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摘 要：由于我国医疗机构的服务水平的差距和医疗资源分布的不均，使得患者择医行为并不合理。本文考虑我国引入美国药品福利管理（PBM）模式的新型医疗服务供应链，研究不同类型患者的择医行为。通过研究表明，（1）通过拉开上下级医院的起付线差距，从而引导患者向基层医院下沉，以有效分配利用国家医疗资源。（2）国家的医保支出的预算应控制于一定范围内，使预算能够更合理地利用，患者的流向更加合理有效。
关键词：PBM 医疗服务供应链 起付线 择医行为
一、引言
我国的医院分为三级十等，且每级的医疗服务水平的差距十分大。正是由于服务水平的差距和医疗资源分布的不均，使得择医行为并不合理，在很大程度上患者流分布于三甲医院。在此影响下，上级医院医疗服务资源紧张与社区卫生服务中心医疗服务资源闲置的矛盾越来越明显。因此，有大量国内外学者对患者的择医行为进行研究。国内外学者围绕患者择医行为的研究，主要集中在两个方面：一是患者对医院医疗服务水平的偏好；二是患者对等待成本的敏感度。
围绕医院医疗服务质量偏好问题，Zhou et al.（2017）假定市場中有两个差异化服务质量的医院，指出医院服务水平之间的差异化越大，政府的目标越不能实现，且医疗预算越大，能够获得医疗服务的患者越多。Wright（2006）认为私立医院提供更高质量的医疗服务，并且在定价上具有垄断性，私立医院通过提高医疗质量与服务价格，以应对国家补贴公立医院的政策。甘筱青等（2014）假设上下级医院的治疗效果不同，构建三阶段动态博弈模型，其结论是上下级医院治疗质量的差距也会导致全社会总医疗费用的上涨。
针对患者等待成本敏感度，Qian and Zhuang（2016）假设公立医院提供免费但延迟服务，私立医院提供收费无延迟服务，具有不同延迟敏感性患者在公立与私立医院之间进行选择，以最大化预期的净盈余。Chen et al.（2015）假设两级医院不受价格管制，通过混合垄断博弈，分析上下级医院双寡头竞争模型的纳什均衡，并且发现若客户降低了服务延迟敏感度，补贴政策可以有效减少等待时间，并且同时增加两级医院的患者效用盈余。
二、问题描述
为了实现患者合理分流，维持科学的就医秩序，使各级医院的医疗服务资源得到最大化利用的目标，本文基于PBM模式背景，研究主体为一家PBM机构和连续的总量为的患者群体。在医保费用预算约束的前提下，PBM机构规定上下级医院的起付线，从而达到影响患者流向与流量的效果。
与此同时，假设患者自身状况具有异质性，假设患者的自身状况满足，表明患者去上级医院和下级医院无差异。因此，当患者自身状况优于时，患者既可能选择上级医院也有可能选择下级医院，而此时将取决于患者的质量偏好。若患者自身状况低于，患者只能选择去下级医院。
具体参数和相应意义如表1所示：
由此可知，在下级医院起付线不变的情况下，上级起付线与选择上级医院人数呈负相关关系。在上级医院自付比例不变的情况下，下级起付线与选择下级医院人数呈负相关。此现象说明，当医院的起付线下降时，患者的自付区间缩小，就医成本得到降低，患者选择去相应医院的人数自然会增加。
2.医疗服务水平数值分析。
假设满足去上级医院的条件，患者总人数，医保基金会的支出预算为。上级医院的医疗服务水平、自付比例、患者医疗服务支出的均值与方差分别为：，下级医院医疗服务水平、自付比例、患者医疗服务支出的均值与方差分别为：。在条件下，图2分别显示上级下级医院的服务水平与其相应的患者数量之间的关系。
由图2可知，图像（1）表示当下级医院的医疗服务水平为情况下，上级医院的患者数量随着上级医院服务水平的提高而递增。图像（2）表示当上级医院的医疗服务水平情况下，下级医院的患者数量随着下级医院服务水平的提高而持续递增，且增长速率越来越快。由此可说明，当国家对医院投入医疗资源时，通过提高上级医院的医疗服务水平，使患者向上级医院转移。当对基层医院进行医疗资源投入时，提高基层医院的医疗服务能力，从而使基层医院具备相应的医疗服务能力，使得医生水平均质化，有助于分级诊疗的实施，使日常疾病的患者向基层医院转移。
3.医保基金会支出预算数值分析。
假设满足去上级医院的条件，其余参量取值与分析4. 2保持一致。观察医保基金会支出预算范围内与医院起付线和医院患者数量之间的关系。
由图3可知，医保基金会支出预算与上级医院的患者数量呈正相关关系，医保基金会支出预算与下级医院的患者数量呈负相关关系。由此说明，若国家的医保支出的预算应控制于一定范围内，一方面，节省国家的医疗费用支出，预算能够更合理地利用。另一方面，控制选择上级医院就医的患者数量，使得患者的流向更加合理有效。
五、结语
一方面，国家可以基于PBM机构的功能对上下级医院的起付线等因素进行调控，解决患者分流问题。另一方，通过医疗资源的投入，提高下级医院的医疗服务水平，从而使更多的患者能够就医。具体的方法：
1.通过PBM机构合理调整上下级医院的起付线，将增加选择基层医院人数，均衡上下级医疗资源，有助于引导更多的患者选择合理就医。
2.通过缩小上下级医院的医疗服务水平，既能够降低患者去基层医院的成本，从而吸引更多的患者选择基层医院就医，以有效分配利用国家医疗资源。又能够覆盖更多的患者人群，使得医疗资源得到最大化利用。
3.国家的医保支出的预算应控制于一定范围内，一方面，节省国家的医疗费用支出，预算能够更合理地利用。另一方面，通过起付线的调控，控制选择上级医院就医的患者数量，使得患者的流向更加合理有效，患者的效用最大化。
本文研究不仅能规范患者的择医行为和医疗服务秩序，而且可以降低患者的就医成本，扩大医院的服务范围与覆盖面积，控制医保基金会的医疗保险预算，从而使国家的支出得到合理控制，患者的利益得到最大化。 参考文献：
[1]Zhou W， Wan Q， Zhang R Q. Choosing among hospitals in the subsidized health insurance system of China： A sequential game approach[J]. European Journal of Operational Research， 2017， 257（2）： 568-585.
[2]Wright D J. Insurance and monopoly power in a mixed private/public hospital system[J]. Economic Record， 2006， 82（259）： 460-468.
[3]甘筱青， 尤铭祥， 胡凯. 医保报销比例差距， 患者行为选择与医疗费用的关系研究——基于三阶段动态博弈模型的分析[J]. 系统工程理论与实践， 2014， 34（11）： 2974-2983.
[4]Qian Q， Zhuang W. Tax/Subsidy and Capacity Decisions in A Two-tier Health System with Welfare Redistributive Objective[J]. European Journal of Operational Research， 2016.
[5]Chen W， Zhang Z G， Hua Z. Analysis of two-tier public service systems under a government subsidy policy[J]. Computers & Industrial Engineering， 2015， 90： 146-157.
[6]Ferrara I， Kong Y. Can health insurance coverage explain the generic competition paradox？[J]. Economics Letters， 2008， 101（1）： 48-52.
[7]董普，劉之南.医疗费用支出的参数估计以及起付线，报销比例，封顶线对统筹基金支出的影响[J].中国经贸，2012 （2）：106-108.
[8]Lian Q，Schlesinger H.Insurance contract design when the insurer has private information on loss size[J].Journal of Risk and Insurance，2012，79（4）：1039-1.
关键词：PBM 医疗服务供应链 起付线 择医行为
一、引言
我国的医院分为三级十等，且每级的医疗服务水平的差距十分大。正是由于服务水平的差距和医疗资源分布的不均，使得择医行为并不合理，在很大程度上患者流分布于三甲医院。在此影响下，上级医院医疗服务资源紧张与社区卫生服务中心医疗服务资源闲置的矛盾越来越明显。因此，有大量国内外学者对患者的择医行为进行研究。国内外学者围绕患者择医行为的研究，主要集中在两个方面：一是患者对医院医疗服务水平的偏好；二是患者对等待成本的敏感度。
围绕医院医疗服务质量偏好问题，Zhou et al.（2017）假定市場中有两个差异化服务质量的医院，指出医院服务水平之间的差异化越大，政府的目标越不能实现，且医疗预算越大，能够获得医疗服务的患者越多。Wright（2006）认为私立医院提供更高质量的医疗服务，并且在定价上具有垄断性，私立医院通过提高医疗质量与服务价格，以应对国家补贴公立医院的政策。甘筱青等（2014）假设上下级医院的治疗效果不同，构建三阶段动态博弈模型，其结论是上下级医院治疗质量的差距也会导致全社会总医疗费用的上涨。
针对患者等待成本敏感度，Qian and Zhuang（2016）假设公立医院提供免费但延迟服务，私立医院提供收费无延迟服务，具有不同延迟敏感性患者在公立与私立医院之间进行选择，以最大化预期的净盈余。Chen et al.（2015）假设两级医院不受价格管制，通过混合垄断博弈，分析上下级医院双寡头竞争模型的纳什均衡，并且发现若客户降低了服务延迟敏感度，补贴政策可以有效减少等待时间，并且同时增加两级医院的患者效用盈余。
二、问题描述
为了实现患者合理分流，维持科学的就医秩序，使各级医院的医疗服务资源得到最大化利用的目标，本文基于PBM模式背景，研究主体为一家PBM机构和连续的总量为的患者群体。在医保费用预算约束的前提下，PBM机构规定上下级医院的起付线，从而达到影响患者流向与流量的效果。
与此同时，假设患者自身状况具有异质性，假设患者的自身状况满足，表明患者去上级医院和下级医院无差异。因此，当患者自身状况优于时，患者既可能选择上级医院也有可能选择下级医院，而此时将取决于患者的质量偏好。若患者自身状况低于，患者只能选择去下级医院。
具体参数和相应意义如表1所示：
由此可知，在下级医院起付线不变的情况下，上级起付线与选择上级医院人数呈负相关关系。在上级医院自付比例不变的情况下，下级起付线与选择下级医院人数呈负相关。此现象说明，当医院的起付线下降时，患者的自付区间缩小，就医成本得到降低，患者选择去相应医院的人数自然会增加。
2.医疗服务水平数值分析。
假设满足去上级医院的条件，患者总人数，医保基金会的支出预算为。上级医院的医疗服务水平、自付比例、患者医疗服务支出的均值与方差分别为：，下级医院医疗服务水平、自付比例、患者医疗服务支出的均值与方差分别为：。在条件下，图2分别显示上级下级医院的服务水平与其相应的患者数量之间的关系。
由图2可知，图像（1）表示当下级医院的医疗服务水平为情况下，上级医院的患者数量随着上级医院服务水平的提高而递增。图像（2）表示当上级医院的医疗服务水平情况下，下级医院的患者数量随着下级医院服务水平的提高而持续递增，且增长速率越来越快。由此可说明，当国家对医院投入医疗资源时，通过提高上级医院的医疗服务水平，使患者向上级医院转移。当对基层医院进行医疗资源投入时，提高基层医院的医疗服务能力，从而使基层医院具备相应的医疗服务能力，使得医生水平均质化，有助于分级诊疗的实施，使日常疾病的患者向基层医院转移。
3.医保基金会支出预算数值分析。
假设满足去上级医院的条件，其余参量取值与分析4. 2保持一致。观察医保基金会支出预算范围内与医院起付线和医院患者数量之间的关系。
由图3可知，医保基金会支出预算与上级医院的患者数量呈正相关关系，医保基金会支出预算与下级医院的患者数量呈负相关关系。由此说明，若国家的医保支出的预算应控制于一定范围内，一方面，节省国家的医疗费用支出，预算能够更合理地利用。另一方面，控制选择上级医院就医的患者数量，使得患者的流向更加合理有效。
五、结语
一方面，国家可以基于PBM机构的功能对上下级医院的起付线等因素进行调控，解决患者分流问题。另一方，通过医疗资源的投入，提高下级医院的医疗服务水平，从而使更多的患者能够就医。具体的方法：
1.通过PBM机构合理调整上下级医院的起付线，将增加选择基层医院人数，均衡上下级医疗资源，有助于引导更多的患者选择合理就医。
2.通过缩小上下级医院的医疗服务水平，既能够降低患者去基层医院的成本，从而吸引更多的患者选择基层医院就医，以有效分配利用国家医疗资源。又能够覆盖更多的患者人群，使得医疗资源得到最大化利用。
3.国家的医保支出的预算应控制于一定范围内，一方面，节省国家的医疗费用支出，预算能够更合理地利用。另一方面，通过起付线的调控，控制选择上级医院就医的患者数量，使得患者的流向更加合理有效，患者的效用最大化。
本文研究不仅能规范患者的择医行为和医疗服务秩序，而且可以降低患者的就医成本，扩大医院的服务范围与覆盖面积，控制医保基金会的医疗保险预算，从而使国家的支出得到合理控制，患者的利益得到最大化。 参考文献：
[1]Zhou W， Wan Q， Zhang R Q. Choosing among hospitals in the subsidized health insurance system of China： A sequential game approach[J]. European Journal of Operational Research， 2017， 257（2）： 568-585.
[2]Wright D J. Insurance and monopoly power in a mixed private/public hospital system[J]. Economic Record， 2006， 82（259）： 460-468.
[3]甘筱青， 尤铭祥， 胡凯. 医保报销比例差距， 患者行为选择与医疗费用的关系研究——基于三阶段动态博弈模型的分析[J]. 系统工程理论与实践， 2014， 34（11）： 2974-2983.
[4]Qian Q， Zhuang W. Tax/Subsidy and Capacity Decisions in A Two-tier Health System with Welfare Redistributive Objective[J]. European Journal of Operational Research， 2016.
[5]Chen W， Zhang Z G， Hua Z. Analysis of two-tier public service systems under a government subsidy policy[J]. Computers & Industrial Engineering， 2015， 90： 146-157.
[6]Ferrara I， Kong Y. Can health insurance coverage explain the generic competition paradox？[J]. Economics Letters， 2008， 101（1）： 48-52.
[7]董普，劉之南.医疗费用支出的参数估计以及起付线，报销比例，封顶线对统筹基金支出的影响[J].中国经贸，2012 （2）：106-108.
[8]Lian Q，Schlesinger H.Insurance contract design when the insurer has private information on loss size[J].Journal of Risk and Insurance，2012，79（4）：1039-1.