且不宜消退。本组病例均有短时间腹痛后出现黄疸，经治疗或自行消退，与此不符。B超检查也不支持。
3.1.3 Oddi括约肌痉挛：Oddi括约肌张力增高，多由于精神因素引起，但亦由邻近器官的病变，如乳头炎、十二指肠炎、球部溃疡、十二指肠寄生虫感染等引起。Oddi括约肌痉挛可引起腹痛，引起胆总管内压力增高，胆总管扩张，出现黄疸。本组病例无精神因素，也未有胆总管邻近器官的病变，均有间断两次持续性腹痛，与本组病例症状也不相符合。
3.1.4综合以上情况，结合随访结果，因此本组病例间断两次持续性性腹痛后黄疸，及腹痛缓解、黄疸消退的病因主要是：胆囊小结石在胆道中行走过程所形成的。支持的依据：病人有较短暂的两次间断持续性腹痛伴右肩背部放射痛，腹部体征不明显;病人发病先后均发现胆囊结石;病人出现一过性黄疸。
3.2形成机理
3.2.1胆囊管排石
当病人进食后，特别是进油脂高的食物后，机体胆囊收缩素分泌增加，使胆囊收缩，胆囊内压力增高，把胆囊颈的小结石推进胆囊管并向胆总管运动。胆囊小结石在排入胆囊管的过程中，病人右上腹或剑突下出现持续性刀绞样疼痛。当结石排入胆总管后，腹痛缓解。这一过程最多不超过6～8小时，时间过长，胆囊管炎症水肿，结石被嵌顿，难以排出，发展成为急性结石性胆囊炎，甚至形成化脓性胆囊炎。这小结石的直径应在0.2～0.5cm，大于0.5 cm结石不易进入胆囊管或嵌顿在胆囊颈管口，小于0.2 cm，胆囊管排石时一般不会引起明显的腹痛。
3.2.2胆总管排石及黄疸形成
小结石在胆总管中随胆汁流向胆总管十二指肠开口，在泛特氏壶腹开口处经过。结石刺激Oddi括约肌痉挛，将结石阻挡，致使胆总管下段堵塞，病人再次出现腹部绞痛、胀痛，且出现黄疸。当小结石被阻挡在胆总管开口处时，堵塞胆道，使胆道内压力增高。当胆道内压力增高到20cmH2O以上时，且持续一定时间，胆汁返流入血，出现黄疸[2]。胆总管内压力继续升高达到一定值时，小结石被推入十二指肠，此时病人腹痛缓解，黄疸也逐渐消退。因此病人出现了两次间断性腹痛伴黄疸的过程。因发病时间不长，病人未出现发热。如果结石较大，被胆总管下端嵌顿，不能排出，病人出现持续性腹痛且不能缓解，胆道内压力再继续升高到一定值时并持续一定时间时，胆总管开始扩张，黄疸进一步加重，肝功能受损。如果结石较大不能排出胆总管，但未被胆总管下端嵌顿，形成不全性梗阻，病人可出现反复性腹痛和黄胆。此时B超和CT可查出胆总管结石和胆总管增宽。本组病例由于嵌顿的结石较小，胆总管内压力升高到大于出现黄疸值（20cmH2O）而持续时间在8～24时内，病人出现黄疸但不出现胆总管增宽[2]。因此本组病例腹痛后出现黄疸而并未出现胆道扩张，而且黄疸很快消退。当两次间断性腹痛缓解，小结石已排入十二指肠，此时查B超、CT很难有结石发现。
因此我们在临床工作中遇到这类腹痛黄疸的病人应考虑到是胆囊小结石的存在或已排出。
参考文献：
[1]祝学光.胆道系统结石治疗现状[J].中华医学会北京分会外科专业委员会学术年会论文.2006，2（3）：105—106.
[2]吴在德.外科学[M].五版.北京：人民卫生出版社，2002：607-620.
关键词：间断两次持续性腹痛;一过性黄疸;胆囊小结石
我院外科2009年2月至2013年2月收治间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸病人6例，发病后8～24小时出现黄疸，24～48小时自行消退，病程中查B超、CT均未发现胆管结石和胆管增宽，肝脏、胰腺正常。经诊治和随防发现病人间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸与胆囊小结石有关。现报告如下：
1、一般资料
男性4例，女性2例，年龄27～62岁，平均年龄35岁。均因间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛及发病后8～24小时出现黄疸入院，无发热。入院时腹痛均已缓解。体检：皮肤、巩膜轻度到中度黄染。5例病人无明显的腹部体征，1例病人剑突下深压痛。TBIL、DBIL、γ-GT均升高，TBIL34.5～58.7umol∕L其中DBIL19.8～42.4umol∕L，占TBIL58～70%。ALT、AST、ALP、正常或有不同程度升高。B超、CT检查均未发现胆管结石和胆管增宽，肝脏、胰腺正常。4例病人伴有胆囊结石，无明显急性胆囊炎的征象，无肝内结石。都以黄疸原因待查收入院，入院后给予解痉、护肝、预防感染等治疗，病人未再发腹痛;黄疸于出现后24～48小时渐退去。TBIL、DBIL及ALT、AST、ALP、γ-GT等渐正常。复查两次B超未发现有肝管、胆管结石，胆总管均在0.9cm以下。病程中两次检查血常规，白细胞均在1.0×109/L以下。因病人腹痛缓解，黄疸消退，根据病人的意愿，未再做CT及ERCP等检查。
2、结果
病人住院观察一周，腹痛未再次出现，黄疸渐消退，复查肝功能正常，复查B超肝胆胰无异常，给予出院。出院后进行定期随访。本组4例伴胆囊结石的病人，半年内进行胆囊切除手术，手术后未再出现腹痛后黄疸类似症状;1例病人出院8个月再次出现腹痛伴黄疸，B超检查发现胆囊结石、胆总管下段结石，及时行微创下胆囊切除、胆总管切开取石手术治疗;另一例病人出院一年B超复查发现胆囊结石，未予治疗，至今未出现腹痛伴黄疸等症状。
3、讨论
本组6例病人，均有不同程度的间断两次持续性腹痛伴右肩背部放射痛和一过性黄疸。B超、CT均未发现胆道结石和胆管增宽，肝脏、胰腺正常。皮肤、巩膜轻度到中度黄染，TBIL、DBIL均升高。DBIL、TBIL之比为58～70%>50%，甲肝、乙肝、丙肝抗体均阴性，诊断为梗阻性黄疸无疑问。
3.1原因分析
梗阻性黄疸主要是肝、胆管阻塞或狭窄，致使胆红素在高压下回流入血所形成。常见肝、胆管阻塞或狭窄的原因有：3.1.1、胆道结石梗阻嵌顿：胆道结石是胆道系统中最常见的一种疾病，其包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。按照结石的主要成分分类，胆道系统结石还可分成胆色素结石，胆固醇结石和胆色素[1]。结石阻塞胆道某一部位，使阻塞以上胆管扩张，常见的阻塞部位是胆总管下段腹壶部，一般伴有反复性腹痛、发热、黄疸;胆囊颈管结石嵌顿一般胆囊增大，有急性胆囊炎的症状，黄疸不明显。本组病例间断两次持续性腹痛后出现一过性黄疸，但无发热，胆囊也不增大。
3.1.2胆管周围组织肿瘤：肝癌、胆囊癌、胰头癌及壶腹部癌，呈无痛性黄疸，有一慢性过程，且不宜消退。本组病例均有短时间腹痛后出现黄疸，经治疗或自行消退，与此不符。B超检查也不支持。
3.1.3 Oddi括约肌痉挛：Oddi括约肌张力增高，多由于精神因素引起，但亦由邻近器官的病变，如乳头炎、十二指肠炎、球部溃疡、十二指肠寄生虫感染等引起。Oddi括约肌痉挛可引起腹痛，引起胆总管内压力增高，胆总管扩张，出现黄疸。本组病例无精神因素，也未有胆总管邻近器官的病变，均有间断两次持续性腹痛，与本组病例症状也不相符合。
3.1.4综合以上情况，结合随访结果，因此本组病例间断两次持续性性腹痛后黄疸，及腹痛缓解、黄疸消退的病因主要是：胆囊小结石在胆道中行走过程所形成的。支持的依据：病人有较短暂的两次间断持续性腹痛伴右肩背部放射痛，腹部体征不明显;病人发病先后均发现胆囊结石;病人出现一过性黄疸。
3.2形成机理
3.2.1胆囊管排石
当病人进食后，特别是进油脂高的食物后，机体胆囊收缩素分泌增加，使胆囊收缩，胆囊内压力增高，把胆囊颈的小结石推进胆囊管并向胆总管运动。胆囊小结石在排入胆囊管的过程中，病人右上腹或剑突下出现持续性刀绞样疼痛。当结石排入胆总管后，腹痛缓解。这一过程最多不超过6～8小时，时间过长，胆囊管炎症水肿，结石被嵌顿，难以排出，发展成为急性结石性胆囊炎，甚至形成化脓性胆囊炎。这小结石的直径应在0.2～0.5cm，大于0.5 cm结石不易进入胆囊管或嵌顿在胆囊颈管口，小于0.2 cm，胆囊管排石时一般不会引起明显的腹痛。
3.2.2胆总管排石及黄疸形成
小结石在胆总管中随胆汁流向胆总管十二指肠开口，在泛特氏壶腹开口处经过。结石刺激Oddi括约肌痉挛，将结石阻挡，致使胆总管下段堵塞，病人再次出现腹部绞痛、胀痛，且出现黄疸。当小结石被阻挡在胆总管开口处时，堵塞胆道，使胆道内压力增高。当胆道内压力增高到20cmH2O以上时，且持续一定时间，胆汁返流入血，出现黄疸[2]。胆总管内压力继续升高达到一定值时，小结石被推入十二指肠，此时病人腹痛缓解，黄疸也逐渐消退。因此病人出现了两次间断性腹痛伴黄疸的过程。因发病时间不长，病人未出现发热。如果结石较大，被胆总管下端嵌顿，不能排出，病人出现持续性腹痛且不能缓解，胆道内压力再继续升高到一定值时并持续一定时间时，胆总管开始扩张，黄疸进一步加重，肝功能受损。如果结石较大不能排出胆总管，但未被胆总管下端嵌顿，形成不全性梗阻，病人可出现反复性腹痛和黄胆。此时B超和CT可查出胆总管结石和胆总管增宽。本组病例由于嵌顿的结石较小，胆总管内压力升高到大于出现黄疸值（20cmH2O）而持续时间在8～24时内，病人出现黄疸但不出现胆总管增宽[2]。因此本组病例腹痛后出现黄疸而并未出现胆道扩张，而且黄疸很快消退。当两次间断性腹痛缓解，小结石已排入十二指肠，此时查B超、CT很难有结石发现。
因此我们在临床工作中遇到这类腹痛黄疸的病人应考虑到是胆囊小结石的存在或已排出。
参考文献：
[1]祝学光.胆道系统结石治疗现状[J].中华医学会北京分会外科专业委员会学术年会论文.2006，2（3）：105—106.
[2]吴在德.外科学[M].五版.北京：人民卫生出版社，2002：607-620.