论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨医用胶加微型螺钉治疗肘关节恐怖三联征的方法。 方法 所有手术均采用臂丛麻醉、气囊止血带止血。14例患者采用单纯外侧入路，5例采用外侧联合内侧入路。大部分受损结构都可通过单纯肘外侧入路得到修复，由冠状突骨折-前关节囊-桡骨头骨折-外侧副韧带复合体伸肌腱起点受损结构依次进行修复。术后7～14 d行肌肉等长收缩功能锻炼。采用Mayo肘关节功能评分标准进行疗效评估。 结果 本组19例患者术后经10～36个月的随访，Mayo评分：优10例，良6例，可3例，优良率为84%。 结论 肘关节恐怖三联征的治疗原则为重建肘关节同心圆中心复位及可靠的稳定性。
[关键词] 肘关节脱位；微型螺钉固定；骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-169-01
肘关节脱位伴桡骨小头和尺骨冠突骨折是一种严重的肘关节高能量损伤（Hotchkiss称之为“肘关节恐怖三联征”）[1]，属复杂肘关节骨折脱位，多发生于年轻人，高处坠落和车祸为常见原因，由于认识不足，治疗棘手，往往易导致肘关节后期疼痛，产生功能障碍[2]。笔者所在医院2006～2011年治疗该类损伤19例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例患者，男11例，女8例，年龄21～54岁，平均（35.3±5.4）岁，坠落伤11例，车祸4例，摔伤4例，受伤机制为上肢伸展位时，外力沿纵轴方向传导至肘关节形成高能量压缩暴力造成。骨折分类：桡骨小头骨骨折按Mason法（1954）分类桡骨小头边缘无移位小片骨折（＜25%）为Ⅰ型，本组有5例；桡骨小头部分骨折（部分头与桡骨干相连）并有移位为Ⅱ型，本组有6例；桡骨小头完全粉碎性骨折为Ⅲ型，本组有8例。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey（1989）依据X线分类Ⅰ型为冠突尖骨折，本组6例；Ⅱ骨折块高度＜50%冠突高度，本组9例；Ⅲ型骨折块高度＞50%冠突高度，本组有4例。术前均行肘关节CT扫描，常规手法复位，石膏外固定3～6 d后行手术治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗原则 有效重建肘关节同心圆性中心复位及可靠的稳定性，对桡骨头、冠状突骨折尽量进行复位内固定，并重视软组织的处理，使用石膏术后短期制动。
1.2.2 手术方法 所有手术均采用臂丛麻醉、气囊止血带止血。14例患者采用单纯外侧入路，5例采用外侧联合内侧入路，大部分受损结构都可通过单纯肘外侧入路得到修复，由冠状突骨折-前关节囊-桡骨头骨折-外侧副韧带复合体伸肌腱起点受损结构依次进行修复。冠状骨折的处理，Regan-MorreyⅠ型骨折6例采用将碎骨片清除，Ⅱ型和Ⅲ型13例采用1～2枚空心螺钉由后到前固定。桡骨头骨折19例，MasonⅠ型3例，用1～2枚微型螺钉固定，MasonⅡ型6例，应用医用胶加2～3枚微型螺钉固定，MasonⅢ型8例，应用医用胶加3～5枚微型螺钉固定，均未行桡骨小头切除。软组织处理：外侧软组织修复，肘关节外侧副韧带损伤多为肱骨外上髁后外侧起点的撕脱，此处可发现骨的裸露区，在肱骨上钻孔，以粗的不吸收肌腱缝线将其缝回。若伴有伸肌总腱起点撕裂，则用不吸收肌腱缝线穿骨洞将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的近侧部分，内侧软组织修复，先缝合深层的内侧副韧带，再缝合浅层的屈肌旋前圆肌起点。有5例术中检查时关节仍存在向后不稳定，3例行肱尺克氏针固定于90°功能位。2例患者则用带关节绞链外固定器固定6周。
1.2.3 术后处理 如肘内侧副韧带完整，则将前臂完全旋前位固定为90°，若肘内外侧软组织均修复，则行中立位固定为90°，术后7～14 d行肌肉等长收缩功能锻炼，2周后行肘关节屈伸和前臂旋转的功能锻炼，既可减少粘连防止僵硬，又可促进肌肉功能恢复，获得功能性稳定。
2 结果
本组19例患者术后均获得随访，随访时间10～36个月，平均（24.2±3.6）个月。根据Mayo肘关节功能评分标准评价，优（≥90分）10例，良（75～89分）6例，可（60～74分）3例，优良率为84%。
3 讨论
恢复肘关节的稳定结构，首先要修复骨性稳定结构，其次是韧带结构的修复，冠状突的重建是防止肘关节后脱位第一稳定因素，手术治疗是治疗肘关节恐怖三联征较好的方法[3]。
桡骨头是阻挡肘关节后脱位的主要结构，其作用仅次于尺骨冠突。在肘内侧副韧带损伤情况下，桡骨头是最主要的外侧稳定结构，桡骨头也是骨间膜撕裂后防止桡骨向近端移位的主要结构[4]。Alnot等认为桡骨小头骨折行桡骨小头切除至少存在1个缺点：①当内侧副韧带操作时致肘关节外翻不稳定；②当前臂骨间膜损伤时致前臂轴向不稳定，桡骨近端上移，从而引起相关并发症，如肘腕关节疼痛、肘关节外翻不稳、下尺桡关节脱位等。重建桡骨头的完整性就重建了肘关节的外侧稳定性[2]。本组患者中桡骨小头骨折Ⅲ型有8例，经使用医用胶加微型螺钉固定，术后6个月内摄片复查均已愈合。本组患者均行外侧副韧带伸肌总腱修复。4例行内侧副韧带修复，在重建关节稳定情况下，早期行肘關节功能锻炼，是获得良好疗效的重要因素。
[参考文献]
[1] 朱胜进，张西金，朱曙.急性肘关节后脱位伴尺骨冠状突骨折的诊治[J].浙江中西医结合杂志，2008，18（10）：45-46.
[2] 隗昱，张王兴，王凡，等.肘关节恐怖三联征的手术治疗体会[J].实用骨科杂志，2010，16（4）：251-253.
[3] 吴小峰，丁浩，伍凯，等.合并肘关节脱位的桡骨小头骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：487-488.
[4] 袁奇亮.肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折的治疗[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20（9）：36-37.
（收稿日期：2011-11-14）
[关键词] 肘关节脱位；微型螺钉固定；骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-169-01
肘关节脱位伴桡骨小头和尺骨冠突骨折是一种严重的肘关节高能量损伤（Hotchkiss称之为“肘关节恐怖三联征”）[1]，属复杂肘关节骨折脱位，多发生于年轻人，高处坠落和车祸为常见原因，由于认识不足，治疗棘手，往往易导致肘关节后期疼痛，产生功能障碍[2]。笔者所在医院2006～2011年治疗该类损伤19例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例患者，男11例，女8例，年龄21～54岁，平均（35.3±5.4）岁，坠落伤11例，车祸4例，摔伤4例，受伤机制为上肢伸展位时，外力沿纵轴方向传导至肘关节形成高能量压缩暴力造成。骨折分类：桡骨小头骨骨折按Mason法（1954）分类桡骨小头边缘无移位小片骨折（＜25%）为Ⅰ型，本组有5例；桡骨小头部分骨折（部分头与桡骨干相连）并有移位为Ⅱ型，本组有6例；桡骨小头完全粉碎性骨折为Ⅲ型，本组有8例。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey（1989）依据X线分类Ⅰ型为冠突尖骨折，本组6例；Ⅱ骨折块高度＜50%冠突高度，本组9例；Ⅲ型骨折块高度＞50%冠突高度，本组有4例。术前均行肘关节CT扫描，常规手法复位，石膏外固定3～6 d后行手术治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗原则 有效重建肘关节同心圆性中心复位及可靠的稳定性，对桡骨头、冠状突骨折尽量进行复位内固定，并重视软组织的处理，使用石膏术后短期制动。
1.2.2 手术方法 所有手术均采用臂丛麻醉、气囊止血带止血。14例患者采用单纯外侧入路，5例采用外侧联合内侧入路，大部分受损结构都可通过单纯肘外侧入路得到修复，由冠状突骨折-前关节囊-桡骨头骨折-外侧副韧带复合体伸肌腱起点受损结构依次进行修复。冠状骨折的处理，Regan-MorreyⅠ型骨折6例采用将碎骨片清除，Ⅱ型和Ⅲ型13例采用1～2枚空心螺钉由后到前固定。桡骨头骨折19例，MasonⅠ型3例，用1～2枚微型螺钉固定，MasonⅡ型6例，应用医用胶加2～3枚微型螺钉固定，MasonⅢ型8例，应用医用胶加3～5枚微型螺钉固定，均未行桡骨小头切除。软组织处理：外侧软组织修复，肘关节外侧副韧带损伤多为肱骨外上髁后外侧起点的撕脱，此处可发现骨的裸露区，在肱骨上钻孔，以粗的不吸收肌腱缝线将其缝回。若伴有伸肌总腱起点撕裂，则用不吸收肌腱缝线穿骨洞将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的近侧部分，内侧软组织修复，先缝合深层的内侧副韧带，再缝合浅层的屈肌旋前圆肌起点。有5例术中检查时关节仍存在向后不稳定，3例行肱尺克氏针固定于90°功能位。2例患者则用带关节绞链外固定器固定6周。
1.2.3 术后处理 如肘内侧副韧带完整，则将前臂完全旋前位固定为90°，若肘内外侧软组织均修复，则行中立位固定为90°，术后7～14 d行肌肉等长收缩功能锻炼，2周后行肘关节屈伸和前臂旋转的功能锻炼，既可减少粘连防止僵硬，又可促进肌肉功能恢复，获得功能性稳定。
2 结果
本组19例患者术后均获得随访，随访时间10～36个月，平均（24.2±3.6）个月。根据Mayo肘关节功能评分标准评价，优（≥90分）10例，良（75～89分）6例，可（60～74分）3例，优良率为84%。
3 讨论
恢复肘关节的稳定结构，首先要修复骨性稳定结构，其次是韧带结构的修复，冠状突的重建是防止肘关节后脱位第一稳定因素，手术治疗是治疗肘关节恐怖三联征较好的方法[3]。
桡骨头是阻挡肘关节后脱位的主要结构，其作用仅次于尺骨冠突。在肘内侧副韧带损伤情况下，桡骨头是最主要的外侧稳定结构，桡骨头也是骨间膜撕裂后防止桡骨向近端移位的主要结构[4]。Alnot等认为桡骨小头骨折行桡骨小头切除至少存在1个缺点：①当内侧副韧带操作时致肘关节外翻不稳定；②当前臂骨间膜损伤时致前臂轴向不稳定，桡骨近端上移，从而引起相关并发症，如肘腕关节疼痛、肘关节外翻不稳、下尺桡关节脱位等。重建桡骨头的完整性就重建了肘关节的外侧稳定性[2]。本组患者中桡骨小头骨折Ⅲ型有8例，经使用医用胶加微型螺钉固定，术后6个月内摄片复查均已愈合。本组患者均行外侧副韧带伸肌总腱修复。4例行内侧副韧带修复，在重建关节稳定情况下，早期行肘關节功能锻炼，是获得良好疗效的重要因素。
[参考文献]
[1] 朱胜进，张西金，朱曙.急性肘关节后脱位伴尺骨冠状突骨折的诊治[J].浙江中西医结合杂志，2008，18（10）：45-46.
[2] 隗昱，张王兴，王凡，等.肘关节恐怖三联征的手术治疗体会[J].实用骨科杂志，2010，16（4）：251-253.
[3] 吴小峰，丁浩，伍凯，等.合并肘关节脱位的桡骨小头骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：487-488.
[4] 袁奇亮.肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折的治疗[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20（9）：36-37.
（收稿日期：2011-11-14）