论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨心搏骤停患者的临床急救配合与脑复苏护理措施。方法 选择笔者所在医院2009年1月～2011年1月发生心搏骤停且实施心肺复苏的患者60例，对其临床急救配合与脑复苏的护理方法进行总结与探讨。结果 60例发生心搏骤停的患者经过积极的急救与护理后：49人死亡，11人存活，存活率为18%。死亡的49名患者中，13人因心肺复苏无效直接死亡，36名患者经心肺复苏后恢复自主循环，但其后行脑复苏时仍死亡；心肺复苏成功的11名患者中，有6人发生不同程度的认知功能障碍。结论 及时、正确、有效的急救与护理措施，是抢救成功与否的关键，不仅可以提高心肺复苏急救的成功率，减少脑复苏后遗症的发生率，还能提高存活率。
[关键词] 心搏骤停；心肺复苏；脑复苏； 急救；护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-128-02
心搏骤停经常发生，而且还常常是致命性的。其发生原因很多，常见的原因有溺水、创伤、急性心肌梗死、严重的心律失常、重型颅脑损伤及心脏或大血管破裂引起的大失血等，对患者的生命构成极大的威胁[1]。不幸的是大部分患者在复苏后期仍然死亡，在复苏后期大多数的死亡是由于心跳骤停后全脑缺血引起的神经损伤所致[2]。不仅如此，40%～50%存活患者遗留有永久性的认知功能障碍，如记忆能力、注意力和执行能力的下降[3-4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2009年1月～2011年1月发生心跳骤停且实施心肺复苏的患者60例，其中男38例，女22例。年龄35～80岁，平均（58.6±10.2）年。
1.2 方法
心肺脑复苏包括3个阶段：①基础生命支持（BLS），应遵循ABC原则，即：A：呼吸道通畅；B：人工呼吸；C：胸外心脏按压建立人工循环。②高级生命支持（ALS），应遵循DEF原则，即：D：药物和液体治疗；E：心电图监测；F：室颤的治疗。③进一步生命支持（PLS），應遵循GHI原则，即G：确认心搏骤停的原因并治疗；H：脑复苏；I：加强监护治疗。所有患者发生心跳骤停后立即建立静脉通道，同时观察血压、尿量、血管内容量负荷等[5]复苏目标，以及心肺复苏成功患者的认知功能。
1.3 观察指标
①生存与死亡的判断：可触及周围大动脉波动，上肢收缩压在60 mmHg以上，颜面、甲床、口唇、皮肤色泽较红润，散大的瞳孔缩小，自主呼吸恢复、心电图波形有所改善。②脑损伤的判断：观察心肺复苏成功患者的认知功能是否存在障碍。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料行x2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 存活率比较
在实施心肺复苏过程中共有49例患者死亡，11例存活，生存率为18%；而未及时实施心肺复苏者无生存者，生存率为0。
2.2 护理效果比较
死亡的49例患者中有13例因心肺复苏失败而导致直接死亡，36例在恢复了自主循环后，行脑复苏过程中仍然死亡；在心肺复苏成功的11例患者中，有5例发生不同程度的认知功能障碍。见图1。
3 讨论
心搏骤停是指心脏机械活动停止，其可导致细胞缺氧死亡。心跳骤停经常发生，全国性的发病数据尚在统计[6-7]。心跳骤停对患者的生命构成巨大威胁，且常常是致命性的。有效的急救可以抢救患者的生命，提高存活率，及时积极的护理配合措施，可以提高心肺复苏的成功率并减少脑复苏后遗症的发生率。心肺脑复苏的过程包括3个阶段，A、B、C、D、E、F、G、H、I等步骤，常常由麻醉科医生操作。由于时间紧迫需要护士的全力配合使抢救过程紧凑从而缩短抢救时间。抢救开始的时间越早、心肺脑复苏过程越短则成功率越高。
在配合麻醉科医生成功地实施开放气道、人工通气同时进行胸外按压并建立人工循环后，抢救过程通常需要使用血管活性药物如阿托品、多巴胺、肾上腺素等以维持心率、血压，保证组织器官的有效灌注压。使用血管活性药物的护理：治疗期间应密切监测血压情况，及时增减血管活性药物的使用剂量，确保给药的准确性、连续性和稳定性。
心跳骤停后立即发生全脑缺血，大脑对缺血非常敏感，循环骤停发生5～6 s，患者就会失去意识[8]。Kalimo等[9]报道，如果缺血的时间足够长，整个大脑的神经元都会坏死。但是，心脏功能恢复并可能自动使脑循环恢复正常，除了最初的脑损伤，其他重要器官的局部缺血同时存在，导致所谓的复苏后综合征[10]。加强脑保护的护理措施，可以在很大程度上降低心跳骤停患者脑损伤及认知功能障碍。
控制性低温作为脑缺血的一种治疗方法，在心脏和神经外科中已应用了50多年。已有报道，控制性低温已广泛应用于脑复苏过程中，降温可以采用多种方法如体表降温法、冰水浴法或血管置管冷却法。但临床护理上较为便捷常用的方法则由护士制作冰帽直接戴于患者头部，保持12～24 h，32～34℃适度低温已经被2005年国际CPR指南明确推荐。
加强临床护理：心跳骤停的患者由于病情危重，多就地就近处置，要注意对其皮肤、体位、四肢的保护防止坠床摔伤。配合医生进行抢救，护理人员应严肃、认真，并准确迅速。护理人员随时保证急救物品供应，迅速准确执行医嘱。特殊用药（强心、升压药用红色标识标明药品、剂量、速度）加压输血必须监护，妥善处理用品。各项操作严格执行手术室查对制度及无菌技术操作规程。执行口头医嘱：护士复诵一遍后取药与麻醉师核对无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后6 h内补开医嘱。处置时要做到“三查、七对”。
控制感染的护理：①长期卧床患者易引起坠积性肺炎，应经常帮助患者更换体位。②眼睛不能自行闭合的患者，由于眨眼少，角膜干燥，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。③对口腔不能进食的患者，更应做好口腔护理，防止口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等并发症的发生。④危重患者身上有时可有多根引流管，护士应将各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其应有的效能，在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。
临终关怀：尽量提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当，避免临终患者因视觉模糊而产生的心理恐惧。临终患者肌肉无张力，加之体力衰竭和长期卧床，极易导致压疮发生，护士应帮助患者维持舒适的姿势，勤翻身，经常按摩受压或骨突处。及时更换潮湿的被褥并给予患者温热水擦浴。
[参考文献]
[1] 刘德琴，严晓鸥.重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理[J].护理学杂志，2010，25（8）：29-30.
[2] Laver S,Farrow C,Turner D,et al.Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest[J].Intensive Care Med, 2004,30(9):2126-2128.
[3] Lim C,Alexander MP,Lafleche G,et al.The neurological and cognitive sequelae of cardiac arrest[J].Neurology,2004,63(13):1774-1778.
[4] Vanalem AP,Devos R,Schmand B,et al.Cognitive impairment in survivors of out-of-hospital cardeiac arrest[J].Am Heart J,2004,148(15):416-421.
[5] 林瑞禎，李秋屏，黄瑞英.多器官功能障碍综合征82例患者的整体护理[J].广东医学，2009，30（7）：1193-1194.
[6] Grasner JT,Fischer M. The DGAI National Rseuscitation Registry;a standardized data acquisition system-data collection set primary care[J].Anasth Intesiv Med, 2005,46(9):42-45.
[7] Eckstein M,Stratton SJ,Chan LS.Cardiac arrest resuscitation evaluation in Los Angeles:CARE-LA[J].Ann Emerg Med,2005,45(11):504-509.
[8] Rossen R,Kabat H,Anderson JP.Acute arrest of cerebral circulation in man[J].Arch Neurol Psychiatry, 1943,50(16):510-528.
[9] Kalimo H,Garcia JH,Kamijyo Y,et al.The ultrastructure of "brain death."Electron microscopy of feline cortex after complete ischemia.Virchows Arch B Cell feline cortex after complete ischemia[J].Virchows Arch B Cell Pathol,1977,25(9):207-220.
[10] Negovsky VA.Postresuscitation disease[J].Crit Care Med,1988;16(7):942-946.
（收稿日期：2011-10-18）
[关键词] 心搏骤停；心肺复苏；脑复苏； 急救；护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-128-02
心搏骤停经常发生，而且还常常是致命性的。其发生原因很多，常见的原因有溺水、创伤、急性心肌梗死、严重的心律失常、重型颅脑损伤及心脏或大血管破裂引起的大失血等，对患者的生命构成极大的威胁[1]。不幸的是大部分患者在复苏后期仍然死亡，在复苏后期大多数的死亡是由于心跳骤停后全脑缺血引起的神经损伤所致[2]。不仅如此，40%～50%存活患者遗留有永久性的认知功能障碍，如记忆能力、注意力和执行能力的下降[3-4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2009年1月～2011年1月发生心跳骤停且实施心肺复苏的患者60例，其中男38例，女22例。年龄35～80岁，平均（58.6±10.2）年。
1.2 方法
心肺脑复苏包括3个阶段：①基础生命支持（BLS），应遵循ABC原则，即：A：呼吸道通畅；B：人工呼吸；C：胸外心脏按压建立人工循环。②高级生命支持（ALS），应遵循DEF原则，即：D：药物和液体治疗；E：心电图监测；F：室颤的治疗。③进一步生命支持（PLS），應遵循GHI原则，即G：确认心搏骤停的原因并治疗；H：脑复苏；I：加强监护治疗。所有患者发生心跳骤停后立即建立静脉通道，同时观察血压、尿量、血管内容量负荷等[5]复苏目标，以及心肺复苏成功患者的认知功能。
1.3 观察指标
①生存与死亡的判断：可触及周围大动脉波动，上肢收缩压在60 mmHg以上，颜面、甲床、口唇、皮肤色泽较红润，散大的瞳孔缩小，自主呼吸恢复、心电图波形有所改善。②脑损伤的判断：观察心肺复苏成功患者的认知功能是否存在障碍。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料行x2 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 存活率比较
在实施心肺复苏过程中共有49例患者死亡，11例存活，生存率为18%；而未及时实施心肺复苏者无生存者，生存率为0。
2.2 护理效果比较
死亡的49例患者中有13例因心肺复苏失败而导致直接死亡，36例在恢复了自主循环后，行脑复苏过程中仍然死亡；在心肺复苏成功的11例患者中，有5例发生不同程度的认知功能障碍。见图1。
3 讨论
心搏骤停是指心脏机械活动停止，其可导致细胞缺氧死亡。心跳骤停经常发生，全国性的发病数据尚在统计[6-7]。心跳骤停对患者的生命构成巨大威胁，且常常是致命性的。有效的急救可以抢救患者的生命，提高存活率，及时积极的护理配合措施，可以提高心肺复苏的成功率并减少脑复苏后遗症的发生率。心肺脑复苏的过程包括3个阶段，A、B、C、D、E、F、G、H、I等步骤，常常由麻醉科医生操作。由于时间紧迫需要护士的全力配合使抢救过程紧凑从而缩短抢救时间。抢救开始的时间越早、心肺脑复苏过程越短则成功率越高。
在配合麻醉科医生成功地实施开放气道、人工通气同时进行胸外按压并建立人工循环后，抢救过程通常需要使用血管活性药物如阿托品、多巴胺、肾上腺素等以维持心率、血压，保证组织器官的有效灌注压。使用血管活性药物的护理：治疗期间应密切监测血压情况，及时增减血管活性药物的使用剂量，确保给药的准确性、连续性和稳定性。
心跳骤停后立即发生全脑缺血，大脑对缺血非常敏感，循环骤停发生5～6 s，患者就会失去意识[8]。Kalimo等[9]报道，如果缺血的时间足够长，整个大脑的神经元都会坏死。但是，心脏功能恢复并可能自动使脑循环恢复正常，除了最初的脑损伤，其他重要器官的局部缺血同时存在，导致所谓的复苏后综合征[10]。加强脑保护的护理措施，可以在很大程度上降低心跳骤停患者脑损伤及认知功能障碍。
控制性低温作为脑缺血的一种治疗方法，在心脏和神经外科中已应用了50多年。已有报道，控制性低温已广泛应用于脑复苏过程中，降温可以采用多种方法如体表降温法、冰水浴法或血管置管冷却法。但临床护理上较为便捷常用的方法则由护士制作冰帽直接戴于患者头部，保持12～24 h，32～34℃适度低温已经被2005年国际CPR指南明确推荐。
加强临床护理：心跳骤停的患者由于病情危重，多就地就近处置，要注意对其皮肤、体位、四肢的保护防止坠床摔伤。配合医生进行抢救，护理人员应严肃、认真，并准确迅速。护理人员随时保证急救物品供应，迅速准确执行医嘱。特殊用药（强心、升压药用红色标识标明药品、剂量、速度）加压输血必须监护，妥善处理用品。各项操作严格执行手术室查对制度及无菌技术操作规程。执行口头医嘱：护士复诵一遍后取药与麻醉师核对无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后6 h内补开医嘱。处置时要做到“三查、七对”。
控制感染的护理：①长期卧床患者易引起坠积性肺炎，应经常帮助患者更换体位。②眼睛不能自行闭合的患者，由于眨眼少，角膜干燥，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。③对口腔不能进食的患者，更应做好口腔护理，防止口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等并发症的发生。④危重患者身上有时可有多根引流管，护士应将各管妥善固定，安全放置，防止堵塞、扭曲、脱落，并保持其通畅，发挥其应有的效能，在操作中严格执行无菌技术，防止逆行感染。
临终关怀：尽量提供舒适、安静、整洁的病室环境，光线照明要适当，避免临终患者因视觉模糊而产生的心理恐惧。临终患者肌肉无张力，加之体力衰竭和长期卧床，极易导致压疮发生，护士应帮助患者维持舒适的姿势，勤翻身，经常按摩受压或骨突处。及时更换潮湿的被褥并给予患者温热水擦浴。
[参考文献]
[1] 刘德琴，严晓鸥.重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理[J].护理学杂志，2010，25（8）：29-30.
[2] Laver S,Farrow C,Turner D,et al.Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest[J].Intensive Care Med, 2004,30(9):2126-2128.
[3] Lim C,Alexander MP,Lafleche G,et al.The neurological and cognitive sequelae of cardiac arrest[J].Neurology,2004,63(13):1774-1778.
[4] Vanalem AP,Devos R,Schmand B,et al.Cognitive impairment in survivors of out-of-hospital cardeiac arrest[J].Am Heart J,2004,148(15):416-421.
[5] 林瑞禎，李秋屏，黄瑞英.多器官功能障碍综合征82例患者的整体护理[J].广东医学，2009，30（7）：1193-1194.
[6] Grasner JT,Fischer M. The DGAI National Rseuscitation Registry;a standardized data acquisition system-data collection set primary care[J].Anasth Intesiv Med, 2005,46(9):42-45.
[7] Eckstein M,Stratton SJ,Chan LS.Cardiac arrest resuscitation evaluation in Los Angeles:CARE-LA[J].Ann Emerg Med,2005,45(11):504-509.
[8] Rossen R,Kabat H,Anderson JP.Acute arrest of cerebral circulation in man[J].Arch Neurol Psychiatry, 1943,50(16):510-528.
[9] Kalimo H,Garcia JH,Kamijyo Y,et al.The ultrastructure of "brain death."Electron microscopy of feline cortex after complete ischemia.Virchows Arch B Cell feline cortex after complete ischemia[J].Virchows Arch B Cell Pathol,1977,25(9):207-220.
[10] Negovsky VA.Postresuscitation disease[J].Crit Care Med,1988;16(7):942-946.
（收稿日期：2011-10-18）