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【摘要】目的：探索子宫输卵管造影(HSG)检查诊断宫腔粘连(intrauterine adhesion．IUA)与宫腔镜检查诊断的差异，确定HSG检查的可靠性和X线影像特点以及与其他宫腔疾病和鉴别要点。方法：是在HSG检查诊断为IUA后嘱咐病人下一个(或几个)月以后的月经周期月经干净后3~7天来院做宫腔粘镜诊断和治疗，然后对比分析。结果：HSG检查诊断完全性IUA 35例，混合型IUA 30例，宫腔镜检查诊断完全性IUA 35例，混合性IUA30例，两种检查完全吻合。HSG检查诊断周围型IUA 146例，中央型IUA29例，宫腔镜检查周围型IUA 131例，中央型IUA25例，相差共19例，误诊率7．9％，主要是外因影响。结论：HSG检查时间短，对病人痛苦少、安全、简单、经济实惠，其影像资料便于会诊。是目前诊断IUA的首选和重要方法。
【关键词】子宫输卵管造影宫腔镜诊治宫腔粘连
Utero-salpingography and Uteroscope in the Diagnosis of Intrauterine Adhesions……A Clinical Comparison Study
【Abstract】This article discusses the differences between USG and USP in the diagnosis of intrauterine ad-hesions(IUA)．confirming the reliability of using USG on examination，X-ray findings andthe differential diagnosis with other intrauterine diseases．Methods：Patients with intrauterine adhesion detected by USG were informed to have an Uteroscopic examination for further diagnosis and treatment 3-7 days after the next menstruation．Results：1．USG findings manifested：Complete Intrauterine Adhesion(COIUA)35 cases；Mixed Intrauterine Adhesion(MIUA)30 cases．2．USP findings manifested：COIUA 35 cases；MIUA 30 cases．There were no differences between both of the examinations．USG diagnoses：Peripheral Intrauterine Adhesion(PIUA)146 cases；Central Intrauterine Adhesion(CIUA)29 cases．USP diagnoses：PIUA 131 cases；CIUA 25 cases．There was no concordance in 19 cases，between the two sets of results，with a misdiagnosis rate of 7．9%．In conclusion．USG is an up-to-date method that is painless，safe，economical to patients in the diagnosis of IUAs．
【Key words】HSGintrauterine adhesion
宫腔粘连(intrauterine adhesion．IUA)也称阿谢曼综合征(Asherman syndrome)，由Asherman1948年首报。常见于人工流产术与刮宫术后的一种远期并发症，也是宫腔镜电切术后的远期主要严重并发症。本文收集我科和省妇幼保健院放射科近三年来子宫输卵管造影(HUG)诊断为IUA240例嘱咐病人在1~6个月内行宫腔镜检查并诊治，对其结果进行对比研究，现报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料:本组240例IUA患者均因闭经和不孕来院就诊，是在HSG检查2万例不孕症患者中发现，约占不孕症患者中的1．2％，诊断为宫腔结核和其它原因未行宫腔镜检查未例入其中。原发不孕15例(6．2％)，继发不孕186例(93．8％)。年龄19-45岁，以24-35岁居多。追问病史发现，10例(4．1％)顺产者，其余均有吸(刮)宫史。其中人流168例(70％)，自然流产12例(5％)，引产5例(2．1％)，诊刮32例(13．3％)，取环术后7例(2．9％)，其它宫腔手术后6例(2．5％)。
1．2检查方法:HSG检查按常规准备，严格掌握适应症和禁忌症。本组病例全部造影剂均为40％碘化油；本组病例所有检查使用的注液导管为金属输卵管通液器，而非双腔管输卵管通液器。HSG检查诊断为IUA患者嘱咐其下月(或数月)月经干净3-7天来院行宫腔镜诊治。对已行HSG检查并已诊断IUA的240例的诊治结果行对比性分析研究。
2结果
2．1HSG检查与宫腔镜诊治对比见表1。
2．2双侧输卵管情况：HSG检查结果双侧输卵管完全通畅78例，一侧输卵管通畅而另一侧输卵管阻塞60例，双侧输卵管通而不畅30例，完全阻塞72例。宫腔镜检查未进行总结。
3讨论
3．1病因:引起IUA的主要原因是创伤与感染，任何造成子宫内膜基底层受损而使肌层组织裸露有创伤与子宫内膜的炎症感染，均可导致IUA。IUA在50-60年代比较少见，随着人工流产等因素的增多，其发病率日益增加。近年来国内外还有报道，通过激光切除镜或子宫电切镜行子宫内膜切除术的病人术后也可发生IUA。其中最常见的是人工流产，一般来讲，吸刮术是一种比较安全手术，如果术者操作技术熟练，严格遵守操作规程［1］［2］，并发症很少发生。本组有168例(70％)检查前有人工流产史。分析原因不规范的宫腔操作是本病的主要原因，由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫腔，吸宫负压过大，时间过长，将子宫内膜基底层刮掉，产生术后IUA［3］。本组非妊娠引起的IUA约为18．8％，如急性子宫内膜炎，子宫肌瘤剔除术，诊断性刮宫，取环术等。因此，尽量减少不必要的宫内手术，加强术者的责任心，提高手术操作技能，防止宫内污染，是预防IUA的重要环节。
3．2临床表现:IUA引起生育期女性宫腔壁组织疤痕性粘连和膜状粘连，宫腔闭锁，从而降低了子宫的容积，出现闭经伴周期性腹痛，月经过少，及继发性不孕等。即使怀孕也容易发生反复流产及早产。
3．3X线表现:X线诊断IUA是根据碘化油充盈宫腔后所显示的充盈缺损，所见缺损程度不同分为完全性IUA和部分性IUA。后者又根据部位不同分为中央型粘连周围型粘连和混合型粘连三种类型。完全性粘连宫腔体积显著缩小，约黄豆大，甚至有7例宫腔完全闭锁。中央型粘连宫腔内有一个或多个轮廓清晰，边缘锐利，形态异常，不规则的充盈缺损阴影。周围型粘连宫腔边缘呈锯齿状和鼠咬状等形态多样不规则充盈缺损阴影。混合型粘连是宫腔中间及边缘充盈缺损影同时存在。
3．4宫腔镜表现:按常规操作宫腔镜置入宫腔，用5％葡萄糖溶液作膨宫液，待膨宫满意、膨宫液转清后作全面检查：按顺序检查宫腔，了解宫腔形态，内膜情况及有无息肉、粘膜下肌瘤，分别于两侧输卵管口插管，注入含美蓝的生理盐水，观察有无美蓝液返流，了解输卵管通畅情况。宫腔镜直视下检查，可见确定粘连的部位、范围、性质和程度。依据程度范围分为轻度：粘连范围1／4宫腔；中度：粘连范围≥1／4宫腔，但<1／2；重度：粘连范围>l／2宫腔。根据粘连的性质可分为内膜性粘连，肌性粘连，结缔组织性(纤维性)粘连［2］。
3．5HSG检查和宫腔镜诊治优点和缺点:HSG可显示IUA的宫腔形态呈单发或多发的充盈缺损，它能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和粘连类型。HSG检查可能会出现血管和淋巴管逆入，本组240例中有25例(10．4％)有逆入现象，部分患者出现咳嗽，停止加药并卧床休息一般不须特别处理。HSG对输卵管通畅了解优于其它任何检查。因患者主要是不孕症而就诊，HSG操作简单，费用低，患者痛苦相对小。
宫腔镜是诊断IUA最准确的方法。宫腔镜直视下检查，不仅可排除HSG结果，还可确定粘连的部位，范围、性质和程度。并能及时治疗。但检查操作更复杂，费用高，病人痛苦。但对输卵管通畅了解不如HSG。宫腔镜不能完全代替HSG检查，两者相辅相成更趋准确和完善［2］。
IUA检查方法多种，患者因不孕症和闭经伴周期性腹痛，月经过少来院就诊。往往在做B超和HSG被发现，它安全、简单、经济实惠，检查时病人痛苦小，容易让患者接受。B超只能观察宫体外形和宫腔的切面像，没有X线表现直观。宫腔镜是一种准确可靠检查方法，并能同时进行治疗。宫腔镜作为不孕症常规诊断检查相对HSG和B超检查操作更复杂，费用高，病人痛苦。HSG检查只要在检查过程中严格操作规程，在选材上使用金属导管输卵管通液器，导管顶端尽可能不入宫腔，可增加诊断率。对可疑IUA患者多角度透视观察是可以确诊，且能清楚的表现出IUA的部位、范围、及双侧输卵管的通畅与否，能为宫腔镜治疗提供手术参考。
4HSG诊断误差原因分析
影响IUA在HSG诊断中误诊因素较多。外因主要是操作过程中误将空气注入宫腔和误入宫腔中粘液，加强术者的责任心，提高手术操作技能。对已误入宫腔内空气等在透视下变换患者体位一般能正确判断。双腔管因气囊和其头部有密度减低影，很难判断，容易漏诊和误诊，本组检查病人中行双腔管检查患者未例入其中。一侧子宫角粘连误诊单角子宫，B超检查可提供参考。内因主要为其它宫腔病变影响。①子宫腔结核：子宫结核晚期由于疤痕收缩呈不规则分叶状变形，实际上也是宫腔感染后粘连的一种，只是无治疗价值。其特点常伴有输卵管结核的典型表现，盆腔内常有钙化灶。②子宫内膜异位症：宫内膜植入肌层后可出现树枝状或火炬状阴影，宫底及宫体两侧缘呈毛刷状。宫腔壁间可见斑点状充盈缺损，双宫角呈萝卜根状，子宫腔可见不规则增大，宫体边缘可见小囊状阴影。③子宫粘膜下肌瘤：子宫内腔扩大变形，宫腔内可见小息内状或豆状充盈缺损，宫腔两侧缘光滑。④子宫内膜息肉：在子宫壁上有指压状的充盈缺损。
参考文献
1原继红，步艳玲.人流术后宫腔粘连8例分析［J］.中国误诊学杂志，2006.16（6）:3191
2谢晖亮.宫腔镜宫腔粘连分离术45例分析［J］. 实用妇产科杂志，2006，22（6）：353
3方爱华．人工流产与宫腔粘连［J］.实用妇产科杂,2007,23（7）391-393
作者单位：330003南昌市中西医结合医院放射科1
330006江西省妇幼保健院放射科2
330006江西省妇幼保健院妇科3
【关键词】子宫输卵管造影宫腔镜诊治宫腔粘连
Utero-salpingography and Uteroscope in the Diagnosis of Intrauterine Adhesions……A Clinical Comparison Study
【Abstract】This article discusses the differences between USG and USP in the diagnosis of intrauterine ad-hesions(IUA)．confirming the reliability of using USG on examination，X-ray findings andthe differential diagnosis with other intrauterine diseases．Methods：Patients with intrauterine adhesion detected by USG were informed to have an Uteroscopic examination for further diagnosis and treatment 3-7 days after the next menstruation．Results：1．USG findings manifested：Complete Intrauterine Adhesion(COIUA)35 cases；Mixed Intrauterine Adhesion(MIUA)30 cases．2．USP findings manifested：COIUA 35 cases；MIUA 30 cases．There were no differences between both of the examinations．USG diagnoses：Peripheral Intrauterine Adhesion(PIUA)146 cases；Central Intrauterine Adhesion(CIUA)29 cases．USP diagnoses：PIUA 131 cases；CIUA 25 cases．There was no concordance in 19 cases，between the two sets of results，with a misdiagnosis rate of 7．9%．In conclusion．USG is an up-to-date method that is painless，safe，economical to patients in the diagnosis of IUAs．
【Key words】HSGintrauterine adhesion
宫腔粘连(intrauterine adhesion．IUA)也称阿谢曼综合征(Asherman syndrome)，由Asherman1948年首报。常见于人工流产术与刮宫术后的一种远期并发症，也是宫腔镜电切术后的远期主要严重并发症。本文收集我科和省妇幼保健院放射科近三年来子宫输卵管造影(HUG)诊断为IUA240例嘱咐病人在1~6个月内行宫腔镜检查并诊治，对其结果进行对比研究，现报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料:本组240例IUA患者均因闭经和不孕来院就诊，是在HSG检查2万例不孕症患者中发现，约占不孕症患者中的1．2％，诊断为宫腔结核和其它原因未行宫腔镜检查未例入其中。原发不孕15例(6．2％)，继发不孕186例(93．8％)。年龄19-45岁，以24-35岁居多。追问病史发现，10例(4．1％)顺产者，其余均有吸(刮)宫史。其中人流168例(70％)，自然流产12例(5％)，引产5例(2．1％)，诊刮32例(13．3％)，取环术后7例(2．9％)，其它宫腔手术后6例(2．5％)。
1．2检查方法:HSG检查按常规准备，严格掌握适应症和禁忌症。本组病例全部造影剂均为40％碘化油；本组病例所有检查使用的注液导管为金属输卵管通液器，而非双腔管输卵管通液器。HSG检查诊断为IUA患者嘱咐其下月(或数月)月经干净3-7天来院行宫腔镜诊治。对已行HSG检查并已诊断IUA的240例的诊治结果行对比性分析研究。
2结果
2．1HSG检查与宫腔镜诊治对比见表1。
2．2双侧输卵管情况：HSG检查结果双侧输卵管完全通畅78例，一侧输卵管通畅而另一侧输卵管阻塞60例，双侧输卵管通而不畅30例，完全阻塞72例。宫腔镜检查未进行总结。
3讨论
3．1病因:引起IUA的主要原因是创伤与感染，任何造成子宫内膜基底层受损而使肌层组织裸露有创伤与子宫内膜的炎症感染，均可导致IUA。IUA在50-60年代比较少见，随着人工流产等因素的增多，其发病率日益增加。近年来国内外还有报道，通过激光切除镜或子宫电切镜行子宫内膜切除术的病人术后也可发生IUA。其中最常见的是人工流产，一般来讲，吸刮术是一种比较安全手术，如果术者操作技术熟练，严格遵守操作规程［1］［2］，并发症很少发生。本组有168例(70％)检查前有人工流产史。分析原因不规范的宫腔操作是本病的主要原因，由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫腔，吸宫负压过大，时间过长，将子宫内膜基底层刮掉，产生术后IUA［3］。本组非妊娠引起的IUA约为18．8％，如急性子宫内膜炎，子宫肌瘤剔除术，诊断性刮宫，取环术等。因此，尽量减少不必要的宫内手术，加强术者的责任心，提高手术操作技能，防止宫内污染，是预防IUA的重要环节。
3．2临床表现:IUA引起生育期女性宫腔壁组织疤痕性粘连和膜状粘连，宫腔闭锁，从而降低了子宫的容积，出现闭经伴周期性腹痛，月经过少，及继发性不孕等。即使怀孕也容易发生反复流产及早产。
3．3X线表现:X线诊断IUA是根据碘化油充盈宫腔后所显示的充盈缺损，所见缺损程度不同分为完全性IUA和部分性IUA。后者又根据部位不同分为中央型粘连周围型粘连和混合型粘连三种类型。完全性粘连宫腔体积显著缩小，约黄豆大，甚至有7例宫腔完全闭锁。中央型粘连宫腔内有一个或多个轮廓清晰，边缘锐利，形态异常，不规则的充盈缺损阴影。周围型粘连宫腔边缘呈锯齿状和鼠咬状等形态多样不规则充盈缺损阴影。混合型粘连是宫腔中间及边缘充盈缺损影同时存在。
3．4宫腔镜表现:按常规操作宫腔镜置入宫腔，用5％葡萄糖溶液作膨宫液，待膨宫满意、膨宫液转清后作全面检查：按顺序检查宫腔，了解宫腔形态，内膜情况及有无息肉、粘膜下肌瘤，分别于两侧输卵管口插管，注入含美蓝的生理盐水，观察有无美蓝液返流，了解输卵管通畅情况。宫腔镜直视下检查，可见确定粘连的部位、范围、性质和程度。依据程度范围分为轻度：粘连范围1／4宫腔；中度：粘连范围≥1／4宫腔，但<1／2；重度：粘连范围>l／2宫腔。根据粘连的性质可分为内膜性粘连，肌性粘连，结缔组织性(纤维性)粘连［2］。
3．5HSG检查和宫腔镜诊治优点和缺点:HSG可显示IUA的宫腔形态呈单发或多发的充盈缺损，它能判断宫腔封闭的程度，但不能提示粘连的坚韧度和粘连类型。HSG检查可能会出现血管和淋巴管逆入，本组240例中有25例(10．4％)有逆入现象，部分患者出现咳嗽，停止加药并卧床休息一般不须特别处理。HSG对输卵管通畅了解优于其它任何检查。因患者主要是不孕症而就诊，HSG操作简单，费用低，患者痛苦相对小。
宫腔镜是诊断IUA最准确的方法。宫腔镜直视下检查，不仅可排除HSG结果，还可确定粘连的部位，范围、性质和程度。并能及时治疗。但检查操作更复杂，费用高，病人痛苦。但对输卵管通畅了解不如HSG。宫腔镜不能完全代替HSG检查，两者相辅相成更趋准确和完善［2］。
IUA检查方法多种，患者因不孕症和闭经伴周期性腹痛，月经过少来院就诊。往往在做B超和HSG被发现，它安全、简单、经济实惠，检查时病人痛苦小，容易让患者接受。B超只能观察宫体外形和宫腔的切面像，没有X线表现直观。宫腔镜是一种准确可靠检查方法，并能同时进行治疗。宫腔镜作为不孕症常规诊断检查相对HSG和B超检查操作更复杂，费用高，病人痛苦。HSG检查只要在检查过程中严格操作规程，在选材上使用金属导管输卵管通液器，导管顶端尽可能不入宫腔，可增加诊断率。对可疑IUA患者多角度透视观察是可以确诊，且能清楚的表现出IUA的部位、范围、及双侧输卵管的通畅与否，能为宫腔镜治疗提供手术参考。
4HSG诊断误差原因分析
影响IUA在HSG诊断中误诊因素较多。外因主要是操作过程中误将空气注入宫腔和误入宫腔中粘液，加强术者的责任心，提高手术操作技能。对已误入宫腔内空气等在透视下变换患者体位一般能正确判断。双腔管因气囊和其头部有密度减低影，很难判断，容易漏诊和误诊，本组检查病人中行双腔管检查患者未例入其中。一侧子宫角粘连误诊单角子宫，B超检查可提供参考。内因主要为其它宫腔病变影响。①子宫腔结核：子宫结核晚期由于疤痕收缩呈不规则分叶状变形，实际上也是宫腔感染后粘连的一种，只是无治疗价值。其特点常伴有输卵管结核的典型表现，盆腔内常有钙化灶。②子宫内膜异位症：宫内膜植入肌层后可出现树枝状或火炬状阴影，宫底及宫体两侧缘呈毛刷状。宫腔壁间可见斑点状充盈缺损，双宫角呈萝卜根状，子宫腔可见不规则增大，宫体边缘可见小囊状阴影。③子宫粘膜下肌瘤：子宫内腔扩大变形，宫腔内可见小息内状或豆状充盈缺损，宫腔两侧缘光滑。④子宫内膜息肉：在子宫壁上有指压状的充盈缺损。
参考文献
1原继红，步艳玲.人流术后宫腔粘连8例分析［J］.中国误诊学杂志，2006.16（6）:3191
2谢晖亮.宫腔镜宫腔粘连分离术45例分析［J］. 实用妇产科杂志，2006，22（6）：353
3方爱华．人工流产与宫腔粘连［J］.实用妇产科杂,2007,23（7）391-393
作者单位：330003南昌市中西医结合医院放射科1
330006江西省妇幼保健院放射科2
330006江西省妇幼保健院妇科3