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[摘要]目的探讨显微手术夹闭和血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的对比疗效。方法选取2011年10月～2013年12月我院收治的颅内动脉瘤患者115例，所有患者随机分为观察组58例及对照组57例。观察两组患者手术前后Hunt-Hess分级、术后并发症情况及住院情况（包括住院时间、医疗费用）。结果两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较，差异不显著（P>0.05）。观察组患者的并发症发生率为13.79%，明显低于对照组的36.84%，两组比较，差异显著（P<0.05）。观察组患者住院时间短于对照组，住院费用高于对照组，两组比较，差异显著（P<0.05）。结论血管内介入动脉瘤栓塞术具有创伤小、治疗时间短、术后生存质量高的特点，但其费用较高，所以临床上应根据患者具体情况选择合适的术式。
[关键词]显微手术夹闭术；血管内介入术；大脑中动脉动脉瘤；临床疗效
大脑中动脉（middlecerebral artery，MCA）动脉瘤是大脑中动脉管壁的瘤样异常突起，是多种因素作用下的以动脉管壁的增生和（或）退行性改变为特点的疾病。国内外年总体发生率大约为2～4/10万。大脑中动脉动脉瘤一旦破裂而未能及时救治者，其致残率及死亡率均较高，其死亡率约占33.3%。即使在患者动脉瘤破裂出血后能够得到及时有效的治疗，也仍有一半以上的患者会留下相关的后遗症，如神经系统的功能缺损，严重者甚至导致死亡。本研究主要探讨显微手术夹闭和血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的对比效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年10月～2013年12月我院收治的颅内动脉瘤患者115例，均经头颅CT和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊。所有患者均可以采用显微外科夹闭手术，也适合血管内介入治疗，排除单一手术治疗方法的颅内动脉瘤患者。其中男60例，女55例，年龄39～78岁，平均（51.3±11.0）岁。所有患者随机分为观察组58例及对照组57例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会批准，且患者知情同意。
1.2方法
对照组采用开颅显微手术夹闭术，具体手术操作过程基本均在显微镜通过荧屏引导下进行。其手术的具体操作流程如下：Yasargil翼点入路开颅，术前手术器械配备完整，包括常规开颅手术器械及专用于颅内手术的显微镜、各种型号的动脉瘤夹以及暂时阻断血管的血管夹、双极电凝等。所有患者均在气管插管全麻下施术，患者取仰卧位，头架固定头部，用软垫垫在同侧肩膀下使之稍抬高，使患者头部稍微转向对侧，并向下倾斜，直到患者的颧弓处于术区最高点。常规消毒铺巾，切口以眼眶外缘外上方3cm处为中心，沿发际内作弧形切开皮肤，切口长约7～8cm，应用骨膜剥离子顿性分离皮瓣，若有出血，应用电灼止血，同时注意保护该区的颞浅动脉及面神经；在冠状缝与颞上线的交界处上方钻一骨孔，铣刀铣去骨瓣，蝶骨嵴磨至满意效果，一般去除2/3蝶骨嵴以缩短手术入路，直至颅底显露明显，一旦出血可电凝并向骨沟涂抹骨蜡止血，必要时作动脉近端缝扎。
观察组采用血管内介入术：用Seldinger技术穿刺股动脉（或腋下动脉），置入2.5mm（7.5F）鞘导管，然后引入0.67～1.07mm（2～3.2mm）Tracker导管，同时给予行血管造影，以证实导管是否准确无误地进入到动脉瘤瘤腔内。根据测得的动脉瘤大小，选用型号大小适中的弹簧圈，在荧屏监视引导下小心将选择好的型号大小适中的弹簧圈送到动脉瘤瘤腔内。操作完成后再次给予行血管造影，以证实动脉瘤瘤腔完全被闭塞，然后拔出导管。用鱼精蛋白中和肝素。对于选择使用Onyx胶进行血管内栓塞治疗的患者，术前手术部位的选择与用弹簧圈进行血管内栓塞相同，根据术前血管造影确定的动脉瘤具体位置选择合适的便于手术操作的入管股动脉或腋下动脉。根据术前DSA或CTA检查结果以及脑血管三维重建图像选择最有利于手术操作的角度，在荧屏监视下，小心缓慢的将微导管的前端置入动脉瘤的瘤腔内，术前脑血管造影若动脉瘤有血管分支发出，则在进行操作前予以处理，术中造影观察动脉瘤闭塞及载瘤动脉通畅情况，满意后，可撤出导管，加压包扎穿刺部位皮肤，患者送监护室观察和治疗。
1.3 Hunt-Hess分级
Ⅰ级：无症状或轻微头痛、颈项强直；Ⅱ级：中重度头痛、颈项强直，颅神经麻痹；Ⅲ级：意识模糊，嗜睡，轻微灶性神经功能缺损；Ⅳ级：中重度偏侧不全麻痹，早期去大脑强直，神经功能障碍；Ⅴ级：深度昏迷，去大脑强直。
1.4Rankin量表评定疗效翻
0分：无症状；1分：有症状，无功能障碍；2分：轻度残疾，需他人帮助进行日常事务；3分：中度残疾，需部分帮助，可独立行走；4分：中重度残疾，无法独立行走及进行日常事务；5分：重度残疾，二便失禁，日常事务完全依赖他人；6分：死亡。术后Rankin量表评分0～2分为可独立生存，3～5分为非独立生存，6分：死亡。
1.5观察指标
比较两组患者手术前后Hunt-Hess分级、术后并发症情况及住院情况（包括住院时间、医疗费用）。
1.6统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较
两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组并发症发生率比较
观察组患者的并发症发生率为13.79%，明显低于对照组的36.84%，两组比较差异显著（P<0.05）。见表2。 2.3两组住院时间及住院费用比较
观察组患者住院时间（11.59±2.37）d，短于对照组，住院费用高于对照组，两组比较差异显著（P<0.05）。见表3。
3讨论
MCA动脉瘤是大脑中动脉管壁的瘤样异常突起，是多种因素作用下的以动脉管壁的增生和（或）退行性改变为特点的疾病。大脑中动脉动脉一旦出血，若未给予及时有效的治疗，其半年内发生再次出血的几率可高达30%～50%，而患者一旦发生二次出血，其死亡率明显较高，约为25%～35%。随着医学科学的不断发展和进步，尤其是进入21世纪以来，显微神经外科及神经介入治疗技术的得到了不断发展和完善，从而极大地降低了因颅内大脑中动脉动脉瘤破裂出血而导致的患者的致残率和病死率。
在当前条件下，开颅显微镜下手术夹闭和血管内介入栓塞仍是治疗大脑中动脉动脉瘤的首选术式，开颅手术夹闭动脉瘤的优点在于可以直视下夹闭动脉瘤，从而有效地降低颅内压及脑疝发生的风险，同时还可以清除脑基底池的血液，可以有效的降低脑血管痉挛及脑水肿的发生率；血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的优点在于创伤小、手术时间相对较短等而被广泛接受。目前就两种术式的优越性而言，要综合多种因素进行考虑而具体采用哪种治疗方法。作为一种传统的、经典的手术方式，显微手术夹闭目前仍是治疗颅内动脉瘤的主要方式之一，他的优点在于可以在直视下清晰地看到责任动脉瘤，以便对动脉瘤瘤颈进行夹闭，同时还可以清除因动脉瘤破裂出血而致颅内血肿，从而减轻或缓解了因颅内血肿而导致的脑血管痉挛。到目前为止经翼点开颅对动脉瘤行显微手术夹闭术仍是大脑中动脉动脉瘤的最佳治疗手段之一。近年来，与外科瘤颈夹闭术相比，采用血管内瘤腔栓塞术治疗的患者明显增多，并取得了满意的疗效。
本研究中，两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较差异不显著（P>0.05）。观察组患者术后3个月Rankin量表评分高于对照组，两组比较差异显著（P<0.05）。观察组患者的并发症发生率为13.79%，明显低于对照组的36.84%，两组比较差异显著（P<0.05）。观察组患者住院时间短语对照组，住院费用高于对照组，两组比较差异显著（P<0.05）。综上所述，血管内介入动脉瘤栓塞术具有创伤小、治疗时间短、术后生存质量高的特点，但其费用较高，所以临床上应根据患者具体情况选择合适的术式。
[关键词]显微手术夹闭术；血管内介入术；大脑中动脉动脉瘤；临床疗效
大脑中动脉（middlecerebral artery，MCA）动脉瘤是大脑中动脉管壁的瘤样异常突起，是多种因素作用下的以动脉管壁的增生和（或）退行性改变为特点的疾病。国内外年总体发生率大约为2～4/10万。大脑中动脉动脉瘤一旦破裂而未能及时救治者，其致残率及死亡率均较高，其死亡率约占33.3%。即使在患者动脉瘤破裂出血后能够得到及时有效的治疗，也仍有一半以上的患者会留下相关的后遗症，如神经系统的功能缺损，严重者甚至导致死亡。本研究主要探讨显微手术夹闭和血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的对比效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年10月～2013年12月我院收治的颅内动脉瘤患者115例，均经头颅CT和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊。所有患者均可以采用显微外科夹闭手术，也适合血管内介入治疗，排除单一手术治疗方法的颅内动脉瘤患者。其中男60例，女55例，年龄39～78岁，平均（51.3±11.0）岁。所有患者随机分为观察组58例及对照组57例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会批准，且患者知情同意。
1.2方法
对照组采用开颅显微手术夹闭术，具体手术操作过程基本均在显微镜通过荧屏引导下进行。其手术的具体操作流程如下：Yasargil翼点入路开颅，术前手术器械配备完整，包括常规开颅手术器械及专用于颅内手术的显微镜、各种型号的动脉瘤夹以及暂时阻断血管的血管夹、双极电凝等。所有患者均在气管插管全麻下施术，患者取仰卧位，头架固定头部，用软垫垫在同侧肩膀下使之稍抬高，使患者头部稍微转向对侧，并向下倾斜，直到患者的颧弓处于术区最高点。常规消毒铺巾，切口以眼眶外缘外上方3cm处为中心，沿发际内作弧形切开皮肤，切口长约7～8cm，应用骨膜剥离子顿性分离皮瓣，若有出血，应用电灼止血，同时注意保护该区的颞浅动脉及面神经；在冠状缝与颞上线的交界处上方钻一骨孔，铣刀铣去骨瓣，蝶骨嵴磨至满意效果，一般去除2/3蝶骨嵴以缩短手术入路，直至颅底显露明显，一旦出血可电凝并向骨沟涂抹骨蜡止血，必要时作动脉近端缝扎。
观察组采用血管内介入术：用Seldinger技术穿刺股动脉（或腋下动脉），置入2.5mm（7.5F）鞘导管，然后引入0.67～1.07mm（2～3.2mm）Tracker导管，同时给予行血管造影，以证实导管是否准确无误地进入到动脉瘤瘤腔内。根据测得的动脉瘤大小，选用型号大小适中的弹簧圈，在荧屏监视引导下小心将选择好的型号大小适中的弹簧圈送到动脉瘤瘤腔内。操作完成后再次给予行血管造影，以证实动脉瘤瘤腔完全被闭塞，然后拔出导管。用鱼精蛋白中和肝素。对于选择使用Onyx胶进行血管内栓塞治疗的患者，术前手术部位的选择与用弹簧圈进行血管内栓塞相同，根据术前血管造影确定的动脉瘤具体位置选择合适的便于手术操作的入管股动脉或腋下动脉。根据术前DSA或CTA检查结果以及脑血管三维重建图像选择最有利于手术操作的角度，在荧屏监视下，小心缓慢的将微导管的前端置入动脉瘤的瘤腔内，术前脑血管造影若动脉瘤有血管分支发出，则在进行操作前予以处理，术中造影观察动脉瘤闭塞及载瘤动脉通畅情况，满意后，可撤出导管，加压包扎穿刺部位皮肤，患者送监护室观察和治疗。
1.3 Hunt-Hess分级
Ⅰ级：无症状或轻微头痛、颈项强直；Ⅱ级：中重度头痛、颈项强直，颅神经麻痹；Ⅲ级：意识模糊，嗜睡，轻微灶性神经功能缺损；Ⅳ级：中重度偏侧不全麻痹，早期去大脑强直，神经功能障碍；Ⅴ级：深度昏迷，去大脑强直。
1.4Rankin量表评定疗效翻
0分：无症状；1分：有症状，无功能障碍；2分：轻度残疾，需他人帮助进行日常事务；3分：中度残疾，需部分帮助，可独立行走；4分：中重度残疾，无法独立行走及进行日常事务；5分：重度残疾，二便失禁，日常事务完全依赖他人；6分：死亡。术后Rankin量表评分0～2分为可独立生存，3～5分为非独立生存，6分：死亡。
1.5观察指标
比较两组患者手术前后Hunt-Hess分级、术后并发症情况及住院情况（包括住院时间、医疗费用）。
1.6统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用x2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较
两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组并发症发生率比较
观察组患者的并发症发生率为13.79%，明显低于对照组的36.84%，两组比较差异显著（P<0.05）。见表2。 2.3两组住院时间及住院费用比较
观察组患者住院时间（11.59±2.37）d，短于对照组，住院费用高于对照组，两组比较差异显著（P<0.05）。见表3。
3讨论
MCA动脉瘤是大脑中动脉管壁的瘤样异常突起，是多种因素作用下的以动脉管壁的增生和（或）退行性改变为特点的疾病。大脑中动脉动脉一旦出血，若未给予及时有效的治疗，其半年内发生再次出血的几率可高达30%～50%，而患者一旦发生二次出血，其死亡率明显较高，约为25%～35%。随着医学科学的不断发展和进步，尤其是进入21世纪以来，显微神经外科及神经介入治疗技术的得到了不断发展和完善，从而极大地降低了因颅内大脑中动脉动脉瘤破裂出血而导致的患者的致残率和病死率。
在当前条件下，开颅显微镜下手术夹闭和血管内介入栓塞仍是治疗大脑中动脉动脉瘤的首选术式，开颅手术夹闭动脉瘤的优点在于可以直视下夹闭动脉瘤，从而有效地降低颅内压及脑疝发生的风险，同时还可以清除脑基底池的血液，可以有效的降低脑血管痉挛及脑水肿的发生率；血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的优点在于创伤小、手术时间相对较短等而被广泛接受。目前就两种术式的优越性而言，要综合多种因素进行考虑而具体采用哪种治疗方法。作为一种传统的、经典的手术方式，显微手术夹闭目前仍是治疗颅内动脉瘤的主要方式之一，他的优点在于可以在直视下清晰地看到责任动脉瘤，以便对动脉瘤瘤颈进行夹闭，同时还可以清除因动脉瘤破裂出血而致颅内血肿，从而减轻或缓解了因颅内血肿而导致的脑血管痉挛。到目前为止经翼点开颅对动脉瘤行显微手术夹闭术仍是大脑中动脉动脉瘤的最佳治疗手段之一。近年来，与外科瘤颈夹闭术相比，采用血管内瘤腔栓塞术治疗的患者明显增多，并取得了满意的疗效。
本研究中，两组患者手术前后Hunt-Hess分级比较差异不显著（P>0.05）。观察组患者术后3个月Rankin量表评分高于对照组，两组比较差异显著（P<0.05）。观察组患者的并发症发生率为13.79%，明显低于对照组的36.84%，两组比较差异显著（P<0.05）。观察组患者住院时间短语对照组，住院费用高于对照组，两组比较差异显著（P<0.05）。综上所述，血管内介入动脉瘤栓塞术具有创伤小、治疗时间短、术后生存质量高的特点，但其费用较高，所以临床上应根据患者具体情况选择合适的术式。