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摘要：目的 通过研究阴道局部免疫因子的变化，探讨外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）及复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的免疫发病机制.方法 使用酶联免疫吸附试验（ELISA）方法测定45例外阴阴道假丝酵母茵病（VVC）患者（VVC组）、35例RVVC患者（RVVC组）及40例健康妇女（对照组）的宫颈阴道灌洗液的白细胞介素-2（IL2），甘露糖结合凝集素（MBL），Toll样受体-4（TLR4）值.结果 与对照组相比，VVC 组、RVVC组妇女宫颈阴道灌洗液中，IL2含量与对照组无明显差异，无统计学意义（t=1.237、2.012，p>0.05），TLR4含量明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=5.32、8.23，p<0.05），MBL含量显著低于对照组，差异均有统计学意义（t=-3.882、-4，534，p<0.05）.结论 在外阴阴道假丝酵母菌发病过程中，阴道局部免疫功能异常可能与VVC和RVVC的发生密切相关。
关键词：外阴阴道假丝酵母菌病;白细胞介素-2;甘露糖结合凝集素;Toll样受体-4;免疫机制
外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是妇科常见病、多发病，大约75%的生育年龄妇女一生中至少有1次发病，5%～10%的VVC患者可迁延为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）[1]。虽然部分VVC及RVVC病例存在诱发因素，但其致病机制目前尚未完全阐明，目前大多数学者认为体液免疫在VVC及RVVC的免疫中所起的作用有限，细胞免疫应该占主导地位，而阴道局部的免疫和自净作用最为重要。本次研究通过对宫颈阴道灌洗液中免疫因子白细胞介素-2（IL2），甘露糖结合凝集素（MBL），Toll样受体-4（TLR4）的值，探讨外阴阴道假丝酵母菌病的免疫学发病机制，现报道如下。
一 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月至8月在浙江大学附属妇产科医院妇科门诊就诊及进行健康体检的育龄妇女120例为研究对象，年龄20-50岁，平均年龄（33.13-38.23）岁;所有研究对象平素月经规律，3个月内未服用甾体类激素，l周内无性生活和阴道冲洗，且均处于非妊娠期，均无内、外科合并症及免疫缺陷疾病。按诊断标准分为VVC组（45例）、RVVC组（35例）和正常对照组（40例）。VVC组年龄20-49岁.平均年龄（32.32-38.06）岁。纳入标准为：首次妇科检查见豆渣样分泌物，镜检见真菌菌丝及芽孢，未见滴虫。RVVC组年龄22-50岁，平均年龄（35.88-37，93）岁;纳入标准：按RVVC诊断标准，均处在发作期。妇科检查见豆渣样分泌物，阴道分泌物镜检见真菌菌丝及芽孢。正常对照组年龄22-49岁，平均年龄（33.52-37.54）岁，为妇科门诊进行健康体检的女性，妇科查体无异常，阴道分泌物镜检未见异常。三组的年龄比较，差异均无统计学意义（P>O.05）。
1.2 方法 严格进行规范的妇科检查，取三组妇女阴道后穹隆分泌物，行阴道分泌物常规镜检及细菌培养（对照组未做培养）。所有对象均以5ml的 0.9%氯化钠注射液冲洗阴道上段及宫颈管，在后弯窿吸取灌洗液约4～5 ml，所有灌洗液中均不含血液成分。所得灌洗液以1500转/分离心5 min，留取上清液分别放置于液氮30 min后，放置于-70℃冰箱冻存。使用ELISA试剂盒分别检测各份标本中的IL2、MBL和TLR4 值。
1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（x+s）表示。计量资料的比较采用t检验和方差分析。设P<0.05为差异有统计学意义。
二、统计学方法
应用SPSS16.0统计软件对阴道灌洗中的免疫因子测定值进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，用t检验进行统计处理，p<0.05时认为差异有统计学意义。
三、结果
三组妇女宫颈阴道灌洗液中IL2、MBL和TLR4 值见表一
表一 阴道灌洗液中IL2、MBL和TLR4 测定值
组别
n
IL2
MBL
TLR4
VVC组
45
232.75±6.58
76.43±3.34*
2385.56±230.43*
RVVC组
35
212.54±15.34
68.34±3，12*
2845.65±320.06*
对照组
40
280.54±7.34
110，56±12.32
1837.45±210，76
注：*：与对照组比较，p<0.05
四、讨论
外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是一种常见的阴道黏膜真菌感染性疾病，大约5%～10%左右的VVC可以迁延为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）。VVC的发病机制可能包含以下几个方面：1.真菌形态的改变：由酵母相向菌丝相转变;2.分泌多种毒力因子：如分泌多种水解及蛋白酶类物质;3.逃避宿主的免疫防御机制等。但是，到目前为止，机体对VVC感染的防护机制尚不明确。
一般来讲，机体抵抗病原微生物感染的免疫机制主要包括特异性免疫和非特异性免疫，特异性免疫又分为全身免疫和局部免疫。研究表明，在抗假丝酵母菌机制中，阴道局部的T淋巴细胞、B淋巴细胞及细胞因子构成的局部免疫较全身免疫有更重要的地位，其中又以T淋巴细胞更为重要[3]。通过本实验数据分析显示VVC及RVVC患者阴道灌洗液中IL-2略下降，可能意味着其所代表的Thl型细胞因子介导的相关抗真菌机制减弱，同时对Th2型细胞因子的抑制作用减弱，从而使Thl/Th2平衡失调，导致VVC及RVVC的发生，但是差异并无统计学意义。 甘露糖结合凝集素（mannose binding lectin，MBL）是天然免疫防御系统中的重要组成部分，在女性阴道局部，MBL可以作为识别假丝酵母菌的免疫因子并与之结合，然后再与吞噬细胞凝集素受体相结合，从而激活补体启动吞噬过程，发挥免疫清除作用，说明补体激活的MBL途径在VVC的免疫反应中起决定作用。本研究表明在VVC和RVVC患者阴道灌洗液中MBL的平均浓度明显低于健康女性，这说明MBL表达的下降或缺失，可能导致激活补体的抗念珠菌免疫反应减弱或缺如，与VVC的迁延不愈和反复发作密切相关。
Toll样受体（Toll like receptors，TLRs）是一种重要的模式识别受体，其能识别病原体，从而在病原体入侵机体的早期即启动天然免疫，从而介导天然免疫和获得性免疫。TLR4是人类发现的第1个TLR相关蛋白，它表达于所有的细胞系，在女性生殖道的不同部位的上皮可见不同程度的TLR4表达。研究发现TLR4在下生殖道的低表达或缺如对维持阴道局部的微生态平衡起重要作用，在上皮层破坏，暴露间质细胞后，TLR4能介导炎症反应，同时TLR4 可能还介导菌丝的免疫逃逸。在本研究中，TLR4含量明显高于正常对照组（p<0.05），说明TLR4可能在VVC及RVVC的发生发展中起重要作用，一方面VVC及RVVC中阴道局部上皮的破坏激活TLR4介导的炎症反应，使病情持续或加重，另一方面增加的TLR4也可能进一步促进白色念珠菌的免疫逃逸，形成恶性循环。但是TLR4在假丝酵母菌病发生发展到底是机体局部对假丝酵母菌反应的结果，还是始动因子还有待于进一步深入研究。
白色念珠菌的免疫致病机制的研究主要集中在细胞免疫学研究、体液免疫学研究和阴道局部的天然免疫研究，目前大多学者认为系统免疫在VVC及RVVC的免疫中所起的作用相对有限，对VVC及RVVC的保护性免疫主要来阴道局部免疫反应及阴道自净作用，同时认为VVC的发生、发展及复发与局部免疫失衡和超敏反应有着密切的联系，本研究也证实了上述观点，但VVC及RVVC的发病机制错综复杂，很难从单一层面加以解释，往往需要综合起来分析。当然，本实验结果亦可能受到月经周期，不同年龄阶段生殖内分泌激素差异等多种因素的影响，下一阶段将进行更深入的研究，希望对VVC及RVVC的诊断和治疗提供新的思路。
参考文献：
[1]Sobel JD.Vulvovaginal candidosis[J].Lancet，2007，369（9577）：1961-1971.
[2]Santoni G，Boccanera M，Adriani D，et al.Immune cell-mediated protection against vaginal candidiasis：evidence for a major role of vaginal CD4（+）T cells and possible participation of other local lymphocyte effectors[J].Infect Immun，2002，70（9）：4791-4797.
作者简介：兰义兵（1983-），男，四川绵阳人，职称：住院医师，学历：硕士研究生，主要研究方向：白色念珠菌性阴道炎，女性生殖内分泌，盆底妇科学，围产期保健等方向。
关键词：外阴阴道假丝酵母菌病;白细胞介素-2;甘露糖结合凝集素;Toll样受体-4;免疫机制
外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是妇科常见病、多发病，大约75%的生育年龄妇女一生中至少有1次发病，5%～10%的VVC患者可迁延为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）[1]。虽然部分VVC及RVVC病例存在诱发因素，但其致病机制目前尚未完全阐明，目前大多数学者认为体液免疫在VVC及RVVC的免疫中所起的作用有限，细胞免疫应该占主导地位，而阴道局部的免疫和自净作用最为重要。本次研究通过对宫颈阴道灌洗液中免疫因子白细胞介素-2（IL2），甘露糖结合凝集素（MBL），Toll样受体-4（TLR4）的值，探讨外阴阴道假丝酵母菌病的免疫学发病机制，现报道如下。
一 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月至8月在浙江大学附属妇产科医院妇科门诊就诊及进行健康体检的育龄妇女120例为研究对象，年龄20-50岁，平均年龄（33.13-38.23）岁;所有研究对象平素月经规律，3个月内未服用甾体类激素，l周内无性生活和阴道冲洗，且均处于非妊娠期，均无内、外科合并症及免疫缺陷疾病。按诊断标准分为VVC组（45例）、RVVC组（35例）和正常对照组（40例）。VVC组年龄20-49岁.平均年龄（32.32-38.06）岁。纳入标准为：首次妇科检查见豆渣样分泌物，镜检见真菌菌丝及芽孢，未见滴虫。RVVC组年龄22-50岁，平均年龄（35.88-37，93）岁;纳入标准：按RVVC诊断标准，均处在发作期。妇科检查见豆渣样分泌物，阴道分泌物镜检见真菌菌丝及芽孢。正常对照组年龄22-49岁，平均年龄（33.52-37.54）岁，为妇科门诊进行健康体检的女性，妇科查体无异常，阴道分泌物镜检未见异常。三组的年龄比较，差异均无统计学意义（P>O.05）。
1.2 方法 严格进行规范的妇科检查，取三组妇女阴道后穹隆分泌物，行阴道分泌物常规镜检及细菌培养（对照组未做培养）。所有对象均以5ml的 0.9%氯化钠注射液冲洗阴道上段及宫颈管，在后弯窿吸取灌洗液约4～5 ml，所有灌洗液中均不含血液成分。所得灌洗液以1500转/分离心5 min，留取上清液分别放置于液氮30 min后，放置于-70℃冰箱冻存。使用ELISA试剂盒分别检测各份标本中的IL2、MBL和TLR4 值。
1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（x+s）表示。计量资料的比较采用t检验和方差分析。设P<0.05为差异有统计学意义。
二、统计学方法
应用SPSS16.0统计软件对阴道灌洗中的免疫因子测定值进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，用t检验进行统计处理，p<0.05时认为差异有统计学意义。
三、结果
三组妇女宫颈阴道灌洗液中IL2、MBL和TLR4 值见表一
表一 阴道灌洗液中IL2、MBL和TLR4 测定值
组别
n
IL2
MBL
TLR4
VVC组
45
232.75±6.58
76.43±3.34*
2385.56±230.43*
RVVC组
35
212.54±15.34
68.34±3，12*
2845.65±320.06*
对照组
40
280.54±7.34
110，56±12.32
1837.45±210，76
注：*：与对照组比较，p<0.05
四、讨论
外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是一种常见的阴道黏膜真菌感染性疾病，大约5%～10%左右的VVC可以迁延为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）。VVC的发病机制可能包含以下几个方面：1.真菌形态的改变：由酵母相向菌丝相转变;2.分泌多种毒力因子：如分泌多种水解及蛋白酶类物质;3.逃避宿主的免疫防御机制等。但是，到目前为止，机体对VVC感染的防护机制尚不明确。
一般来讲，机体抵抗病原微生物感染的免疫机制主要包括特异性免疫和非特异性免疫，特异性免疫又分为全身免疫和局部免疫。研究表明，在抗假丝酵母菌机制中，阴道局部的T淋巴细胞、B淋巴细胞及细胞因子构成的局部免疫较全身免疫有更重要的地位，其中又以T淋巴细胞更为重要[3]。通过本实验数据分析显示VVC及RVVC患者阴道灌洗液中IL-2略下降，可能意味着其所代表的Thl型细胞因子介导的相关抗真菌机制减弱，同时对Th2型细胞因子的抑制作用减弱，从而使Thl/Th2平衡失调，导致VVC及RVVC的发生，但是差异并无统计学意义。 甘露糖结合凝集素（mannose binding lectin，MBL）是天然免疫防御系统中的重要组成部分，在女性阴道局部，MBL可以作为识别假丝酵母菌的免疫因子并与之结合，然后再与吞噬细胞凝集素受体相结合，从而激活补体启动吞噬过程，发挥免疫清除作用，说明补体激活的MBL途径在VVC的免疫反应中起决定作用。本研究表明在VVC和RVVC患者阴道灌洗液中MBL的平均浓度明显低于健康女性，这说明MBL表达的下降或缺失，可能导致激活补体的抗念珠菌免疫反应减弱或缺如，与VVC的迁延不愈和反复发作密切相关。
Toll样受体（Toll like receptors，TLRs）是一种重要的模式识别受体，其能识别病原体，从而在病原体入侵机体的早期即启动天然免疫，从而介导天然免疫和获得性免疫。TLR4是人类发现的第1个TLR相关蛋白，它表达于所有的细胞系，在女性生殖道的不同部位的上皮可见不同程度的TLR4表达。研究发现TLR4在下生殖道的低表达或缺如对维持阴道局部的微生态平衡起重要作用，在上皮层破坏，暴露间质细胞后，TLR4能介导炎症反应，同时TLR4 可能还介导菌丝的免疫逃逸。在本研究中，TLR4含量明显高于正常对照组（p<0.05），说明TLR4可能在VVC及RVVC的发生发展中起重要作用，一方面VVC及RVVC中阴道局部上皮的破坏激活TLR4介导的炎症反应，使病情持续或加重，另一方面增加的TLR4也可能进一步促进白色念珠菌的免疫逃逸，形成恶性循环。但是TLR4在假丝酵母菌病发生发展到底是机体局部对假丝酵母菌反应的结果，还是始动因子还有待于进一步深入研究。
白色念珠菌的免疫致病机制的研究主要集中在细胞免疫学研究、体液免疫学研究和阴道局部的天然免疫研究，目前大多学者认为系统免疫在VVC及RVVC的免疫中所起的作用相对有限，对VVC及RVVC的保护性免疫主要来阴道局部免疫反应及阴道自净作用，同时认为VVC的发生、发展及复发与局部免疫失衡和超敏反应有着密切的联系，本研究也证实了上述观点，但VVC及RVVC的发病机制错综复杂，很难从单一层面加以解释，往往需要综合起来分析。当然，本实验结果亦可能受到月经周期，不同年龄阶段生殖内分泌激素差异等多种因素的影响，下一阶段将进行更深入的研究，希望对VVC及RVVC的诊断和治疗提供新的思路。
参考文献：
[1]Sobel JD.Vulvovaginal candidosis[J].Lancet，2007，369（9577）：1961-1971.
[2]Santoni G，Boccanera M，Adriani D，et al.Immune cell-mediated protection against vaginal candidiasis：evidence for a major role of vaginal CD4（+）T cells and possible participation of other local lymphocyte effectors[J].Infect Immun，2002，70（9）：4791-4797.
作者简介：兰义兵（1983-），男，四川绵阳人，职称：住院医师，学历：硕士研究生，主要研究方向：白色念珠菌性阴道炎，女性生殖内分泌，盆底妇科学，围产期保健等方向。