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[摘要] 目的 观察米非司酮配伍依沙吖啶在中期妊娠、瘢痕子宫并前置胎盘引产的临床效果。方法 瘢痕子宫、中央性前置胎盘状态孕妇26例，口服米非司酮50 mg共6次后羊膜腔内注入依沙吖啶100 mg。结果 患者于羊膜腔内注射依沙吖啶后8～16 h出现阴道出血，平均（14.36±3.82）h；出现宫缩时间16～26 h，平均（20.54±4.37）h；胎儿胎娩出时间为20～30 h，平均（24.67±4.58）h。结论 应用依沙吖啶配伍米非司酮在中期妊娠瘢痕子宫、中央性前置胎盘状态的引产中，临床效果显著。
[关键词] 中期妊娠； 引产； 米非司酮； 依沙吖啶； 前置胎盘
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-189-02
近年来随着剖宫产率的不断上升，前置胎盘的发病率逐年上升。中期妊娠瘢痕子宫并发前置胎盘状态因各种原因要求终止妊娠引产发式的选择成为临床工作的又一个难点，尤其是瘢痕子宫合并中央性前置胎盘的病例。现就笔者所在医院2009年6月～2011年5月26例瘢痕子宫并发中央性前置胎盘引产方式进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2011年5月在笔者所在医院产科足月分娩量为9 840例，因各种原因要求引产的病例（13～33周）共489 例，引产原因中瘢痕子宫51例，前置胎盘状态36例，其中疤痕子宫合并前置胎盘状态（中央性、部分性）26 例。因产前诊断或B超检查发现胎儿畸形要求引产的29例（13～33+4周），死胎引产5例，计划外妊娠引产10例，难免流产7例。孕妇年龄18～41岁，平均（29.8±7.6）岁，其中高龄产妇（35岁以上） 4例，占0.8％。引产距剖宫产时间最短18个月。
引产前常规查血、尿常规、肝肾功能、凝血机制、阴道清洁度及心电图正常，彩超了解原子宫切口愈合情况，告知引产风险。孕妇及家属签字，要求终止妊娠。
1.2 方法
26例前置胎盤孕妇均空腹口服米非司酮50mg（北京紫竹药业有限公司，H20010633），12 h/次，共6次后羊膜腔内注入依沙吖啶100 mg（广西河丰药业有限责任公司， H45020606）。观察阴道出血及宫缩情况。出现宫缩或阴道出血后送产房专人观察监护，开放静脉通道，配血准备，胎儿分娩出后立即缩宫素（福建省闽东力捷迅药业有限公司， H35020549）20 U静滴，促进子宫收缩。
2 结果
患者于羊膜腔内注射依沙吖啶后8～16 h出现阴道出血，平均（14.36±3.82）h；出现宫缩时间为16～26 h，平均 （20.54±4.37）h；胎儿胎娩出时间20～30 h，平均（24.67±4.58）h。最多一例出血量1 000 mL。无急产、软产道裂伤及产后大出血。1例高龄41岁，中央性前置胎盘合并瘢痕子宫，G5P2，孕22+5周，曾计划剖宫取胎，经科室会诊决定严密观察下口服米非司酮，服药第2天出现阴道流血，量少，未经羊膜腔给药，胚胎自然娩出，清宫后子宫收缩好，分娩过程中出血量约300 mL。一例孕23+6周中央性前置胎盘状态，瘢痕子宫合并胎儿神经管畸形，入院引产，因阴道流血量多约300 mL送ICU，予盐酸利托君抑制宫缩阴道出血控制后，予米非司酮+依沙吖啶羊膜腔内引产，24h后顺娩胚胎，出血量约1 000 mL，未予输血。1例孕27+6周中央性前置胎盘患者保胎过程中，出现宫缩，B超发现胎盘早剥，经讨论并向患者交待征得同意后，严密观察下继续安宝保胎的同时口服米非司酮联合依沙吖啶引产，过程顺利，出血不多，产后发现胎盘局部压迹，证实胎盘早剥。
3 讨论
前置胎盘是中晚期妊娠阴道流血最常见的原因，国外报道其发生率为0.3％～0.9％，国内报道为0.24％～1.57％。因胎盘在妊娠期存在“移行（migration）”现象[1]。妊娠中期B超发现胎盘前置者不宜过早诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。
文献分析表明，孕妇在妊娠早期进行Down ’5血清学筛查资料时发现，可将1/270视为临界值，阳性患者除可能有胎儿染色体及结构异常外，其自然流产及前置胎盘发生率较阴性者均有显著升高；与此同时，若母血中HbF-r’mRNA增加并发Down’s血清学异常，在排除Down’s综合征前提条件下需警惕前置胎盘的危险，应加强孕期胎盘位置的随访[2]。笔者所在医院是闽西南地区产前诊断中心，检查发现胎儿异常的病例较多。本研究调查显示：引产中发现胎儿畸形病例中前置胎盘的发病率较高，4例伴有胎儿畸形，21-三体2例，13、18-三体及神经管畸形3例，这也是本次研究中发现的另一个新问题，二者之间的关系有待于进一步研究。
前置胎盘的分娩方式常常决定着母儿的预后，处理不当可直接威胁母儿生命安全。前置胎盘不仅引起产前出血，同时产后出血的风险亦随之升高，且由于子宫下段组织菲薄，收缩力差，产后出血量多且难以控制，是导致难治性产后出血的主要原因。
近年来，随着高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率在50年间增加了约10倍。胎盘粘连在前置胎盘中发生率高达9.3％，远远高于胎盘位置正常者（0.004％），甚至有67%患者发生合并瘢痕子宫前置胎盘。前置胎盘合并胎盘植入已成为剖宫产术后子宫切除的首要原因，由前置胎盘造成的剖宫产后子宫切除风险为5.3％[3]。
前置胎盘分娩的最大风险是出血，而瘢痕子宫是催产的禁忌，对孕期前置胎盘状态合并疤痕子宫的引产一般认为剖宫取胎较为安全。但该方法对孕产妇损害较大。如何能寻找一种损伤小、风险相对低的安全的引产方式，成为产科医生探讨的热点[4]。妊娠20周前的中央性胎盘前置状态[1]一旦临产后，胎盘及羊膜囊在宫缩时，可以完整的剥离，而妊娠20周以后的中央性胎盘前置状态，尤其是胎盘对称性分布的患者，出现产前出血的几率增加。
近年来对瘢痕子宫中期妊娠引产已得到众多产科医生的关注[5]，而在前置胎盘状态下引产更是热点问题。中期妊娠胎盘出血终止妊娠能否找到一种既经济又副作用小的引产方式已成为产科医生面临的最为棘手的问题。笔者所在医院对中期妊娠前置胎盘状态（包含瘢痕子宫）引产发式的初步尝试取得较好疗效，虽例数较少，但可给临床医师提供良好的思路，对于26周以上大孕周引产方式由于例数较少有待做进一步的临床观察。
[参考文献]
[1] 段涛，杨慧霞. 高危妊娠 [M]. 第3版.北京：人民卫生出版社，2008：312-318.
[2] Liu SS, Lee FK, Lee JL,et al. Pregnancy outcomes in unselected single-ton pregnant women with an increased risk of first-trimester Down's syndrome[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004,83(12):1130-1134.
[3] 廖华，曾蔚越.前置胎盘产前诊断研究进展[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：578-580.
[4] 张媛.孕妇体重对妊娠结局的影响[J].重庆医学，2001，30（4）：332-333.
[5] 曹玉平，殷秀娥.瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察[J].现代中西医结合杂志，2006，15（14）：1896-1897.
（收稿日期：2011-10-28）
[关键词] 中期妊娠； 引产； 米非司酮； 依沙吖啶； 前置胎盘
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-189-02
近年来随着剖宫产率的不断上升，前置胎盘的发病率逐年上升。中期妊娠瘢痕子宫并发前置胎盘状态因各种原因要求终止妊娠引产发式的选择成为临床工作的又一个难点，尤其是瘢痕子宫合并中央性前置胎盘的病例。现就笔者所在医院2009年6月～2011年5月26例瘢痕子宫并发中央性前置胎盘引产方式进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2011年5月在笔者所在医院产科足月分娩量为9 840例，因各种原因要求引产的病例（13～33周）共489 例，引产原因中瘢痕子宫51例，前置胎盘状态36例，其中疤痕子宫合并前置胎盘状态（中央性、部分性）26 例。因产前诊断或B超检查发现胎儿畸形要求引产的29例（13～33+4周），死胎引产5例，计划外妊娠引产10例，难免流产7例。孕妇年龄18～41岁，平均（29.8±7.6）岁，其中高龄产妇（35岁以上） 4例，占0.8％。引产距剖宫产时间最短18个月。
引产前常规查血、尿常规、肝肾功能、凝血机制、阴道清洁度及心电图正常，彩超了解原子宫切口愈合情况，告知引产风险。孕妇及家属签字，要求终止妊娠。
1.2 方法
26例前置胎盤孕妇均空腹口服米非司酮50mg（北京紫竹药业有限公司，H20010633），12 h/次，共6次后羊膜腔内注入依沙吖啶100 mg（广西河丰药业有限责任公司， H45020606）。观察阴道出血及宫缩情况。出现宫缩或阴道出血后送产房专人观察监护，开放静脉通道，配血准备，胎儿分娩出后立即缩宫素（福建省闽东力捷迅药业有限公司， H35020549）20 U静滴，促进子宫收缩。
2 结果
患者于羊膜腔内注射依沙吖啶后8～16 h出现阴道出血，平均（14.36±3.82）h；出现宫缩时间为16～26 h，平均 （20.54±4.37）h；胎儿胎娩出时间20～30 h，平均（24.67±4.58）h。最多一例出血量1 000 mL。无急产、软产道裂伤及产后大出血。1例高龄41岁，中央性前置胎盘合并瘢痕子宫，G5P2，孕22+5周，曾计划剖宫取胎，经科室会诊决定严密观察下口服米非司酮，服药第2天出现阴道流血，量少，未经羊膜腔给药，胚胎自然娩出，清宫后子宫收缩好，分娩过程中出血量约300 mL。一例孕23+6周中央性前置胎盘状态，瘢痕子宫合并胎儿神经管畸形，入院引产，因阴道流血量多约300 mL送ICU，予盐酸利托君抑制宫缩阴道出血控制后，予米非司酮+依沙吖啶羊膜腔内引产，24h后顺娩胚胎，出血量约1 000 mL，未予输血。1例孕27+6周中央性前置胎盘患者保胎过程中，出现宫缩，B超发现胎盘早剥，经讨论并向患者交待征得同意后，严密观察下继续安宝保胎的同时口服米非司酮联合依沙吖啶引产，过程顺利，出血不多，产后发现胎盘局部压迹，证实胎盘早剥。
3 讨论
前置胎盘是中晚期妊娠阴道流血最常见的原因，国外报道其发生率为0.3％～0.9％，国内报道为0.24％～1.57％。因胎盘在妊娠期存在“移行（migration）”现象[1]。妊娠中期B超发现胎盘前置者不宜过早诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。
文献分析表明，孕妇在妊娠早期进行Down ’5血清学筛查资料时发现，可将1/270视为临界值，阳性患者除可能有胎儿染色体及结构异常外，其自然流产及前置胎盘发生率较阴性者均有显著升高；与此同时，若母血中HbF-r’mRNA增加并发Down’s血清学异常，在排除Down’s综合征前提条件下需警惕前置胎盘的危险，应加强孕期胎盘位置的随访[2]。笔者所在医院是闽西南地区产前诊断中心，检查发现胎儿异常的病例较多。本研究调查显示：引产中发现胎儿畸形病例中前置胎盘的发病率较高，4例伴有胎儿畸形，21-三体2例，13、18-三体及神经管畸形3例，这也是本次研究中发现的另一个新问题，二者之间的关系有待于进一步研究。
前置胎盘的分娩方式常常决定着母儿的预后，处理不当可直接威胁母儿生命安全。前置胎盘不仅引起产前出血，同时产后出血的风险亦随之升高，且由于子宫下段组织菲薄，收缩力差，产后出血量多且难以控制，是导致难治性产后出血的主要原因。
近年来，随着高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率在50年间增加了约10倍。胎盘粘连在前置胎盘中发生率高达9.3％，远远高于胎盘位置正常者（0.004％），甚至有67%患者发生合并瘢痕子宫前置胎盘。前置胎盘合并胎盘植入已成为剖宫产术后子宫切除的首要原因，由前置胎盘造成的剖宫产后子宫切除风险为5.3％[3]。
前置胎盘分娩的最大风险是出血，而瘢痕子宫是催产的禁忌，对孕期前置胎盘状态合并疤痕子宫的引产一般认为剖宫取胎较为安全。但该方法对孕产妇损害较大。如何能寻找一种损伤小、风险相对低的安全的引产方式，成为产科医生探讨的热点[4]。妊娠20周前的中央性胎盘前置状态[1]一旦临产后，胎盘及羊膜囊在宫缩时，可以完整的剥离，而妊娠20周以后的中央性胎盘前置状态，尤其是胎盘对称性分布的患者，出现产前出血的几率增加。
近年来对瘢痕子宫中期妊娠引产已得到众多产科医生的关注[5]，而在前置胎盘状态下引产更是热点问题。中期妊娠胎盘出血终止妊娠能否找到一种既经济又副作用小的引产方式已成为产科医生面临的最为棘手的问题。笔者所在医院对中期妊娠前置胎盘状态（包含瘢痕子宫）引产发式的初步尝试取得较好疗效，虽例数较少，但可给临床医师提供良好的思路，对于26周以上大孕周引产方式由于例数较少有待做进一步的临床观察。
[参考文献]
[1] 段涛，杨慧霞. 高危妊娠 [M]. 第3版.北京：人民卫生出版社，2008：312-318.
[2] Liu SS, Lee FK, Lee JL,et al. Pregnancy outcomes in unselected single-ton pregnant women with an increased risk of first-trimester Down's syndrome[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004,83(12):1130-1134.
[3] 廖华，曾蔚越.前置胎盘产前诊断研究进展[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：578-580.
[4] 张媛.孕妇体重对妊娠结局的影响[J].重庆医学，2001，30（4）：332-333.
[5] 曹玉平，殷秀娥.瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察[J].现代中西医结合杂志，2006，15（14）：1896-1897.
（收稿日期：2011-10-28）