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[摘要]目的：总结冠状动脉旁路移植术（CABG）治療冠心病（CHD）患者围手术期的临床护理经验。方法：回顾性分析我院自2017年1月至2019年12月收治的23例冠心病患者行CABG手术治疗，在常规护理基础上进行专项训练、术后早期活动与加强心理指导，总结术前、术后和康复期的护理方法。结果：本组患者体外循环手术9例，非体外循环手术14例;术后发生心功能衰竭3例;术后发生心律失常8例，其中心房纤颤5例，频发性室性早搏3例。呼吸机辅助3～15h，平均6.8h。1例冠心病患者合并升主动脉瘤，在常规体外循环下行BENTALL手术+CABG，术后出现肾功能衰竭，第15天死亡。其他术后患者均恢复良好，无心肌梗死、心绞痛及心源性猝死发生。结论：掌握CABG围手术期护理要点，包括书前进行专项训练、术后早期活动与加强心理指导等，加强围手术期管理是CABG成功的关键因素之
[关键词]冠心病;冠状动脉旁路移植术;围手术期;护理
[中图分类号]R47 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-196-02
冠心病是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，又称缺血性心肌病。CABG是用移植的血管（常为乳内动脉、大隐静脉及桡动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端搭建一条血管通路，用于修复或替换狭窄梗阻的冠状动脉，以改善心脏心肌血供的手术。CABG被公认为是治疗慢性闭塞病变、高度钙化病变、多支严重病变等复杂冠状动脉病变[1]最有效的方法之一，能改善心肌缺血、缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善心功能、改善运动耐力和生活质量及延长患者寿命。研究显示在常规护理基础上进行术前专项训练，术后对各系统功能严密监测、早期活动、加强心理指导等，可有效预防和减少并发症，降低病死率，提高手术治疗效果[2-3]。
我院2017年1月至2019年12月期间行冠状动脉搭桥术23例，现将护理体会总结如下。
1.临床资料
本组23例冠心病患者行CABG术，其中男15例，女8例;年龄42～73岁，平均（61.2+9.1）岁。其中不稳定型心绞痛12例，稳定型心绞痛6例;陈旧性心肌梗死5例，合并室壁瘤1例。冠状动脉造影：其中冠脉2支血管病变9例，3支以上血管病变14例。2例合并主动脉瓣瓣膜病变。有高血压病者15例。3例合并二尖瓣病变。心功能分级：I级6例，I级12例，II级5例。心脏超声检查：左室射血分数（EF）35%～70%。
移植血管的选择：乳内动脉是冠状动脉旁路移植术的首选材料;其次有大隐静脉;桡动脉是冠状动脉旁路移植术的优良材料;胃网膜动脉不常用。
2.护理体会
2.1心理护理
复杂冠状动脉病变病人的病情重，CABG风险高、手术难度大，患者及家属均承受较大心理压力[4]。
因此心理护理尤为重要，护士应在手术前到病房探视患者，积极的进行心理护理。术前向患者及家属宣教冠心病基本知识，解释冠状动脉旁路移植手术的目的、方式及术中配合要点，消除其恐惧心理，减少因担忧、恐惧导致应激性血压增高、心率增快等不良反应;其次，告知手术麻醉方式为气管插管全麻，无疼痛感，使病人知晓清醒时气管插管如何配合，减少对麻醉的顾虑;再次，鼓励病人与病房治愈的患者交流，用相似的患病诊疗经历弥补心理上的缺失。
2.2术前准备
术前完善各项常规检查，做好专项训练。关注心脏彩超和大动脉彩超，血常规，尤其是凝血酶原时间、血小板计数等，了解凝血功能有无障碍，术前一周停止使用抗凝药，防止术后出血倾向;做好冠状动脉造影检查，了解冠脉阻塞情况;指导病人进行专项训练：每天练习深呼吸、有效咳嗽咳痰方法、床上便盆大小便等;静脉输液避免穿刺大隐静脉，为保护移植血管尽量选择上肢血管输液。
2.3术后护理
2.3.1心率和心律的监测
术后，患者给予持续心电监护，维持心率在60-80次为最佳。心率加快，心肌耗氧量也相应增加，影响心肌供血，心肌缺血又可使心率加快。护士操作注意患者心率变化。
心律失常术后较为常见，如房颤、室性早搏最为多见，护士需严密观察、及时处理。
2.3.2循环功能监测
持续监测有创动脉压，血压控制在100-140/60-90mmHgo
低心排的观察：CABG术后常出现低心排，严重左心功能不全、术中心肌保护不佳、围术期心肌梗死以及血容量不足等原因均可导致低心排发生[5]。保暖对于维持术后早期稳定的血流动力学状态很重要，护士要严密观测患者体温及末梢循环情况，注意保暖。
2.3.3肾功能监测
CABG术后常发生肾功能不全，原因有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病引起的肾小球硬化，术中或者术后动脉灌注压不足等。术后观察患者尿色，监测尿比重、尿蛋白、血钾、肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指标，及时发现并处理早期肾功能不全。
2.3.4神志观察
CABG术后可能发生脑部并发症。有的患者可能同时合并脑血管硬化和颈动脉狭窄，术中和术后动脉灌注不足所致脑部缺血，升主动脉粥样硬化、钙化，术中操作导致斑块脱落等因素均可导致脑部并发症。术后应观察患者的苏醒有无延迟、有无意识障碍，出现早期征兆根据病情使用冬眠疗法，减低代谢，减少脑部损伤。
2.3.5呼吸管理
病人进入ICU后给予呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气变化，保持PH值在正常范围;及时调整呼吸机参数，减少呼吸做功;保持气道通畅湿化，按需吸痰，避免机械通气引起的呼吸道医源性感染。
2.3.6导管护理
CABG术后，患者常规放置心包纵膈引流管、胸腔引流管、桡动脉测压管、中心静脉管、导尿管等。导管护理尤为重要。应严密观察心包纵膈引流管、胸腔引流管的引流量、性状，严格无菌操作，每日更换贴膜;静脉置管输液完毕可用生理盐水封管;各导管尽可能早地拔除，减少感染机会。 2.4出院指导
建立出院隨访机制，每位患者建一份档案，并加人科室患者微信群。发放健康宣教单，强调服药注意事项，让患者了解出血征兆，出现牙龈出血、皮下、口腔粘膜出血等，及时通过微信、电话等取得联系，第一时间就医调整用药，同时告知影响抗凝疗效的因素，注意饮食调节等。
（1）心理指导
CABG术后患者即便出院，精神也较为紧张。护士应指导患者保持情绪稳定及良好心态，家属亦应给患者建立良好宽松的生活环境，心理上予以最大程度的支持。
（2）饮食指导
CABG术后患者患者在饮食方面要特别注意补充蛋白质，应该是优质蛋白质的补充;同时告知低脂、低糖饮食，多补充维生素，多吃蔬菜水果。
（3）运动指导
很多患者出院后因担忧出现并发症而足不出户，甚至缺乏最基本的锻炼。护士应根据患者病情，指导患者选择不同运动方式，如慢跑、步行、太极拳、骑自行车等有氧运动，建立健康的生活方式有利于保持移植血管的通畅，提高心肌供血和储备力，改善心功能。适当的运动锻炼还可减轻患者的心理负担，保持良好的心态。
3.结果
本组患者体外循环手术9例，非体外循环手术14例;术后发生心功能衰竭3例;术后发生心律失常8例，其中心房纤颤5例，频发性室性早搏3例。呼吸机辅助3～15h，平均6.8h。1例患者因升主动脉瘤合并冠状动脉病变在常规体外循环下行BENTALL手术+CABG，术后出现肾功能衰竭，第15天死亡。其他术后患者均恢复良好，无心绞痛发作。
4.讨论
近年来我国冠心病的发病率逐年上升，CABG被公认为是治疗复杂冠状动脉病变（慢性闭塞病变、高度钙化病变、多支严重病变）最有效的方法之一，能改善心肌缺血、缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善心功能、改善运动耐力和生活质量及延长患者寿命。但是冠心病患者各器官功能减退，往往合并有肾功能不全、肝功能受损以及心血管功能储备和代偿能力显著减低，使手术风险明显增大，死亡率增高，围术期护理难度增加。因此，积极的围术期护理，包括在常规护理基础上进行术前专项训练、术后各系统严密监护及高质量的护理，可预防和减少并发症，降低病人死亡率，提高手术效果。
冠心病患者术前常情绪紧张、焦虑不安，交感神经兴奋，导致患者血压升高、心率加快，可诱发和加重冠心病心肌缺血症状，增加手术相关并发症的风险。护理人员通过耐心、细致地术前心理指导，向患者解释手术目的、方式以及术中配合要点，消除其恐惧心理，使其更好地配合手术治疗。
冠心病患者通常有合并症，如糖尿病、肝功能受损、慢性肾功能不全、肺通气功能障碍、心脏瓣膜病等。因此，CABG患者术后维持循环功能的稳定，是恢复顺利的关键。我们的体会是护理人员应密切观测循环功能，血压、心率、血氧饱和度均应控制在合适水平，同时监测水电解质酸碱平衡，谨防出现房颤、频发性室性早搏等危险征象。术后指导早期康复锻炼，促进患者尽快康复。
本研究中23例患者，其中1例患者因升主动脉瘤合并冠状动脉病变在常规体外循环下行BENTALL手术+CABG，术后出现肾功能衰竭，第15天死亡。术后发生心功能衰竭3例;术后发生心律失常8例，其中心房纤颤5例，频发性室性早搏3例，经过精心护理后均康复出院。随访2个月，患者术后恢复顺利，生活质量明显提高。
综上所述，CABG被公认为是治疗复杂冠状动脉病变（慢性闭塞病变、高度钙化病变、多支严重病变）最有效的方法之一，能改善心肌缺血、缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善心功能、改善运动耐力和生活质量及延长患者寿命。
通过围术期的严密监护、积极治疗并发症、早期康复锻炼等，对于行CABG患者的康复具有良好的临床效果。
[参考文献]
[1] Gasparini GL， Milone F， Oreglia JA， Presbitero P. Successful double retrograde approach for recanalization of double total chronic occlusions[J]. G Ital Cardiol （Rome）. 2015，16（2）：108-111.
[2]赵凤军，张春燕，马建中.护理干预对高危冠状动脉旁路移植术患者康复的影响J].齐鲁护理杂志.2014，20（6）：26-28.
[3]彭素云.老年患者不停跳冠状动脉旁路移植术围术期的护理体会.临床合理用药[J].2014，7（1）：149-150.
[4]周立芹，高春枝，刘玉珍，王霞，张玉梅，刘霁红.心理行为干预结合生物反馈训练对冠状动脉搭桥术后患者情绪状态及生活质量的影响研究[J]护士进修杂志.2018（23）：2117-2120+2129.
[5]张玉丽，周素密，陈亚丹.心脏外科冠脉搭桥术患者实施连续护理的效果观察[J].中国卫生标准管理.2019（9）：136-138.
基金项目：安徽省自然科学基金项目，项目编号：1308085MH116
[关键词]冠心病;冠状动脉旁路移植术;围手术期;护理
[中图分类号]R47 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-196-02
冠心病是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，又称缺血性心肌病。CABG是用移植的血管（常为乳内动脉、大隐静脉及桡动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端搭建一条血管通路，用于修复或替换狭窄梗阻的冠状动脉，以改善心脏心肌血供的手术。CABG被公认为是治疗慢性闭塞病变、高度钙化病变、多支严重病变等复杂冠状动脉病变[1]最有效的方法之一，能改善心肌缺血、缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善心功能、改善运动耐力和生活质量及延长患者寿命。研究显示在常规护理基础上进行术前专项训练，术后对各系统功能严密监测、早期活动、加强心理指导等，可有效预防和减少并发症，降低病死率，提高手术治疗效果[2-3]。
我院2017年1月至2019年12月期间行冠状动脉搭桥术23例，现将护理体会总结如下。
1.临床资料
本组23例冠心病患者行CABG术，其中男15例，女8例;年龄42～73岁，平均（61.2+9.1）岁。其中不稳定型心绞痛12例，稳定型心绞痛6例;陈旧性心肌梗死5例，合并室壁瘤1例。冠状动脉造影：其中冠脉2支血管病变9例，3支以上血管病变14例。2例合并主动脉瓣瓣膜病变。有高血压病者15例。3例合并二尖瓣病变。心功能分级：I级6例，I级12例，II级5例。心脏超声检查：左室射血分数（EF）35%～70%。
移植血管的选择：乳内动脉是冠状动脉旁路移植术的首选材料;其次有大隐静脉;桡动脉是冠状动脉旁路移植术的优良材料;胃网膜动脉不常用。
2.护理体会
2.1心理护理
复杂冠状动脉病变病人的病情重，CABG风险高、手术难度大，患者及家属均承受较大心理压力[4]。
因此心理护理尤为重要，护士应在手术前到病房探视患者，积极的进行心理护理。术前向患者及家属宣教冠心病基本知识，解释冠状动脉旁路移植手术的目的、方式及术中配合要点，消除其恐惧心理，减少因担忧、恐惧导致应激性血压增高、心率增快等不良反应;其次，告知手术麻醉方式为气管插管全麻，无疼痛感，使病人知晓清醒时气管插管如何配合，减少对麻醉的顾虑;再次，鼓励病人与病房治愈的患者交流，用相似的患病诊疗经历弥补心理上的缺失。
2.2术前准备
术前完善各项常规检查，做好专项训练。关注心脏彩超和大动脉彩超，血常规，尤其是凝血酶原时间、血小板计数等，了解凝血功能有无障碍，术前一周停止使用抗凝药，防止术后出血倾向;做好冠状动脉造影检查，了解冠脉阻塞情况;指导病人进行专项训练：每天练习深呼吸、有效咳嗽咳痰方法、床上便盆大小便等;静脉输液避免穿刺大隐静脉，为保护移植血管尽量选择上肢血管输液。
2.3术后护理
2.3.1心率和心律的监测
术后，患者给予持续心电监护，维持心率在60-80次为最佳。心率加快，心肌耗氧量也相应增加，影响心肌供血，心肌缺血又可使心率加快。护士操作注意患者心率变化。
心律失常术后较为常见，如房颤、室性早搏最为多见，护士需严密观察、及时处理。
2.3.2循环功能监测
持续监测有创动脉压，血压控制在100-140/60-90mmHgo
低心排的观察：CABG术后常出现低心排，严重左心功能不全、术中心肌保护不佳、围术期心肌梗死以及血容量不足等原因均可导致低心排发生[5]。保暖对于维持术后早期稳定的血流动力学状态很重要，护士要严密观测患者体温及末梢循环情况，注意保暖。
2.3.3肾功能监测
CABG术后常发生肾功能不全，原因有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病引起的肾小球硬化，术中或者术后动脉灌注压不足等。术后观察患者尿色，监测尿比重、尿蛋白、血钾、肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指标，及时发现并处理早期肾功能不全。
2.3.4神志观察
CABG术后可能发生脑部并发症。有的患者可能同时合并脑血管硬化和颈动脉狭窄，术中和术后动脉灌注不足所致脑部缺血，升主动脉粥样硬化、钙化，术中操作导致斑块脱落等因素均可导致脑部并发症。术后应观察患者的苏醒有无延迟、有无意识障碍，出现早期征兆根据病情使用冬眠疗法，减低代谢，减少脑部损伤。
2.3.5呼吸管理
病人进入ICU后给予呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气变化，保持PH值在正常范围;及时调整呼吸机参数，减少呼吸做功;保持气道通畅湿化，按需吸痰，避免机械通气引起的呼吸道医源性感染。
2.3.6导管护理
CABG术后，患者常规放置心包纵膈引流管、胸腔引流管、桡动脉测压管、中心静脉管、导尿管等。导管护理尤为重要。应严密观察心包纵膈引流管、胸腔引流管的引流量、性状，严格无菌操作，每日更换贴膜;静脉置管输液完毕可用生理盐水封管;各导管尽可能早地拔除，减少感染机会。 2.4出院指导
建立出院隨访机制，每位患者建一份档案，并加人科室患者微信群。发放健康宣教单，强调服药注意事项，让患者了解出血征兆，出现牙龈出血、皮下、口腔粘膜出血等，及时通过微信、电话等取得联系，第一时间就医调整用药，同时告知影响抗凝疗效的因素，注意饮食调节等。
（1）心理指导
CABG术后患者即便出院，精神也较为紧张。护士应指导患者保持情绪稳定及良好心态，家属亦应给患者建立良好宽松的生活环境，心理上予以最大程度的支持。
（2）饮食指导
CABG术后患者患者在饮食方面要特别注意补充蛋白质，应该是优质蛋白质的补充;同时告知低脂、低糖饮食，多补充维生素，多吃蔬菜水果。
（3）运动指导
很多患者出院后因担忧出现并发症而足不出户，甚至缺乏最基本的锻炼。护士应根据患者病情，指导患者选择不同运动方式，如慢跑、步行、太极拳、骑自行车等有氧运动，建立健康的生活方式有利于保持移植血管的通畅，提高心肌供血和储备力，改善心功能。适当的运动锻炼还可减轻患者的心理负担，保持良好的心态。
3.结果
本组患者体外循环手术9例，非体外循环手术14例;术后发生心功能衰竭3例;术后发生心律失常8例，其中心房纤颤5例，频发性室性早搏3例。呼吸机辅助3～15h，平均6.8h。1例患者因升主动脉瘤合并冠状动脉病变在常规体外循环下行BENTALL手术+CABG，术后出现肾功能衰竭，第15天死亡。其他术后患者均恢复良好，无心绞痛发作。
4.讨论
近年来我国冠心病的发病率逐年上升，CABG被公认为是治疗复杂冠状动脉病变（慢性闭塞病变、高度钙化病变、多支严重病变）最有效的方法之一，能改善心肌缺血、缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善心功能、改善运动耐力和生活质量及延长患者寿命。但是冠心病患者各器官功能减退，往往合并有肾功能不全、肝功能受损以及心血管功能储备和代偿能力显著减低，使手术风险明显增大，死亡率增高，围术期护理难度增加。因此，积极的围术期护理，包括在常规护理基础上进行术前专项训练、术后各系统严密监护及高质量的护理，可预防和减少并发症，降低病人死亡率，提高手术效果。
冠心病患者术前常情绪紧张、焦虑不安，交感神经兴奋，导致患者血压升高、心率加快，可诱发和加重冠心病心肌缺血症状，增加手术相关并发症的风险。护理人员通过耐心、细致地术前心理指导，向患者解释手术目的、方式以及术中配合要点，消除其恐惧心理，使其更好地配合手术治疗。
冠心病患者通常有合并症，如糖尿病、肝功能受损、慢性肾功能不全、肺通气功能障碍、心脏瓣膜病等。因此，CABG患者术后维持循环功能的稳定，是恢复顺利的关键。我们的体会是护理人员应密切观测循环功能，血压、心率、血氧饱和度均应控制在合适水平，同时监测水电解质酸碱平衡，谨防出现房颤、频发性室性早搏等危险征象。术后指导早期康复锻炼，促进患者尽快康复。
本研究中23例患者，其中1例患者因升主动脉瘤合并冠状动脉病变在常规体外循环下行BENTALL手术+CABG，术后出现肾功能衰竭，第15天死亡。术后发生心功能衰竭3例;术后发生心律失常8例，其中心房纤颤5例，频发性室性早搏3例，经过精心护理后均康复出院。随访2个月，患者术后恢复顺利，生活质量明显提高。
综上所述，CABG被公认为是治疗复杂冠状动脉病变（慢性闭塞病变、高度钙化病变、多支严重病变）最有效的方法之一，能改善心肌缺血、缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善心功能、改善运动耐力和生活质量及延长患者寿命。
通过围术期的严密监护、积极治疗并发症、早期康复锻炼等，对于行CABG患者的康复具有良好的临床效果。
[参考文献]
[1] Gasparini GL， Milone F， Oreglia JA， Presbitero P. Successful double retrograde approach for recanalization of double total chronic occlusions[J]. G Ital Cardiol （Rome）. 2015，16（2）：108-111.
[2]赵凤军，张春燕，马建中.护理干预对高危冠状动脉旁路移植术患者康复的影响J].齐鲁护理杂志.2014，20（6）：26-28.
[3]彭素云.老年患者不停跳冠状动脉旁路移植术围术期的护理体会.临床合理用药[J].2014，7（1）：149-150.
[4]周立芹，高春枝，刘玉珍，王霞，张玉梅，刘霁红.心理行为干预结合生物反馈训练对冠状动脉搭桥术后患者情绪状态及生活质量的影响研究[J]护士进修杂志.2018（23）：2117-2120+2129.
[5]张玉丽，周素密，陈亚丹.心脏外科冠脉搭桥术患者实施连续护理的效果观察[J].中国卫生标准管理.2019（9）：136-138.
基金项目：安徽省自然科学基金项目，项目编号：1308085MH116