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摘要：本文以改革和完善重特大疾病保障制度为主题，通过分析郴州市现行城镇职工大额医疗费用统筹和居民大病保险的优势、不足以及面临的问题，结合实际提出了重特大疾病保障制度改革的若干思路与建议，以更好促进郴州市重特大疾病保障制度健康、有效和可持续发展。
关键词：重特大疾病保障制度;改革;建议
党的十八大和十八届三中全会都明确提出，要健全全民医保体系，加快健全重特大疾病医疗保障和救助机制。重特大疾病医疗保险制度，既是全民医保体系的组成部分，也是衡量一个国家医疗保障制度是否完善、保障水平是否适当的重要标志。
1 现行重特大疾病保障制度的比较分析
国内对重特大疾病概念的界定主要集中在两方面：一是按照医学的界定，认为凡是危及到个人生命和严重影响患者生命质量的疾病;二是医疗及医疗保险机构根据实际医疗费用的支出金额来确定重特大疾病。
1.1城镇职工大额医疗费用统筹制度
以郴州市为例，凡参加职工基本医疗保险的人员（含退休人员），应当同时参加大额医疗费用统筹。大额医疗费用统筹标准为每人每年100元。药品目录、诊疗目录及材料目录均参考湖南省相关规定，最高支付限额为20万元，起付线为6万元，大额医疗费用统筹资金支付比例可达60%---80%。
职工大额医疗费用统筹制度的优势在于：参保个人缴纳一定费用后才能享受，筹资渠道稳定;多数人参与统筹，少数患大病的参保人享受，彰显了医疗保险的“大数法则”;大额医疗统筹通常由医疗保险经办机构经办和管理，保障的针对性、便利性和灵活性更强。但同时也暴露出了缺陷：一般为自愿参加且需缴纳一定费用，因此还无法全面覆盖;基金由医疗保险经办机构管理，无法像商保公司那样进行有效的保值增值;政策制度由各地自行规定，缺乏严格的监管。
1.2 城乡居民大病保险制度
郴州市城乡居民大病保险制度采取了政府主导、商业保险机构承办的方式，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，实行二次报销。起付线根据每年的人均年收入而定，最高限额为30万元，三个目录均参考城镇职工医保，患者在医疗机构即可实现“一站式”结算服务。
居民大病保险的优点：资金来源于居民医保基金，个人不需要缴费，凡是参保的居民均可覆盖;商业保险公司通过竞投承办大病保险可对资金进行投资运营，有利于实现增值;同时辅以一系列考核监督办法，有利于提高管理能力和水平。它的不足有：个人不缴费且对大病保险的期望值不断提升，个人责任缺失，依赖性强;规定承办大病保险的商业保险公司只能“保本微利”，而实际支付比例不能低于50%，长此以往可能导致保险公司出现亏损;承办大病保险的商业保险公司在推行大病保险时投入相当的人力、物力和财力，但投入和产出未必成正比，因此可能会降低积极性。
2 重特大疾病保险制度面临的问题
2.1 大病的界定问题
从医学专业角度讲，重特大疾病很难简单量化和界定。若单以病种来确定，显示有失公平。但若仅以医疗费用进行界定，又会让一些重病患者因为费用没达标而没能成为受益者，失去了这项政策的意义。现阶段疾病诊断还存在不确定性，病种的界定与分类尚不规范，用药上也有很多选择，治疗疾病过程中患者个体差异性大，增加了大病界定的难度。
2.2 对重特大疾病保障的期望问题
有些学者混淆了概念，致使很多群众对重特大疾病保障的认识模糊不清，误认为重特大疾病保障和医疗救助性质一样，属于政府救助范围，不仅不应缴纳费用，国家还必须增加投入。另一方面是商业保险奉行以盈利为主要目的，因此大病保险对商保是块鸡肋。
2.3 医疗费用的风险控制问题
重特大疾病的治疗往往需要使用高端的医疗设备和进口高效的治疗药物，患者会要求专业能力强、知名度高的专家进行手术和会诊，致使医疗费用高昂，同时不排出某些医院随意开大处方、延长住院时间等，导致医疗保险机构难以规避医疗费用的支出风险。
3 完善重特大疾病保障的思考
现行的职工大额医疗统筹和城乡居民大病保险制度各有利弊，需要取长补短形成一套科学合理的重特大疾病保障制度，既符合医保的可持续发展，又符合我国的基本国情。
3.1 合理设计重特大疾病保障制度
对重特大疾病保障系统进行统筹设计，尽快研究出台统一的制度和指导性意见，如采用综合的方法来界定重大疾病的保障范围;建立医疗机构内部激励约束机制等;在国家保障制度层面建立多方位的监管体系。
3.2 采取参保人筹资的方式
虽然城乡居民的大病保险从医保基金中划拨一部分经费作为大病专项基金，有助于提高医保基金使用率，但前提是医保基金有结余。故应选择对居民再筹资的方式以保障重特大疾病保险工作的可持续性。
3.3 规范与商业保险的合作
建立动态调整机制，把合作期限适当延长，以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性;制订科学有序的筹资政策，健全招标机制，规范招标程序;建立“政府为主，多方联动”的监管机制，共同加强监督管理。
3.4 加强经办机构及队伍建设
医保经办机构应想法设法引进专业人才，尤其是精算、谈判、监管等方面的人才，并以人才培养为契机提高重特大疾病保障的管理服务水平，同时可全面提升医疗保险的保障水平、服务水平和监管水平。
3.5 把握舆论导向，进行有针对性的宣传
对于重特大疾病保障这类人们关注性极强的民生热点问题，媒体应理智、客观、务实，不应追求轰动效应而将那些一知半解的言论进行大肆宣传，误导群众。
参考文献：
[1]胡锦涛 坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗 北京：人民出版社，2012
[2]雷震 陈燕萍 重特大疾病保障制度的改革与完善 《中国医疗保险 》2014.（69）6
关键词：重特大疾病保障制度;改革;建议
党的十八大和十八届三中全会都明确提出，要健全全民医保体系，加快健全重特大疾病医疗保障和救助机制。重特大疾病医疗保险制度，既是全民医保体系的组成部分，也是衡量一个国家医疗保障制度是否完善、保障水平是否适当的重要标志。
1 现行重特大疾病保障制度的比较分析
国内对重特大疾病概念的界定主要集中在两方面：一是按照医学的界定，认为凡是危及到个人生命和严重影响患者生命质量的疾病;二是医疗及医疗保险机构根据实际医疗费用的支出金额来确定重特大疾病。
1.1城镇职工大额医疗费用统筹制度
以郴州市为例，凡参加职工基本医疗保险的人员（含退休人员），应当同时参加大额医疗费用统筹。大额医疗费用统筹标准为每人每年100元。药品目录、诊疗目录及材料目录均参考湖南省相关规定，最高支付限额为20万元，起付线为6万元，大额医疗费用统筹资金支付比例可达60%---80%。
职工大额医疗费用统筹制度的优势在于：参保个人缴纳一定费用后才能享受，筹资渠道稳定;多数人参与统筹，少数患大病的参保人享受，彰显了医疗保险的“大数法则”;大额医疗统筹通常由医疗保险经办机构经办和管理，保障的针对性、便利性和灵活性更强。但同时也暴露出了缺陷：一般为自愿参加且需缴纳一定费用，因此还无法全面覆盖;基金由医疗保险经办机构管理，无法像商保公司那样进行有效的保值增值;政策制度由各地自行规定，缺乏严格的监管。
1.2 城乡居民大病保险制度
郴州市城乡居民大病保险制度采取了政府主导、商业保险机构承办的方式，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，实行二次报销。起付线根据每年的人均年收入而定，最高限额为30万元，三个目录均参考城镇职工医保，患者在医疗机构即可实现“一站式”结算服务。
居民大病保险的优点：资金来源于居民医保基金，个人不需要缴费，凡是参保的居民均可覆盖;商业保险公司通过竞投承办大病保险可对资金进行投资运营，有利于实现增值;同时辅以一系列考核监督办法，有利于提高管理能力和水平。它的不足有：个人不缴费且对大病保险的期望值不断提升，个人责任缺失，依赖性强;规定承办大病保险的商业保险公司只能“保本微利”，而实际支付比例不能低于50%，长此以往可能导致保险公司出现亏损;承办大病保险的商业保险公司在推行大病保险时投入相当的人力、物力和财力，但投入和产出未必成正比，因此可能会降低积极性。
2 重特大疾病保险制度面临的问题
2.1 大病的界定问题
从医学专业角度讲，重特大疾病很难简单量化和界定。若单以病种来确定，显示有失公平。但若仅以医疗费用进行界定，又会让一些重病患者因为费用没达标而没能成为受益者，失去了这项政策的意义。现阶段疾病诊断还存在不确定性，病种的界定与分类尚不规范，用药上也有很多选择，治疗疾病过程中患者个体差异性大，增加了大病界定的难度。
2.2 对重特大疾病保障的期望问题
有些学者混淆了概念，致使很多群众对重特大疾病保障的认识模糊不清，误认为重特大疾病保障和医疗救助性质一样，属于政府救助范围，不仅不应缴纳费用，国家还必须增加投入。另一方面是商业保险奉行以盈利为主要目的，因此大病保险对商保是块鸡肋。
2.3 医疗费用的风险控制问题
重特大疾病的治疗往往需要使用高端的医疗设备和进口高效的治疗药物，患者会要求专业能力强、知名度高的专家进行手术和会诊，致使医疗费用高昂，同时不排出某些医院随意开大处方、延长住院时间等，导致医疗保险机构难以规避医疗费用的支出风险。
3 完善重特大疾病保障的思考
现行的职工大额医疗统筹和城乡居民大病保险制度各有利弊，需要取长补短形成一套科学合理的重特大疾病保障制度，既符合医保的可持续发展，又符合我国的基本国情。
3.1 合理设计重特大疾病保障制度
对重特大疾病保障系统进行统筹设计，尽快研究出台统一的制度和指导性意见，如采用综合的方法来界定重大疾病的保障范围;建立医疗机构内部激励约束机制等;在国家保障制度层面建立多方位的监管体系。
3.2 采取参保人筹资的方式
虽然城乡居民的大病保险从医保基金中划拨一部分经费作为大病专项基金，有助于提高医保基金使用率，但前提是医保基金有结余。故应选择对居民再筹资的方式以保障重特大疾病保险工作的可持续性。
3.3 规范与商业保险的合作
建立动态调整机制，把合作期限适当延长，以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性;制订科学有序的筹资政策，健全招标机制，规范招标程序;建立“政府为主，多方联动”的监管机制，共同加强监督管理。
3.4 加强经办机构及队伍建设
医保经办机构应想法设法引进专业人才，尤其是精算、谈判、监管等方面的人才，并以人才培养为契机提高重特大疾病保障的管理服务水平，同时可全面提升医疗保险的保障水平、服务水平和监管水平。
3.5 把握舆论导向，进行有针对性的宣传
对于重特大疾病保障这类人们关注性极强的民生热点问题，媒体应理智、客观、务实，不应追求轰动效应而将那些一知半解的言论进行大肆宣传，误导群众。
参考文献：
[1]胡锦涛 坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进 为全面建成小康社会而奋斗 北京：人民出版社，2012
[2]雷震 陈燕萍 重特大疾病保障制度的改革与完善 《中国医疗保险 》2014.（69）6